顧陽春，薛海橋

江蘇省濱海人民醫(yī)院影像科，江蘇 鹽城 224500

胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）是一類起源于胃腸道間葉組織的腫瘤，其病因與環(huán)境因素及遺傳因素有關(guān)［1］，包括胃間質(zhì)瘤（gastric stromal tumor，GST）和小腸間質(zhì)瘤（small intestinal stromal tumor，SIST）［2］。既往研究［3］發(fā)現(xiàn)，GIST的細(xì)胞形態(tài)變化較大使病理學(xué)形態(tài)呈多樣性，一定程度上影響其良惡性的判斷。研究［4］發(fā)現(xiàn)GIST具有一定的惡性潛能，且認(rèn)為SIST的惡性傾向要高于GST。近年來有關(guān)GIST的報道較多，但鮮有文獻(xiàn)對比觀察GST與SIST的影像學(xué)表現(xiàn)。多層螺旋計算機(jī)體層成像（multi-slice spiral computed tomography，MSCT）技術(shù)是目前診斷GIST較為重要的影像學(xué)方法，可無創(chuàng)、準(zhǔn)確地了解腫瘤內(nèi)部情況［5］。本研究探討GST與SIST的CT征象及病理學(xué)特征，以期幫助臨床醫(yī)師提高診斷準(zhǔn)確度。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2016年9月—2019年9月江蘇省濱海人民醫(yī)院診治的117例GIST患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 經(jīng)病理學(xué)檢查確診為單發(fā)GIST；② 術(shù)前2周內(nèi)均行腹部CT平掃及3期增強(qiáng)掃描；③ 年齡20～80歲；④ 患者有完整的臨床資料且本次試驗(yàn)取得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 碘過敏等難以行CT增強(qiáng)掃描者；② 術(shù)中、術(shù)前腫瘤破裂者；③ 妊娠或哺乳期女性；④ CT檢查前接受放化療等抗腫瘤治療者；⑤ 并發(fā)其他惡性腫瘤者。依據(jù)發(fā)病部位的不同將GIST患者分為GST組（83例）和SIST組（34例）。其中GST組年齡44～79歲，平均年齡（58.8±9.1）歲；SIST組年齡41～74歲，平均年齡（57.9±9.4）歲。

1.2 儀器與方法

采用美國GE公司的Optima 660 64排螺旋CT掃描機(jī)于術(shù)前1～14 d行腹部軸位CT平掃及3期增強(qiáng)掃描。所有患者檢查前禁食4～6 h，掃描前15 min口服1 000 mL左右溫水保證胃腸道充盈，患者取仰臥位，自膈頂?shù)脚枨幌刃衅綊吆筮M(jìn)行增強(qiáng)掃描。增強(qiáng)掃描對比劑為碘海醇（含碘350 mg/mL），于注藥后25 s（動脈期）、60 s（靜脈期）及120 s（延遲期）行增強(qiáng)掃描采集數(shù)據(jù)。

1.3 圖像分析

由2名放射科醫(yī)師觀察并分析病灶的位置，大小，形態(tài)，生長方式，內(nèi)部情況，有無變性壞死及囊性變，有無鈣化，肝臟、淋巴結(jié)及其他器官有無轉(zhuǎn)移，形態(tài)增強(qiáng)等影像學(xué)表現(xiàn)，意見不同時經(jīng)協(xié)商達(dá)成統(tǒng)一。其中CT值測量取實(shí)性成分較密集處為感興趣區(qū)并避開出血區(qū)進(jìn)行測量，CT增值（△CT）=強(qiáng)化后最高CT值-平掃期CT值，△CT≤20 HU為輕度強(qiáng)化，20 HU＜△CT＜40 HU為中度強(qiáng)化，△CT≥40 HU為明顯強(qiáng)化［6］。生長方式分壁內(nèi)、壁外或跨壁生長，形態(tài)包括規(guī)則和分葉，內(nèi)部情況包括實(shí)性、不均勻?qū)嵭曰蚰覍?shí)性。

