陳觀豪，肖喜榮，陶 祥，任蕓蕓，符忠蓬

1. 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海 200001；

2. 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)科，上海 200001；

3. 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院病理科，上海 200001；

4. 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院超聲科，上海 200001

隨著超聲儀器分辨率及超聲科醫(yī)師診斷水平的提高，胎兒畸形早期檢出率有所提高［1］，部分致死性結(jié)構(gòu)畸形甚至可以在11～13周通過(guò)超聲篩查被檢測(cè)出，從而可以較早終止妊娠［2-3］。這些因素均會(huì)使中孕期超聲篩查發(fā)現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)（central nervous system，CNS）畸形疾病譜和檢出率發(fā)生變化。此外，仍有部分胎兒畸形孕早期無(wú)法發(fā)現(xiàn)或者早期畸形尚未發(fā)生，中孕期超聲篩查不可替代。如何提高中孕期篩查發(fā)現(xiàn)胎兒CNS畸形的檢出率，這是本研究關(guān)注要點(diǎn)。

超聲檢查因價(jià)格便宜、安全無(wú)輻射、在胎兒畸形的診斷方面得到了廣泛的應(yīng)用。但超聲亦有其不足之處，在胎位不佳、羊水過(guò)少、孕婦腹壁脂肪較厚時(shí)超聲檢查效果不佳。磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）可以克服上述不足，MRI尤其在胼胝體異常、小腦發(fā)育不良、后顱窩異常及腦皮質(zhì)異常的相關(guān)病變?cè)\斷中有明顯的優(yōu)勢(shì)［4］。本研究回顧并分析2014年4月—2017年3月復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院中孕期超聲篩查的數(shù)據(jù)，探討中孕期超聲篩查對(duì)診斷胎兒顱內(nèi)結(jié)構(gòu)異常的臨床價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

收集2014年4月—2017年3月于復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院行定期產(chǎn)檢的單胎孕婦共28 465名，對(duì)其行中孕期超聲檢查篩查胎兒結(jié)構(gòu)畸形，共檢出顱內(nèi)結(jié)構(gòu)異常的胎兒261例（0.9%）。其中226例胎兒有最終的妊娠結(jié)局，35例失訪。

1.2 儀器和檢查方法

采用荷蘭Philips公司的iU 22、美國(guó)GE公司的Volusion E6及Volusion E8彩色多普勒超聲診斷儀。使用低頻凸陣探頭，頻率為2.5～5.0 MHz。

孕婦于孕20～24周常規(guī)進(jìn)行胎兒超聲畸形篩查，檢查途徑為經(jīng)腹部。胎兒顱內(nèi)結(jié)構(gòu)的篩查采用橫切面檢查法，具體切面為經(jīng)側(cè)腦室切面和經(jīng)小腦切面。當(dāng)某些切面不能顯示時(shí)，可在母體腹部輕推子宮或待產(chǎn)婦自由走動(dòng)后復(fù)查，直至獲得滿意圖像。顱內(nèi)主要觀察大腦鐮、透明隔、側(cè)腦室、第三腦室、丘腦、小腦半球、小腦延髓池、大腦半球是否對(duì)稱(chēng)，以及顱內(nèi)有無(wú)占位性病變或者異?；芈暤取Ｓ涗浢總€(gè)標(biāo)準(zhǔn)化切面診斷的顱內(nèi)結(jié)構(gòu)異常，詳細(xì)記錄超聲測(cè)量的數(shù)值并按照質(zhì)控要求存儲(chǔ)圖像。顱外結(jié)構(gòu)異常的篩查采用2011年國(guó)際婦產(chǎn)科超聲學(xué)會(huì)（International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology，ISUOG）制定的標(biāo)準(zhǔn)，詳細(xì)記錄異常指標(biāo)。所有畸形篩查均由我院高年資醫(yī)師完成。

隨訪：① 產(chǎn)前每2～4周針對(duì)顱內(nèi)異常結(jié)構(gòu)行超聲復(fù)查；② 根據(jù)產(chǎn)科醫(yī)師的建議行羊水穿刺、無(wú)創(chuàng)DNA或MRI檢查；③ 查閱分娩記錄和新生兒病史；④ 產(chǎn)后通過(guò)電話隨訪等手段綜合運(yùn)用，分析中孕期超聲篩查胎兒顱內(nèi)結(jié)構(gòu)異常的準(zhǔn)確度和漏診率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，計(jì)量資料采用±s表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 中孕期胎兒顱內(nèi)結(jié)構(gòu)異常的疾病譜

