余麗惠，黃偉俊，何艷萍

佛山市第一人民醫(yī)院，廣東 佛山 528000

乳腺葉狀腫瘤（phyllodes tumor of the breast，PTB）是一種由纖維上皮和間葉成分共同組成的混合型少見腫瘤，發(fā)病率約占所有乳腺腫瘤的0.9%［1］。2012年世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）根據(jù)乳腺病理學(xué)和遺傳學(xué)的分類標準，按照間葉組織的細胞學(xué)特點將其分為良性、交界性和惡性3種病理學(xué)亞型［2］。PTB的病理學(xué)分型對臨床治療方式的選擇有著重要影響。因此，術(shù)前準確評估PTB的病理學(xué)分型有著重要意義。本研究對84例經(jīng)手術(shù)后病理學(xué)檢查證實為PTB的高頻超聲圖像特征進行回顧性分析，通過logistic回歸模型判斷PTB病理學(xué)嚴重程度的影響因素，旨在提高超聲檢查對不同病理學(xué)亞型PTB的鑒別診斷水平。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2015年8月—2021年5月佛山市第一人民醫(yī)院經(jīng)手術(shù)后病理學(xué)檢查證實為PTB的84例女性患者作為研究對象。患者年齡18～64歲，平均年齡（42.3±1.7）歲；良性病變43例，交界性病變28例，惡性病變13例，均無遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。所有患者因發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊就診，病灶均為單側(cè)單發(fā)，其中17例短期內(nèi)迅速增大，11例伴有疼痛，5例就診時乳腺皮膚表層變薄、破潰，28例有乳腺纖維腺瘤史。納入標準：術(shù)前均行彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI）檢查并取得滿意聲像圖者。排除標準：雙側(cè)乳腺病灶；超聲圖像質(zhì)量不佳；超聲檢查未測量腫瘤血流頻譜及術(shù)后病理學(xué)檢查資料不全者。

1.2 超聲檢查

采用美國GE公司的Logiq E9、荷蘭Philip公司的iU 22及德國Siemens公司的Acuson S2000高頻超聲診斷儀，探頭頻率為5～18 MHz。囑患者取仰臥位并將雙手上舉，充分暴露雙側(cè)乳腺及腋窩，以乳頭為中心并對乳腺各象限進行橫向、縱向、冠狀切面的多方位、多切面掃查。首先利用二維超聲圖像記錄病灶的大小、形態(tài)、位置、邊緣、內(nèi)部實質(zhì)回聲、囊性變、鈣化灶等情況。然后采用CDFI觀察腫塊內(nèi)部及周圍血流分布情況。血流信號分級參照Adler半定量法［3］分為0～Ⅲ級：0級（無血流）、Ⅰ級（可見1、2處點狀或短棒狀血流）為乏血供，Ⅱ級（可見3、4處點狀或1條管壁清晰的血流）、Ⅲ級（可見4處以上點狀或2條以上管壁清晰的血流）為富血供。觀察患者腋窩淋巴結(jié)情況，采用圖文工作站存儲圖像并記錄各類相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.3 病理學(xué)診斷

所有患者的標本均采用4%中性甲醛固定，經(jīng)石蠟包埋、切片及H-E染色。根據(jù)2012年WHO關(guān)于PTB的分級標準進行診斷與復(fù)核：① 良性，病灶呈膨脹性生長，邊界清楚，間質(zhì)細胞呈輕中度異型性增生且排列稀疏，核分裂象為0～4個/10 HPF。② 交界性，病灶為膨脹或浸潤性生長，邊界欠清或部分浸潤，間質(zhì)細胞呈中度異型性增生且過度生長，核分裂象為5～9個/10 HPF。③ 惡性，病灶呈明顯浸潤性生長，間質(zhì)細胞呈中至高度異型性增生且明顯過度生長，核分裂象≥10個/10 HPF。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料符合正態(tài)分布時以±s表示，不符合正態(tài)分布時以中位數(shù)（四分位間距）表示；所有計數(shù)資料均以n（%）表示。采用非參數(shù)秩和檢驗（Kruskal-Wallis H檢驗）比較3組不同病理學(xué)等級間的超聲圖像特征差異，對差異有統(tǒng)計學(xué)意義的組別采用多分類有序logistic回歸分析篩選出影響病理學(xué)嚴重程度的獨立危險因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 超聲診斷與病理學(xué)檢查結(jié)果對照

84例PTB患者中，經(jīng)病理學(xué)檢查確診為良性腫瘤43例（51.19%），交界性腫瘤28例（33.33%），惡性腫瘤13例（15.48%），所有患者均無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（圖1～3）。經(jīng)超聲診斷符合病理學(xué)檢查結(jié)果45例，診斷準確度為53.57%；其余39例誤診患者中2 3例（5 8.9 7%）誤診為乳腺纖維腺瘤，7例（17.95%）誤診為乳腺癌，9例（23.08%）誤診為其他病變；與病理學(xué)分級結(jié)果進一步對比，良性、交界性及惡性PTB誤診為其他病變的比例分別為55.81%（24/43）、46.43%（13/28）、15.38%（2/13）。

圖1 良性PTB超聲表現(xiàn)

圖2 交界性PTB超聲表現(xiàn)

圖3 惡性PTB超聲表現(xiàn)