1.4 病理學(xué)評估GIST危險程度

參照2008年美國國立衛(wèi)生研究院（National Institutes of Health，NIH）危險度分級并根據(jù)腫瘤的有絲分裂指數(shù)、大小及發(fā)生部位將GIST分為極低危、低危、中危及高危［7］。此外比較兩組免疫組織化學(xué)指標(biāo)CD117、DOGl、CD34表達(dá)及Ki-67增殖指數(shù)，采用S-P法檢測，其中，CD117著色腫瘤細(xì)胞數(shù)＞5%為陽性表達(dá)，DOG1＞10%為陽性，CD34＞5%為陽性，Ki-67免疫染色細(xì)胞＞5%為陽性［8］。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以n（%）表示行χ2檢驗(yàn)，計量資料以表示行t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較

GST組中男性31例（37.3%），女性52例（62.7%），年齡≥50歲者60例（72.3%），＜50歲者23例（27.7%）；SIST組男性13例（38.2%），女性21例（61.8%），年齡≥50歲者21例（61.8%），＜50歲者13例（38.2%）。兩組男性、年齡≥50歲占比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義［37.3%（31/83）vs38.2%（13/34），χ2=0.008，P=0.928；72.3%（60/83）vs61.8%（21/34），χ2=1.254，P=0.263］。

2.2 患者臨床表現(xiàn)比較

83例GST患者術(shù)前主要臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹等，部分患者出現(xiàn)黑便或便血等，少數(shù)患者無明顯臨床癥狀，于體檢時偶然發(fā)現(xiàn)，其中原發(fā)于胃底55例，胃體26例，胃竇2例。34例SIST患者主要表現(xiàn)為黑便或便血、大便隱血試驗(yàn)陽性等，部分患者出現(xiàn)腹痛、腹脹等，少數(shù)無明顯臨床癥狀，于體檢時偶然發(fā)現(xiàn)，其中原發(fā)于十二指腸7例，空腸21例，回腸6例。GST腫瘤最大11 cm×10 cm×7 cm，SIST腫瘤最大14 cm×10 cm×5 cm。GST組與SIST組腫瘤直徑＜2、2～5、5～10、＞10 cm分別有40、23、17、3例和7、11、13、3例。GST組腫瘤直徑＜2 cm者占比明顯高于SIST組［48.2%（40/83）vs20.6%（7/34），χ2=7.647，P=0.006］。

2.3 CT征象比較

兩組腫瘤內(nèi)部情況、有無壞死或鈣化情況等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組腫瘤形態(tài)及生長方式差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表1，圖1、2）。此外GST組1例患者存在肝轉(zhuǎn)移；SIST組3例存在肝轉(zhuǎn)移，其中2例合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

表1 兩組CT征象比較 n（%）

圖1 典型病例1（患者，男性，50歲，GST）CT圖像

圖2 典型病例2（患者，男性，63歲，SIST）CT圖像

2.4 MSCT平掃及3期增強(qiáng)掃描CT值比較

GST組動脈期、靜脈期及延遲期增強(qiáng)掃描呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，SIST組動脈期增強(qiáng)掃描呈速升一緩降型強(qiáng)化。SIST組MSCT平掃及3期增強(qiáng)掃描CT值明顯高于GST組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

表2 兩組MSCT平掃及3期增強(qiáng)掃描CT值比較

2.5 病理學(xué)及免疫組織化學(xué)比較

GST組CD34陽性率明顯高于SIST組（P＜0.05），其他免疫組織化學(xué)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表3）。此外SIST組患者病理學(xué)危險程度分級中高?；颊哒急让黠@高于GST組（P＜0.05，表4）。

表3 兩組患者免疫組織化學(xué)指標(biāo)結(jié)果比較 n（%）

表4 兩組患者患者病理學(xué)分級比較 n（%）

3 討 論

GIST是胃腸道常見的非上皮性腫瘤之一，為一種潛在惡性的間質(zhì)性腫瘤，可發(fā)生于整個消化道，約占胃腸道腫瘤的l%［9］。GIST好發(fā)于50歲以上的中老年人群，本研究中117例GIST患者有81例（69.2%）≥50歲，中位年齡為58歲，此外男性發(fā)病率低于女性；GST與SIST組性別比例、年齡分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義。GIST患者術(shù)前主要臨床表現(xiàn)為腹部不適和消化道出血，好發(fā)于胃底和胃體，其中GST患者以腹痛、腹脹為首要表現(xiàn)，SIST患者主要表現(xiàn)為黑便或便血、大便隱血試驗(yàn)陽性等，好發(fā)于空腸等。

