任翠 棗莊市薛城區(qū)中醫(yī)院

醫(yī)院作為我國醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的主體單位，具有一定公益性質(zhì)，但由于政府不能全額撥款，部分費(fèi)用需要通過自身經(jīng)營獲得利潤維持經(jīng)濟(jì)平衡。一般公立醫(yī)院規(guī)模較大、設(shè)施齊全，醫(yī)療水平較高。隨著新醫(yī)改的實(shí)施，為了保障人們醫(yī)療衛(wèi)生基本需求，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算管理水平，醫(yī)院應(yīng)迎合當(dāng)前社會(huì)發(fā)展需求，建立全面預(yù)算管理體系，推動(dòng)醫(yī)院各項(xiàng)活動(dòng)有序進(jìn)行，激發(fā)醫(yī)院各部室工作積極性，確保醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

一、理論及概念

（一）全面預(yù)算管理理論

全面預(yù)算以戰(zhàn)略目標(biāo)為導(dǎo)向，推動(dòng)組織預(yù)測(cè)與決策的科學(xué)性，針對(duì)各部門的經(jīng)營指標(biāo)進(jìn)行分解、控制與考核，促進(jìn)組織經(jīng)營目標(biāo)實(shí)現(xiàn)，全面預(yù)算包括財(cái)務(wù)、業(yè)務(wù)、資本以及籌資四方面。第一，預(yù)算管理具有全面性特點(diǎn)。以短期目標(biāo)為著眼點(diǎn)，制定中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃，確保組織運(yùn)營各環(huán)節(jié)有序銜接，確保內(nèi)部資金鏈良性運(yùn)轉(zhuǎn)，保障內(nèi)部各機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)推進(jìn)，提高資金利用率。第二，預(yù)算管理具有適應(yīng)性特點(diǎn)。根據(jù)國家及行業(yè)制度要求，全面預(yù)算應(yīng)適應(yīng)內(nèi)、外部環(huán)境發(fā)展需要，確保組織正常運(yùn)轉(zhuǎn)，滿足社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。第三，預(yù)算管理具有控制性特點(diǎn)。醫(yī)院為了提高預(yù)算編制的合理化、考核的公平性，保持公益性與經(jīng)濟(jì)性平衡發(fā)展，應(yīng)對(duì)各項(xiàng)業(yè)務(wù)流程全面控制，確保全面預(yù)算目標(biāo)有效實(shí)施。第四，預(yù)算管理具有目標(biāo)性，預(yù)算目標(biāo)應(yīng)與醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)保持同向。第五，預(yù)算管理具有權(quán)威性特點(diǎn)，預(yù)算管理過程中應(yīng)發(fā)揮預(yù)算管理的嚴(yán)肅性，確保預(yù)算目標(biāo)有效落實(shí)，發(fā)揮預(yù)算管理政策權(quán)威性。預(yù)算管理可以促進(jìn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)實(shí)現(xiàn)，優(yōu)化醫(yī)院資源配置，緩解各部室信息不對(duì)稱，幫助醫(yī)院化解風(fēng)險(xiǎn)，突出運(yùn)營優(yōu)勢(shì)，完善激勵(lì)機(jī)制。預(yù)算管理編制方法分為彈性預(yù)算、滾動(dòng)預(yù)算、固定預(yù)算、增量預(yù)算等，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)自身發(fā)展運(yùn)營及戰(zhàn)略目標(biāo)選擇相契合的預(yù)算管理方法。

（二）新醫(yī)改概述

醫(yī)改推動(dòng)了醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理制度改革，提高了對(duì)內(nèi)部控制的重視。醫(yī)改創(chuàng)新醫(yī)院監(jiān)管與運(yùn)行模式，發(fā)揮了獨(dú)立監(jiān)管作用，落實(shí)權(quán)責(zé)分明的管理體系，優(yōu)化服務(wù)流程，簡(jiǎn)化了冗余環(huán)節(jié)，為患者提供更加貼心、優(yōu)質(zhì)的就醫(yī)體驗(yàn)，同時(shí)，完善了政府補(bǔ)貼制度，控制藥品價(jià)格，徹底解決看病貴問題。

