李 亮，姚世發(fā)，牛建梅

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國際和平婦幼保健院超聲科，上海 200030

下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）為常見血管疾病，臨床難以治療，且可能引起肺栓塞（pulmonary embolism，PE），甚至導(dǎo)致生命危險(xiǎn)，也是圍生期婦女死亡的主要原因之一，約10%孕產(chǎn)婦死于PE［1］，孕產(chǎn)婦發(fā)生DVT的危險(xiǎn)性是同齡非孕婦的4～5倍［2］，且剖宮產(chǎn)婦DVT的發(fā)生率明顯高于陰道分娩；我國剖宮產(chǎn)率在不斷上升，剖宮產(chǎn)術(shù)后DVT的發(fā)生率也有升高趨勢，有研究［3］顯示剖宮產(chǎn)術(shù)后DVT發(fā)生率達(dá)3.6%～10.9%，因此及早發(fā)現(xiàn)或排除剖宮產(chǎn)后DVT非常重要，對其早診斷和合理治療有重要意義。超聲檢查具備無創(chuàng)性、便捷及對孕產(chǎn)婦無輻射等優(yōu)點(diǎn)，并且對DVT有較高的檢出率，已成為圍生期孕婦DVT最廣泛使用的、首選的檢測方法。本研究擬回顧總結(jié)近3年來在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國際和平婦幼保健院剖宮產(chǎn)術(shù)后超聲檢查診斷為DVT的患者資料，研究其超聲特征，并分析其發(fā)病特點(diǎn)、臨床癥狀和血漿D-二聚體參數(shù)的變化，旨在提高剖宮產(chǎn)術(shù)后DVT的彩色多普勒超聲檢查診斷水平。

1 資料和方法

1.1 研究對象

研究對象為2018年1月—2021年5月于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國際和平婦幼保健院行剖宮產(chǎn)術(shù)后經(jīng)超聲診斷為DVT的患者63例?；颊呔谖以盒幸?guī)律產(chǎn)檢，病歷資料完整可供分析，產(chǎn)前無靜脈血栓史，無血液疾病或凝血功能障礙，近期無手術(shù)或外傷史。所有經(jīng)超聲診斷為DVT的患者，均行心臟彩超檢查和肺動(dòng)脈計(jì)算機(jī)體層成像（computed tomography，CT）血管造影。

1.2 儀器與方法

1.2.1 超聲檢查

采用荷蘭Philips公司的EPIQ 7彩色多普勒超聲儀器，使用頻率為7.5～10.0 MHz高頻探頭及頻率為2.0～5.0 MHz凸陣探頭。患者取臥位或側(cè)臥位，暴露腹股溝區(qū)和下肢。① 股靜脈或髂靜脈：取平臥位，下肢輕度外旋、外展；② 腘靜脈：取俯臥或側(cè)臥位，膝關(guān)節(jié)微屈；③ 脛后、腓靜脈及肌間靜脈：取臥位或側(cè)臥位。探頭沿血管走行方向由近及遠(yuǎn)，橫切、縱切等多切面掃查。超聲診斷方法：下肢血管加壓超聲檢查是目前用于檢測DVT的最主要手段，觀察管腔內(nèi)有無實(shí)質(zhì)性回聲，靜脈血管能否被壓癟，血栓處彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI）和脈沖多普勒超聲檢查缺乏自主或激惹性血流。股靜脈有血栓時(shí)，再向上逆行檢查髂靜脈，并記錄血栓的位置、回聲、范圍、所在血管腔是否能被壓癟及血流情況，檢查前詢問病史，有無剖宮產(chǎn)或流產(chǎn)史、妊娠糖尿病、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、輔助生殖技術(shù)、妊娠高血壓、多胎妊娠、產(chǎn)后出血、盆腔炎、重度子癇前期、羊水過少、中央性前置胎盤、宮頸手術(shù)等DVT的高危因素，并獲取下肢癥狀和體征如下肢腫脹、疼痛及Homans征（足背屈時(shí)牽拉腓腸肌引起疼痛）等臨床資料。

1.2.2 血漿D-二聚體檢測

采用法國Diagnostica Stago公司的STACompact分析儀，采用經(jīng)典免疫散射比濁法，D-二聚體的參考范圍為＜3.05 mg/L［4］。D-二聚體的檢測時(shí)間為產(chǎn)后第1天至超聲診斷下肢血栓的時(shí)間，D-二聚體升高者須2～4 d內(nèi)復(fù)測，復(fù)測的D-二聚體值下降程度達(dá)50%以上為變化正常，下降程度小于50%為下降緩慢，下降緩慢或不降反升的為D-二聚體變化異常。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 臨床病理學(xué)特征