2.2 超聲圖像特征

在二維灰階超聲及CDFI圖像表現(xiàn)上，不同病理學(xué)亞型的PTB在病灶的縱橫徑比值、形態(tài)、邊緣、鈣化灶上的組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），腫瘤的最大徑、實質(zhì)回聲、囊性變、血流信號、阻力指數(shù)及收縮期峰值流速在3組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表1）。將差異有統(tǒng)計學(xué)意義的超聲圖像特征再次進行多分類有序logistic回歸分析，結(jié)果顯示囊性變、收縮期峰值流速是影響PTB病理學(xué)亞型程度的獨立危險因素（表2）。

表1 PTB患者的高頻超聲圖像特征與不同病理學(xué)亞型的對照 n（%）

表2 影響PTB病理學(xué)亞型嚴重程度的多分類有序logistic回歸分析

3 討 論

PTB是女性乳腺腫瘤中一種較為罕見的由纖維上皮異常增生而引發(fā)的疾病，其發(fā)病機制尚不十分明確，一般認為與體內(nèi)雌激素的分泌和代謝紊亂等因素有關(guān)。該疾病可發(fā)生于任何年齡段，以35～55歲多見，臨床上常以單側(cè)乳腺單發(fā)的無痛性腫塊就診，起病較為隱匿，部分患者發(fā)展緩慢可持續(xù)數(shù)年，部分患者可短期內(nèi)迅速增長［4］。既往研究［5-6］認為PTB的生長速度與良惡性程度關(guān)系密切，即腫瘤的大小與惡性程度呈正相關(guān)；但近年來也有部分研究［7］表明，PTB的大小與良惡性程度無明顯關(guān)聯(lián)。本研究將最大徑進行量化統(tǒng)計分析，結(jié)果表明，其在良性、交界性和惡性3種病理學(xué)亞型間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但是有序logistic回歸分析卻表明，最大徑不是影響病理學(xué)嚴重程度的危險因素。因此，單純依靠腫瘤的大小來評估PTB的病理學(xué)亞型并不可靠。

超聲圖像上PTB大多為橢圓形或分葉狀，少數(shù)可表現(xiàn)為不規(guī)則形，其中良性和一些交界性腫塊呈膨脹性生長，邊緣局限且常擠壓周圍組織形成假包膜，另外部分交界性及惡性病灶可邊緣不局限并呈浸潤性生長，造成周圍組織界限模糊不清。趙丹等［8］在良惡性PTB的對照分析中發(fā)現(xiàn)形態(tài)、邊緣比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義；而薛姍姍等［9］和曹藝敏等［10］的研究表明，PTB的形態(tài)、生長方式及邊緣的超聲特征與良惡性病理學(xué)程度無明顯相關(guān)性。本文的統(tǒng)計分析結(jié)果表明，縱橫徑比值、形態(tài)及邊緣在不同病理學(xué)亞型PTB間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，推測可能與樣本數(shù)量限制和病理學(xué)亞型占比不同等因素有關(guān)，還有待于進一步加大樣本量驗證。PTB的實質(zhì)部分在超聲圖像上通常表現(xiàn)為低回聲，當腫瘤壞死或黏液樣變性發(fā)生時，聲像圖上可表現(xiàn)中央或周邊部分混雜的無回聲囊變區(qū)，以交界性和惡性腫瘤多見，但也可出現(xiàn)于較大的良性腫瘤中。因此，國內(nèi)部分學(xué)者［11］將其作為判斷PTB良惡性的參考標準。本文中實質(zhì)回聲及囊性變在不同病理學(xué)亞型PTB的聲像圖中存在著顯著性差異，其中有無囊性變是影響PTB病理學(xué)良惡性程度的獨立危險因素，更進一步驗證了前者的觀點。另外，本研究中PTB的鈣化灶占比較低（9.52%），且3組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示鈣化并不能作為判斷其良惡性程度的有效因素，與之前的文獻［12］報道一致。

本組資料顯示，PTB的病理學(xué)亞型與血流信號分級、阻力指數(shù)及收縮期峰值流速有關(guān)，3組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。從病理學(xué)的角度來看，PTB表達的血管生成因子及微血管密度與病變的惡性程度呈顯著正相關(guān)［13］。然而，目前許多研究［14-15］顯示，良性腫瘤與惡性、交界性的CDFI分級存在著顯著性差異，而交界性與惡性的差異并十分不明確。本文logistic回歸分析也顯示血流信號、阻力指數(shù)并不是判斷PTB良惡性嚴重程度的危險因素，但收縮期峰值流速對病變的判斷較為敏感，推測可能與高頻彩色多普勒超聲對低速血流及直徑小于100～200 μm血管探測的高效能有關(guān)。另外，本研究將阻力指數(shù)和收縮期峰值流速進行量化，試圖更進一步了解其與病理學(xué)亞型的相關(guān)性，可為以后的診斷提供一定參考。

綜上所述，高頻超聲的logistic回歸模型對PTB的病理學(xué)亞型判斷具有一定的特征性，其中最大徑、實質(zhì)回聲、血流信號及阻力指數(shù)可為腫瘤的病理學(xué)分型提供幫助，病灶內(nèi)部有無囊性變和收縮期峰值流速對腫瘤的病理學(xué)亞型判斷具有重要意義。本研究不足之處在于，樣本數(shù)量較少，超聲檢查的診斷準確度相對較低，后期應(yīng)進一步加強對PTB的認識，掌握其演變過程和病理學(xué)特點，為以后的病理學(xué)分期提供一定的經(jīng)驗和指導(dǎo)。