行中孕期超聲畸形篩查的28 465名單胎孕婦，0.9%（261/28 465）經(jīng)側(cè)腦室及經(jīng)小腦切面檢出顱內(nèi)結(jié)構(gòu)異常，其中側(cè)腦室擴(kuò)張108例，脈絡(luò)膜囊腫79例，小腦延髓池增寬55例，顱內(nèi)多發(fā)異常9例，顱內(nèi)占位性病變4例，第四腦室孔閉塞綜合征（Dandy-Walker綜合征）2例，胼胝體發(fā)育不全2例，小腦異常1例，小腦扁桃體下疝畸形（Arnold-Chiari）Ⅱ型1例。其中，胎兒顱內(nèi)最常見(jiàn)的3種結(jié)構(gòu)異常為側(cè)腦室增寬（41.4%，108/261）、脈絡(luò)膜囊腫（30.3%，79/261）、小腦延髓池增寬（21.1%，55/261）。

單純性顱內(nèi)結(jié)構(gòu)異常246例（94.3%），而顱內(nèi)結(jié)構(gòu)異常同時(shí)合并顱外結(jié)構(gòu)異常共15例（5.7%），其中顱內(nèi)多發(fā)結(jié)構(gòu)異常1例，側(cè)腦室增寬9例，小腦延髓池增寬2例，脈絡(luò)膜囊腫2例，Arnold-Chiari Ⅱ型出現(xiàn)1例。

108例側(cè)腦室增寬胎兒中合并最多的顱外異常為心血管異常（6例），分別為右位心、房室連接錯(cuò)誤、右室雙流出道、肺動(dòng)脈閉鎖；室間隔缺損、肺動(dòng)脈狹窄；持續(xù)性左上腔靜脈伴冠狀靜脈竇擴(kuò)張，三尖瓣輕度反流；室間隔缺損；右鎖骨下動(dòng)脈迷走；下腔靜脈離斷。

79例脈絡(luò)膜囊腫胎兒合并顱外結(jié)構(gòu)異常為左側(cè)腎盂增寬、主肺動(dòng)脈增寬各1例。55例小腦延髓池增寬胎兒合并的顱外結(jié)構(gòu)異常為持續(xù)性右臍靜脈，單臍動(dòng)脈各1例。

2.2 基于不同標(biāo)準(zhǔn)切面分析胎兒顱內(nèi)結(jié)構(gòu)異常檢出情況

2.2.1 經(jīng)側(cè)腦室切面診斷的顱內(nèi)結(jié)構(gòu)異常

研究期內(nèi)，共檢出胎兒CNS顱內(nèi)結(jié)構(gòu)異常261例，73.9%（193/261）經(jīng)側(cè)腦室切面檢測(cè)發(fā)現(xiàn)。其中側(cè)腦室擴(kuò)張最為常見(jiàn)（56.0%，108/193），其次為脈絡(luò)膜囊腫（40.9%，79/193），2例胼胝體缺失（1.0%，2/193），1例顱內(nèi)占位性病變（0.5%，1/193），3例顱內(nèi)多發(fā)結(jié)構(gòu)異常（1.5%，3/193）。其中，1例顱內(nèi)占位性病變?yōu)樽髠?cè)脈絡(luò)膜外側(cè)混合結(jié)構(gòu)。3例顱內(nèi)多發(fā)異常分別為雙側(cè)脈絡(luò)膜囊腫伴雙側(cè)腦室增寬；右側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)張合并左側(cè)脈絡(luò)膜囊腫；右側(cè)脈絡(luò)膜囊腫、透明隔腔顯示不清。

2.2.2 經(jīng)小腦切面診斷的顱內(nèi)結(jié)構(gòu)異常

23.0 %（60/261）顱內(nèi)結(jié)構(gòu)異常經(jīng)小腦切面診斷，其中91.7%（55/60）為小腦延髓池增寬；2例Dandy-Walker綜合征，1例小腦偏小，1例Arnold-Chiari Ⅱ型，1例為右側(cè)小腦半球內(nèi)囊性結(jié)構(gòu)，此例胎兒合并腸管強(qiáng)回聲和心室強(qiáng)光點(diǎn)（圖1）。