63例剖宮產(chǎn)婦，年齡25～43歲，平均年齡（35.1±4.4）歲，其中高齡（≥35歲）39例，剖宮產(chǎn)史18例，流產(chǎn)史17例，妊娠期糖尿病14例，BMI≥24 kg/m213例，輔助生殖技術(shù)9例，妊娠期高血壓5例，雙胎妊娠4例，產(chǎn)后出血3例，盆腔炎3例，重度子癇前期2例，羊水過少2例，中央性前置胎盤1例，宮頸手術(shù)1例；其中1例伴7項(xiàng)高危因素，2例伴6項(xiàng)高危因素，6例伴5項(xiàng)高危因素，11例伴4項(xiàng)高危因素，19例伴3項(xiàng)高危因素，13例伴2項(xiàng)高危因素，11例伴1項(xiàng)高危因素，約82.5%患者伴有2項(xiàng)以上高危因素。

2.2 超聲檢查結(jié)果

超聲診斷DVT共63例（圖1），62例術(shù)后7 d內(nèi)診斷、1例在術(shù)后第13天診斷，平均診斷時(shí)間第3天，DVT主要累及左下肢（74.6%，47/63），小腿肌間靜脈占93.7%（59/63）；分別有左下肢肌間靜脈血栓34例，右下肢肌間靜脈血栓16例，雙下肢肌間靜脈血栓9例，左側(cè)腓靜脈1例，左脛后靜脈血栓3例，其中右側(cè)肌間靜脈合并右側(cè)脛后及腓靜脈血栓3例，雙側(cè)肌間靜脈合并脛后及腓靜脈血栓3例，左側(cè)髂外靜脈至小腿DVT 1例，右股淺靜脈至小腿DVT 1例；超聲二維灰階圖像顯示血管管腔內(nèi)有大小不等的血栓，呈弱回聲或低回聲區(qū)，有團(tuán)狀、條形或梭形等，最小范圍約4.0 mm×2.8 mm，最大者為髂血管至小腿深靜脈充滿血栓，管腔不能壓癟或不能完全壓癟，CDFI未見血流信號充盈。

圖1 DVT超聲圖像

2.3 血漿D-二聚體檢測結(jié)果

63例D-二聚體值均大于0.5 mg/L，其中有45例大于3.05 mg/L，18例正常范圍，產(chǎn)后血漿D-二聚體平均值3.86（1.99，6.02）mg/L，其中增高的45例中變化異常的有35例，變化正常的有10例（有3例第1天診斷的D-二聚體增高者沒有復(fù)查歸屬此類）。

2.4 DVT其他伴發(fā)癥狀

51例有臨床癥狀主要表現(xiàn)為下肢脹痛、壓痛或Homans征陽性等，2例累及股靜脈或髂靜脈，出現(xiàn)大腿脹痛的癥狀，余49例僅有小腿的癥狀，41例孤立性小腿肌間靜脈血栓表現(xiàn)小腿脹痛或伴Homans征陽性；21例伴有不同程度的肺動(dòng)脈血栓，1例中央型及20例周圍型，均為低危型患者，2例伴輕度肺動(dòng)脈高壓；3例無臨床癥狀且D-二聚體處于正常范圍。

3 討 論

3.1 剖宮產(chǎn)術(shù)后DVT發(fā)病特點(diǎn)

