劉慧林 劉俊杰 鄭一晨 金麗娜 李璟 程建宏

生理性玻璃體混濁是一種常見(jiàn)又易忽視的眼科疾病，臨床表現(xiàn)主要為視覺(jué)干擾，眼前漂浮物可隨眼睛轉(zhuǎn)動(dòng)而飄動(dòng)。近年來(lái)，人們逐漸認(rèn)識(shí)到，生理性玻璃體混濁的存在不僅普遍，而且對(duì)視覺(jué)質(zhì)量及生活質(zhì)量的影響也大于從前[1]。生理性玻璃體混濁除了會(huì)造成患者的視覺(jué)干擾[2]，部分患者也會(huì)因眼前漂浮物而變的焦慮不安，影響其日常生活，甚至因此造成沉重的精神負(fù)擔(dān)[3]。因此針對(duì)生理性玻璃體混濁的治療也顯得越來(lái)越重要。隨著激光技術(shù)的發(fā)展，摻釹釔鋁石榴石(neodymium-doped yttrium aluminum garned,Nd：YAG)激光治療生理性玻璃體混濁已經(jīng)受到越來(lái)越多醫(yī)生和患者的青睞，特別針對(duì)位于玻璃體中部至后部且對(duì)視覺(jué)有嚴(yán)重干擾的Weiss環(huán)有明確效果[4]。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)YAG激光玻璃體消融術(shù)是否會(huì)對(duì)視網(wǎng)膜功能造成影響鮮為報(bào)道，臨床上視網(wǎng)膜功能的客觀評(píng)估主要依靠全視野視網(wǎng)膜電圖(full-field electroretinogram，ff-ERG)，ff-ERG檢查是一種無(wú)創(chuàng)性的檢查方法，在視網(wǎng)膜尚未出現(xiàn)可見(jiàn)性結(jié)構(gòu)改變時(shí)，可客觀評(píng)價(jià)YAG 激光玻璃體消融術(shù)是否造成早期視網(wǎng)膜功能損傷。我們對(duì) 2018 年 6 月至 2019年 6月在我院就診的30例(30只眼)輕中度玻璃體混濁治療前后進(jìn)行了超廣角掃描激光眼底照相及ff-ERG檢查。報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

前瞻性病例研究。篩選2018年6月至2019年6月在武漢愛(ài)爾眼科醫(yī)院漢口醫(yī)院診斷為生理性玻璃體混濁患者30例(30只眼)納入治療組，其中女性26例，男性4例，年齡40～70歲之間。篩選條件為：病情穩(wěn)定且經(jīng)A/B型超聲測(cè)量玻璃體混濁距離視網(wǎng)膜3 mm范圍外，排除其他眼部疾病引起的玻璃體混濁、嚴(yán)重的眼底視網(wǎng)膜病變、嚴(yán)重的屈光間質(zhì)混濁、眼部活動(dòng)性炎癥、青光眼或高眼壓病史且有精神或心理問(wèn)題的患者。本研究已通過(guò)武漢愛(ài)爾眼科醫(yī)院漢口醫(yī)院倫理委員會(huì)審查，批準(zhǔn)進(jìn)行相關(guān)研究工作，并征得所有患者的知情同意。