圖1 13-三體綜合征胎兒（胎兒孕周22.2周）合并結(jié)構(gòu)異常超聲圖像

2.2.3 經(jīng)側(cè)腦室及小腦切面多切面聯(lián)合診斷的顱內(nèi)結(jié)構(gòu)異常

經(jīng)側(cè)腦室和小腦切面多切面聯(lián)合診斷，發(fā)現(xiàn)8例（3.1%，8/261）顱內(nèi)結(jié)構(gòu)異常，包括6例顱內(nèi)多發(fā)結(jié)構(gòu)異常（2.3%，6/261）；2例顱內(nèi)占位性病變。

2.3 后期超聲及MRI檢查糾正診斷結(jié)果

研究期內(nèi)，共有50例孕婦在中孕期篩查后進(jìn)一步接受了MRI檢查，發(fā)現(xiàn)中孕期超聲篩查誤診3例。其中1例中孕期超聲診斷為部分型胼胝體缺失，MRI證實(shí)完全型胼胝體缺失；1例中孕期超聲診斷為小腦蚓部下緣部分缺失，MRI證實(shí)小腦蚓部存在；另1例中孕期超聲診斷為雙側(cè)腦室增寬、小腦下端分離，MRI診斷為無(wú)腦回畸形可能、室管膜下多發(fā)結(jié)節(jié)，小腦蚓部未見(jiàn)明顯分離。

3 討 論

隨著超聲醫(yī)學(xué)診斷水平和超聲成像技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展，越來(lái)越多的胎兒神經(jīng)系統(tǒng)畸形于產(chǎn)前被發(fā)現(xiàn)。本研究通過(guò)分析中孕期超聲診斷胎兒顱內(nèi)結(jié)構(gòu)異常的類(lèi)型和構(gòu)成比，發(fā)現(xiàn)側(cè)腦室增寬是最常見(jiàn)的顱內(nèi)結(jié)構(gòu)異常，其次分別為脈絡(luò)膜囊腫和小腦延髓池增寬；此外，本研究還總結(jié)了顱內(nèi)結(jié)構(gòu)異常合并顱外結(jié)構(gòu)異常的患者，發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)多發(fā)異常可能合并顱外結(jié)構(gòu)異常，側(cè)腦室增寬胎兒合并顱外結(jié)構(gòu)異常者，須警惕合并心血管異常的發(fā)生，而脈絡(luò)膜囊腫和小腦延髓池增寬合并顱外結(jié)構(gòu)異?？梢?jiàn)于少數(shù)患者。我們對(duì)妊娠結(jié)局進(jìn)行了隨訪，發(fā)現(xiàn)研究期內(nèi)無(wú)患者因單純性脈絡(luò)膜囊腫和小腦延髓池增寬引產(chǎn)［5-6］。

胎兒CNS發(fā)育異常是常見(jiàn)的胎兒畸形，中孕期胎兒CNS結(jié)構(gòu)異常受超聲儀器分辨率、超聲科醫(yī)師診斷技能及檢測(cè)孕周等多方面影響［7-8］。王文萍等［9］對(duì)4 608例孕婦進(jìn)行超聲篩查，檢出胎兒神經(jīng)系統(tǒng)畸形24例，檢出率為0.521%，略低于本研究的0.9%，這可能與本研究分析了所有側(cè)腦室增寬患者，而王文萍等［9］僅分析了腦積水患者有關(guān)。在對(duì)洪都拉斯西部地區(qū)神經(jīng)系統(tǒng)畸形的研究［10-11］中發(fā)現(xiàn)，2010—2015年活產(chǎn)兒中的神經(jīng)系統(tǒng)畸形發(fā)病率為1.3～3.1%，神經(jīng)管缺陷發(fā)病率為0.7～1.7‰。

在疾病類(lèi)型分布方面，本研究單純性顱內(nèi)結(jié)構(gòu)異常占所有CNS異常胎兒的94.3%，而梁金麗等［12］回顧并分析了青島市婦女兒童醫(yī)院2年間（2010—2011年）胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常的患者，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)合并其他系統(tǒng)畸形者占27.4%（63/230）；本研究發(fā)現(xiàn)3.4%顱內(nèi)結(jié)構(gòu)異常為多發(fā)畸形。