剖宮產(chǎn)是圍產(chǎn)期DVT的危險(xiǎn)因素，剖宮產(chǎn)術(shù)后臥床時(shí)間較長，下肢靜脈處于低剪切速率和低流率狀態(tài)，局部凝血酶聚集；手術(shù)麻醉會(huì)擴(kuò)張周圍靜脈，使其血流緩慢，術(shù)中創(chuàng)傷、損傷組織，從而導(dǎo)致大量的凝血因子釋放；孕期子宮壓迫靜脈，靜脈血流緩慢，孕期血粘度增高等特點(diǎn)易導(dǎo)致DVT的發(fā)生。國內(nèi)研究［5-6］顯示，高齡也是圍產(chǎn)期下肢DVT的危險(xiǎn)因素之一，高齡孕婦受孕率相對較低，妊娠后對胎兒的重視程度高，保胎孕婦所占比例較大，日?；顒?dòng)減少，肌張力下降，血流減緩，血液黏度增加，使DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高。本研究也發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)術(shù)后DVT高齡產(chǎn)婦多見，約占62%，并且多數(shù)合并其他高危因素，約82.5%的患者合并2項(xiàng)以上高危因素，可能與高齡孕產(chǎn)婦子宮或?qū)m腔手術(shù)史、生殖系統(tǒng)感染史、妊娠糖尿病、高血壓、肥胖等發(fā)生率增加有關(guān)［7］。因此對剖宮產(chǎn)術(shù)后并有多種高危因素者更應(yīng)該重視監(jiān)測管理，盡最大努力預(yù)防血栓性疾病的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，剖宮產(chǎn)術(shù)后DVT以小腿肌間靜脈好發(fā)，其發(fā)生率為93.6%，孤立性小腿肌間靜脈血栓發(fā)生率為81%，33.3%伴有肺動(dòng)脈血栓，孤立性小腿肌間靜脈血栓伴肺動(dòng)脈血栓占比約27%。國內(nèi)外學(xué)者［8-10］認(rèn)為，小腿肌間靜脈不同于其他深靜脈，其分支血管交織成網(wǎng)，管腔細(xì)且瓣膜少，是DVT發(fā)生的高危部位，小腿肌間靜脈血栓可直接脫落至肺動(dòng)脈形成肺栓塞，是肺栓塞主要來源之一。還有學(xué)者［11-12］認(rèn)為，孤立性小腿肌間靜脈血栓若不及時(shí)治療，1周內(nèi)會(huì)蔓延至近端靜脈，約25%的患者會(huì)引起下肢深靜脈主干血栓，更易導(dǎo)致肺栓塞。雖然原發(fā)于小腿肌間靜脈的血栓不至于影響血液回流，或者有的范圍小，其臨床表現(xiàn)不明顯，但是容易蔓延至近端靜脈及引起肺栓塞，所以對小腿肌間靜脈血栓進(jìn)行排查很有必要，檢查時(shí)不僅要檢查腘靜脈水平以上血管，還應(yīng)該認(rèn)真掃查小腿肌間靜脈。本研究顯示，剖宮產(chǎn)術(shù)后DVT以左下肢多見，累及左下肢占74.6%，可能和以下因素有關(guān)：左側(cè)卵巢靜脈回流至左腎靜脈，左側(cè)盆腔靜脈曲張較為多見，左側(cè)髂總靜脈被右側(cè)髂總動(dòng)脈跨越而受壓，血液在此流速緩慢，影響左側(cè)髂股靜脈的回流。

3.2 剖宮產(chǎn)術(shù)后DVT超聲表現(xiàn)

超聲診斷DVT的主要依據(jù)是在管腔內(nèi)直接看到血栓回聲，血栓所處的靜脈管腔不能壓癟，缺乏自主或激惹性血流。超聲描述中，血栓回聲是以所檢查的靜脈血管周圍的骨骼肌回聲作為參照，高于骨骼肌回聲為高回聲，低于骨骼肌回聲為低回聲［13］，急性期（數(shù)小時(shí)至數(shù)天）血栓可為弱回聲到低回聲區(qū)。本組患者DVT的超聲表現(xiàn)為管腔內(nèi)見弱-低回聲區(qū)，最小者4 mm×2.8 mm，大者充滿整支或數(shù)支血管，最寬管徑約12 mm；管腔不能壓癟或不能完全壓癟，不見血流充盈信號，因?yàn)樵谘ㄐ纬傻募毙云?，血栓形成初期血小板小梁、紅細(xì)胞結(jié)構(gòu)疏松，故超聲顯示血栓為弱-低回聲；管腔內(nèi)徑增寬，完全栓塞者不能完全壓癟，CDFI檢查沒有血流充盈信號，不完全栓塞者不能完全壓癟，血流信號充盈缺損，脈沖多普勒超聲檢查沒有血流信號。靜脈能否壓癟是鑒別存在血栓的靜脈與正常靜脈最可靠的標(biāo)志，因此靜脈加壓超聲檢查是首選的檢查方法。