GIST是具有潛在惡性的腫瘤，特別是SIST更易發(fā)生轉(zhuǎn)移［10］，本研究83例GST患者中僅1例發(fā)生轉(zhuǎn)移，而34例SIST中3例發(fā)生肝轉(zhuǎn)移。NIH此前對GIST進(jìn)行了危險分級，提示分級越高腫瘤惡性程度越高。本研究證實(shí)SIST患者病理學(xué)危險程度分級中高?；颊哒急让黠@高于GST患者，提示SIST較GST更具有侵襲性，進(jìn)一步證實(shí)了上述結(jié)果。此外本研究還發(fā)現(xiàn)GST患者腫瘤直徑＜2 cm者占比明顯高于SIST患者。王春云等［11］通過對比分析SIST與GST患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)SIST腫瘤直徑更大，更容易侵犯臨近組織或臟器，當(dāng)然也可能是因?yàn)槎鄶?shù)＜2 cm的GST患者可通過內(nèi)鏡診斷及內(nèi)鏡下切除病灶，而直徑＜2 cm的無癥狀SIST患者往往很難被發(fā)現(xiàn)病灶［12］。

GIST具有獨(dú)特的影像學(xué)表現(xiàn)，特別是近年來隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，因MSCT具有掃描范圍廣、時間短、圖像清晰等優(yōu)點(diǎn)已被廣泛應(yīng)用于GIST檢查［13］。本研究對比觀察GST與SIST的CT征象，結(jié)果顯示兩組生長方式及形態(tài)存在顯著差異，SIST突破腸壁向腔外生長，呈跨壁生長，且較GST更易出現(xiàn)不規(guī)則或分葉征象，需要說明的是，腫瘤形態(tài)不規(guī)則或分葉狀改變與腫瘤侵襲性有關(guān)［14］，提示SIST生長更迅速，侵襲性更強(qiáng)。此外GST平掃CT及3期增強(qiáng)掃描CT值均低于SIST，在3期增強(qiáng)掃描中，GST呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，而SIST呈速升-緩降型強(qiáng)化，提示這可能與SIST具有豐富的供血動脈相關(guān)，在進(jìn)行研究時發(fā)現(xiàn)幾乎所有的SIST患者增強(qiáng)掃描可見腫瘤供血動脈，而GST組僅較大腫瘤者可發(fā)現(xiàn)供血動脈。

GIST的確診依賴于病理學(xué)及免疫組織化學(xué)檢查。目前常用的診斷間質(zhì)瘤的標(biāo)志物有CD117、DOGl、CD34及Ki-67增殖指數(shù)等［15］。本研究證實(shí)GST與SIST患者CD117、DOGl、Ki-67陽性率均較高，提示可通過上述指標(biāo)診斷GIST患者。以往GIST診斷多以CD117陽性表達(dá)為診斷標(biāo)準(zhǔn)，但一些研究［16］指出，CD117在其他間葉性腫瘤中也有表達(dá)，這在一定程度上降低了其應(yīng)用價值。甚至近年來有研究［16］認(rèn)為，DOGl在診斷GIST時其特異度和靈敏度等同于甚至優(yōu)于CD117。因此，筆者認(rèn)為可通過上述指標(biāo)聯(lián)合檢測以提高GIST的診斷準(zhǔn)確度。此外本研究發(fā)現(xiàn)SIST患者CD34陽性率明顯低于GST，提示在進(jìn)行病理學(xué)及免疫組織化學(xué)檢查時需通過其他指標(biāo)予以彌補(bǔ)。

總之，GST與SIST的CT征象、臨床及病理學(xué)特征有所不同，SIST較GST更具有侵襲性，腫瘤惡性程度更高。不過因本研究樣本量較小，導(dǎo)致結(jié)果可能存在一定偏倚，有待后續(xù)擴(kuò)大樣本繼續(xù)研究。