胎兒顱腦經(jīng)側(cè)腦室切面可觀察到的結(jié)構(gòu)包括透明隔腔、側(cè)腦室前角、側(cè)腦室后角及其內(nèi)的脈絡(luò)膜。其中，側(cè)腦室增寬和脈絡(luò)膜囊腫的診斷比較簡(jiǎn)單明確。因此，經(jīng)側(cè)腦室切面對(duì)側(cè)腦室增寬、脈絡(luò)膜囊腫等結(jié)構(gòu)異常的診斷準(zhǔn)確度高。透明隔腔缺失可能與神經(jīng)系統(tǒng)病變有關(guān)，如胼胝體異常、前腦無(wú)裂畸形、重度腦積水、視-隔發(fā)育不良等［12-13］。但是，透明隔腔不顯影或透明隔腔內(nèi)回聲增強(qiáng)并非等同于胼胝體異常。此外，完全型胼胝體缺失在經(jīng)側(cè)腦室切面表現(xiàn)多較典型，部分型胼胝體缺失和胼胝體發(fā)育不良的二維超聲表現(xiàn)多不典型，部分胎兒透明隔腔可以顯示，側(cè)腦室寬度也可以正常，單純經(jīng)側(cè)腦室切面可能無(wú)法滿足診斷需要［14-15］。本研究中孕期經(jīng)側(cè)腦室切面共診斷193例顱內(nèi)結(jié)構(gòu)異常，后期隨訪發(fā)現(xiàn)僅1例部分型胼胝體缺失的胎兒存在誤診，后期證實(shí)為完全型胼胝體缺失。

經(jīng)小腦切面超聲主要觀察的結(jié)構(gòu)有透明隔腔、小腦、小腦延髓池。小腦延髓池是重要的檢查部位，在經(jīng)小腦切面發(fā)現(xiàn)小腦延髓池異常時(shí)應(yīng)詳細(xì)掃描小腦。妊娠后期小腦延髓池的寬度為2～10 mm，超過(guò)10 mm即診斷為小腦延髓池增寬［16-17］。本研究中經(jīng)小腦切面共診斷60例顱內(nèi)結(jié)構(gòu)異常，其中55例表現(xiàn)為小腦延髓池增寬。與小腦延髓池相關(guān)的主要顱內(nèi)結(jié)構(gòu)異常包括Dandywalker綜合征、小腦發(fā)育不良、Blake porch囊腫和單純性小腦延髓池增寬［18］。雖然經(jīng)側(cè)腦室及小腦切面可以發(fā)現(xiàn)多數(shù)胎兒顱內(nèi)結(jié)構(gòu)異常，然而顱內(nèi)多發(fā)的結(jié)構(gòu)異常在側(cè)腦室及小腦切面均可有異常的超聲表現(xiàn)，應(yīng)聯(lián)合兩切面超聲篩查。本研究中3.1%（8/261）顱內(nèi)多發(fā)結(jié)構(gòu)異常是通過(guò)經(jīng)側(cè)腦室及小腦切面多切面聯(lián)合診斷的。此外，仍有小部分的顱內(nèi)結(jié)構(gòu)異常在這兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化切面內(nèi)不能發(fā)現(xiàn)異常的超聲表現(xiàn)，需借助其他切面多方位掃查。鄧學(xué)東等［19］學(xué)者認(rèn)為，超聲在側(cè)腦室、丘腦和小腦3個(gè)切面均正常，僅可以排除95%的CNS畸形。我們認(rèn)為在胎兒的產(chǎn)前超聲檢查中，經(jīng)側(cè)腦室及小腦切面未發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)異常仍然不能疏忽，應(yīng)該聯(lián)合其他切面詳細(xì)檢查顱內(nèi)其他部位是否存在異常［20］。

綜上所述，中孕期使用標(biāo)準(zhǔn)化切面對(duì)胎兒神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行篩查有較高的診斷價(jià)值和臨床意義，必要時(shí)需三維超聲或MRI檢查輔助診斷。超聲檢查提示的結(jié)構(gòu)畸形還可以為臨床和遺傳學(xué)咨詢(xún)提供重要信息，顱內(nèi)多發(fā)結(jié)構(gòu)異?；蝻B內(nèi)合并顱外結(jié)構(gòu)異常的胎兒較顱內(nèi)單發(fā)結(jié)構(gòu)異常胎兒發(fā)生染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)升高。對(duì)于同一種神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常，不同的病變程度發(fā)生染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)以及對(duì)妊娠結(jié)局是否會(huì)產(chǎn)生不同的影響。