3.3 剖宮產(chǎn)術(shù)后DVT的臨床癥狀

患肢腫脹、疼痛是DVT最常見的癥狀，患肢靜脈張力高，呈非指壓性水腫、皮膚泛紅、皮溫升高等表現(xiàn)；血栓部位不同，其腫脹的部位也不同，若較高的位置形成血栓，如髂股靜脈血栓形成導(dǎo)致整個(gè)下肢深靜脈系統(tǒng)回流受阻，引起整個(gè)患肢腫脹，甚至出現(xiàn)“股青腫”（下肢明顯腫脹、疼痛，皮膚暗紫色），小腿DVT腫脹僅局限在小腿，小腿肌間靜脈血栓可伴有Homans征，不同部位的血栓有不同的臨床癥狀，引導(dǎo)我們仔細(xì)排查重點(diǎn)部位。本組有81.0%伴有下肢疼痛、腫脹或Homans征陽性等臨床表現(xiàn)，其中僅3.2%累及股靜脈或髂靜脈，表現(xiàn)出大腿脹痛的癥狀，77.8%僅有小腿的癥狀，約65.1%孤立性小腿肌間靜脈血栓表現(xiàn)小腿脹痛或Homans征陽性，總體以輕癥表現(xiàn)為主，大多數(shù)是小腿肌間靜脈血栓引起的小腿的癥狀，其原因可能是近年來醫(yī)患雙方對剖宮產(chǎn)術(shù)后血栓的預(yù)防及診治工作的重視，以及超聲儀器的分辨率和醫(yī)師診斷水平的提高，一旦發(fā)現(xiàn)臨床癥狀或者D-二聚體變化異常及有發(fā)生血栓的危險(xiǎn)因素，便及時(shí)行超聲檢查以排除血栓，所以本組剖宮產(chǎn)術(shù)后DVT患者多數(shù)為血栓形成初期或者以輕癥為主。

3.4 剖宮產(chǎn)術(shù)后DVT的D-二聚體檢測

健康非孕人群中，D-二聚體值增高是診斷DVT的高特異性指標(biāo)，但是剖宮產(chǎn)后DVT的診斷中，D-二聚體的變化趨勢可能比數(shù)值本身更具臨床價(jià)值。D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在經(jīng)過纖維蛋白溶解酶水解后產(chǎn)生的一種特異性分子標(biāo)志物，由于其在血栓形成時(shí)增高，被常規(guī)用作可疑急性血栓形成早期評估的臨床指標(biāo)［14］，常用于DVT與PE的診斷，健康非孕人群D-二聚體值升高（＞0.5 mg/L）可以基本診斷血栓性疾病，除血栓外，惡性腫瘤、創(chuàng)傷、妊娠等也可引起D-二聚體升高，妊娠期女性血液處于高凝狀態(tài)，D-二聚體值會(huì)隨著孕周增加呈生理性升高。研究［15-17］顯示，產(chǎn)褥早期血漿D-二聚體值較孕晚期顯著升高，剖宮產(chǎn)后血漿D-二聚體值較順產(chǎn)后顯著升高，說明剖宮產(chǎn)后早期D-二聚體可能呈高水平值，目前產(chǎn)后血漿D-二聚體的正常值范圍還未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，而且剖宮產(chǎn)婦女大多數(shù)還合并一些影響D-二聚體含量的其他高危因素，所以對于剖宮產(chǎn)婦女，單靠D-二聚體值診斷血栓性疾病是不夠的。徐建云等［18］和Tritschler等［19］認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)動(dòng)態(tài)觀察D-二聚體值的變化，產(chǎn)后D-二聚體值的變化異常是血栓形成的重要預(yù)警信號，并且剖宮產(chǎn)后3～5 d是靜脈血栓栓塞癥的相對高發(fā)時(shí)間。本研究顯示，DVT超聲診斷時(shí)間多在術(shù)后1周內(nèi)，在45例D-二聚體值升高者中，變化異常的占77.8%，和其他學(xué)者研究結(jié)果一致，所以相比D-二聚體數(shù)值本身，它的動(dòng)態(tài)變化更有臨床價(jià)值，對于持續(xù)性D-二聚體變化異常者，要高度警惕DVT發(fā)生的可能性。本研究中D-二聚體值正常者占28.6%，所以，對于剖宮產(chǎn)后D-二聚體陰性者亦不能完全排除DVT發(fā)生的可能，應(yīng)當(dāng)結(jié)合孕婦有無高危因素及產(chǎn)褥早期的臨床體征，綜合考慮有無血栓形成可能。

總之，剖宮產(chǎn)術(shù)后DVT有一定的超聲表現(xiàn)和臨床特征，超聲檢查對其診斷有十分重要的意義，結(jié)合臨床特征能提高其檢查效率和診斷信心。