二、方法

YAG激光消融術(shù)前檢查患者術(shù)前最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)、非接觸眼壓、裂隙燈檢查眼底、A/B型超聲定位玻璃體混濁物距離視網(wǎng)膜距離，超廣角掃描激光眼底照相、ff-ERG。告知患者術(shù)中注意事項(xiàng)及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，簽署激光治療知情同意書(shū)，治療前復(fù)方托比卡安滴眼液點(diǎn)眼散大瞳孔，鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉，以卡波姆滴眼液為介質(zhì)放置專用光學(xué)接觸鏡于患者眼表，由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的激光醫(yī)生為患者行YAG激光消融術(shù)，激光起始能量3 mJ，最大能量不超過(guò)7 mJ，并根據(jù)汽化反應(yīng)情況逐步調(diào)整能量參數(shù)至形成等離子體汽化混濁物并產(chǎn)生氣泡，每次治療發(fā)射脈沖次數(shù)不超過(guò)500次，平均每次治療時(shí)間大約20 min，如果還有漂浮物，則在1周后再進(jìn)行一次激光治療。術(shù)后30 min測(cè)量非接觸眼壓，給予雙氯芬酸鈉滴眼液點(diǎn)眼每天4次，持續(xù)1周。治療后1 d、1周、1個(gè)月隨訪，術(shù)后檢查BCVA、非接觸眼壓、裂隙燈檢查眼底、行超廣角掃描激光眼底照相，ff-ERG檢查。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析：視力、眼壓、視網(wǎng)膜電圖五項(xiàng)反應(yīng)指標(biāo)為多樣本計(jì)量資料，符合正態(tài)分布，采取單因素測(cè)量資料方差分析，多重比較以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

患者30例(30只眼)行Nd：YAG激光玻璃體消融術(shù)治療，其中女性26例，男性4例;平均年齡(60.34±9)歲，平均眼壓(13.78±2.42)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，平均BCVA 0.11±0.02。經(jīng)過(guò) YAG激光消融術(shù)治療后,可觀察到患者玻璃體腔內(nèi)的混濁物明顯變小甚至消失,患者的自覺(jué)癥狀均得到不同程度的改善。治療后隨訪，行超廣角掃描激光眼底照相檢查，30只患眼并未觀察到玻璃體及眼底視網(wǎng)膜并發(fā)癥，如玻璃體積血、玻璃體變性、增生或視網(wǎng)膜裂孔、視網(wǎng)膜脫離等嚴(yán)重并發(fā)癥。隨訪的BCVA(12.90±1.83)mmHg，與基線相比無(wú)顯著變化(P=0.38)，隨訪的BCVA 0.10±0.02，均值較術(shù)前有輕度降低，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.10)。ff-ERG包含暗適應(yīng)視桿細(xì)胞反應(yīng)(rod cell response，Rod．R)、最大混合反應(yīng)(maximum response，Max．R)、震蕩電位(oscillatory potentials，Ops)、明適應(yīng)視錐細(xì)胞反應(yīng)(cone cell response，Cone．R)和30 Hz閃爍光反應(yīng)(30 Hz flicker response，F(xiàn)licker-R30 Hz)5項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)反應(yīng)。分別比較治療前與治療后各時(shí)間點(diǎn)ERG各項(xiàng)反應(yīng)波的振幅(μV)與隱含期(ms)，其中隨訪1個(gè)月與1 d比較，P=0.002,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，余差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。從表1可以看出，Cone．R b-wave 振幅值術(shù)后1 d較術(shù)前有所減低，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，雖然隨訪1個(gè)月與1 d比較，P=0.002，隨訪1周、1個(gè)月，Cone．R b-wave 振幅值逐漸增加，與治療前比較，振幅值均有所增加，說(shuō)明Nd：YAG激光消融術(shù)在短期內(nèi)并未對(duì)視網(wǎng)膜功能造成損傷。見(jiàn)表1，2。

表1 治療前后明暗適應(yīng)各反應(yīng)波振幅(μV)

討 論

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人們生活方式的改變及工作壓力的不斷增大，生理性玻璃體混濁的發(fā)病率也呈現(xiàn)出不斷上升的趨勢(shì)。近年來(lái)，Nd：YAG激光玻璃體消融術(shù)獲得了極大的普及[5]，該技術(shù)提供了一種快速，相對(duì)廉價(jià)，無(wú)切口的治療生理性玻璃體混濁的方法。Nd：YAG激光玻璃體消融術(shù)將激光聚焦在玻璃體混濁物上，切斷玻璃體條索，將混濁物的膠原和透明質(zhì)酸分子氣化，使該漂浮物消除或減小到不再干擾視力的大小，由于其快速且無(wú)創(chuàng)性操作, 已受到越來(lái)越多生理性玻璃體混濁患者的青睞,確切的療效也得到了國(guó)內(nèi)外臨床研究報(bào)道的證實(shí)[6，7]。YAG激光消融術(shù)為生理性玻璃體混濁患者提供了一種新的治療方式，然而，除了臨床療效外，激光治療后并發(fā)癥的發(fā)生亦是另一個(gè)需要關(guān)注的問(wèn)題。在激光治療過(guò)程中，由于應(yīng)用激光能量或治療位置錯(cuò)誤可能導(dǎo)致潛在影響視覺(jué)質(zhì)量并發(fā)癥，國(guó)內(nèi)外研究中也又一些Nd：YAG激光玻璃體消融術(shù)的并發(fā)癥的報(bào)道，如晶狀體損傷、術(shù)后高眼壓及青光眼、視網(wǎng)膜出血和漂浮物數(shù)量增加等[8-13]。有研究報(bào)道 YAG激光消融術(shù)短期內(nèi)未對(duì)視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)造成明顯改變[14]，但YAG激光消融術(shù)對(duì)視網(wǎng)膜功能是否會(huì)造成影響，尚缺乏足夠的客觀量化檢查依據(jù)。

表2 治療前后明暗適應(yīng)各反應(yīng)波隱含期(ms)

本研究通過(guò)ff-ERG客觀評(píng)估YAG激光消融術(shù)后視網(wǎng)膜功能變化，ff-ERG是一種客觀、定量的測(cè)量視網(wǎng)膜功能的檢測(cè)手段，可在細(xì)胞水平逐層、逐列地了解視網(wǎng)膜的功能狀態(tài)[15]。ff-ERG反應(yīng)波主要由a波、b波和出現(xiàn)在b波上升相位上的小波Ops震蕩電位波組成[16]。大部分視網(wǎng)膜疾病是通過(guò)a波和b波振幅的衰減來(lái)檢測(cè)的，在某些疾病中，a波和b波的隱含期也會(huì)受到影響。近年來(lái)ff-ERG的廣泛運(yùn)用，極大地豐富了糖尿病視網(wǎng)膜病變[17]、視網(wǎng)膜色素變性[18]和中毒性視網(wǎng)膜病變等視網(wǎng)膜功能改變方面的研究。視網(wǎng)膜電圖還可用于評(píng)估視網(wǎng)膜異物和外傷的情況，進(jìn)一步評(píng)估視網(wǎng)膜功能障礙的程度。

本研究中，YAG激光消融術(shù)治療前應(yīng)用A/B型超聲準(zhǔn)確定位玻璃體混濁位置，對(duì)玻璃體混濁距離視網(wǎng)膜大于3 mm范圍的生理性玻璃體混濁患者進(jìn)行YAG激光消融治療，在YAG激光玻璃體消融術(shù)治療后，并未觀察到視力波動(dòng)、眼壓增加，也沒(méi)有觀察到玻璃體及視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)的顯著變化，治療前后ff-ERG五項(xiàng)反應(yīng)中a波、b波、Ops震蕩電位均未見(jiàn)明顯變化，初步證實(shí)Nd：YAG激光消融術(shù)治療生理性玻璃體混濁短期內(nèi)安全有效，ff-ERG可能是評(píng)估Nd：YAG激光消融術(shù)治療生理性玻璃體混濁安全性的有力工具。Nd：YAG激光消融術(shù)為生理性玻璃體混濁患者提供了一種簡(jiǎn)單、方便、安全的治療方式。但是我們的實(shí)驗(yàn)結(jié)果具有一定的局限性，樣本量較小，且隨訪時(shí)間較短，后期將繼續(xù)擴(kuò)大研究大樣本量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證我們的結(jié)果。