（三）新醫(yī)改對(duì)于醫(yī)院全面預(yù)算管理的影響

我國醫(yī)院在新醫(yī)改的推動(dòng)下提供了改革方向，推動(dòng)政事分離，隨著全球經(jīng)濟(jì)一體化發(fā)展，醫(yī)院生存、發(fā)展面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，尤其社會(huì)資本引入醫(yī)療體系，為了增強(qiáng)醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力，明確財(cái)務(wù)目標(biāo)，應(yīng)迎合政策導(dǎo)向改變醫(yī)療資源整體布局，適應(yīng)就醫(yī)模式，轉(zhuǎn)變醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)。第一，完善醫(yī)院預(yù)算管理制度。醫(yī)院發(fā)展應(yīng)保持經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效應(yīng)平衡發(fā)展，醫(yī)改背景下，醫(yī)院實(shí)行全面預(yù)算管理涉及部門主體較多，應(yīng)統(tǒng)籌全局，采取預(yù)算控制模式，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格控制在行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)。第二，促進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理，從預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、分析、考核等流程出發(fā)，提高預(yù)算管理水平。第三，促進(jìn)內(nèi)控監(jiān)管及績(jī)效管理水平。全面預(yù)算管理強(qiáng)化了內(nèi)部管控機(jī)制，幫助醫(yī)院規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)化預(yù)算考核結(jié)果，促進(jìn)醫(yī)院績(jī)效考核的公平性與精準(zhǔn)性。

二、新醫(yī)改背景下醫(yī)院全面預(yù)算管理存在的問題

（一）全面預(yù)算管理組織體系不精細(xì)

醫(yī)院預(yù)算管理實(shí)施過程中，各科室不能參與到預(yù)算目標(biāo)制定，隨著醫(yī)改深入推進(jìn)，二級(jí)預(yù)算管理無法滿足醫(yī)院運(yùn)營需求，缺乏基層科室的參與，導(dǎo)致預(yù)算管理與管理實(shí)際相脫離，影響醫(yī)院精細(xì)化管理水平。醫(yī)院財(cái)務(wù)部對(duì)預(yù)算完成情況及下年預(yù)算目標(biāo)做分析及制定，在基層科室不參與情況下，預(yù)算目標(biāo)不準(zhǔn)確，不利于預(yù)算目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

（二）全面預(yù)算目標(biāo)設(shè)置不具有針對(duì)性

醫(yī)院迎合醫(yī)改政策做出了設(shè)備引進(jìn)、規(guī)模擴(kuò)張、人才引進(jìn)等戰(zhàn)略目標(biāo)，但由于忽視了中長(zhǎng)期戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)的制定，部分決策受到高層主觀影響，與醫(yī)院實(shí)際運(yùn)營相背離，不利于長(zhǎng)期、良性發(fā)展。醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)制定存在管理粗放、管理主體單一弊端，預(yù)算目標(biāo)缺乏針對(duì)性，與基層實(shí)際業(yè)務(wù)關(guān)聯(lián)度不高，影響資源配置效率，制約了醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展的實(shí)現(xiàn)。

（三）全面預(yù)算編制流程過于簡(jiǎn)單

預(yù)算編制仍采取傳統(tǒng)自上而下的流程，預(yù)算反饋缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)單一，部門不能對(duì)預(yù)算目標(biāo)完成情況全面分析，各部門提供的信息不精準(zhǔn)，存在一定的主觀臆斷，影響利益最大化實(shí)現(xiàn)，制約了醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。醫(yī)療改革要求醫(yī)院應(yīng)發(fā)揮公益性特點(diǎn)，因此，醫(yī)院發(fā)展應(yīng)符合國家政策導(dǎo)向，提高醫(yī)保支付比例，取消藥品加成，因此，醫(yī)院應(yīng)針對(duì)收入結(jié)構(gòu)進(jìn)行精準(zhǔn)預(yù)算，對(duì)現(xiàn)金流入與流出做出細(xì)致劃分，提高資金利用率。

（四）全面預(yù)算執(zhí)行效果不理想

醫(yī)院預(yù)算管理執(zhí)行與預(yù)期效果差異較大，預(yù)算目標(biāo)缺乏可行性，實(shí)際執(zhí)行過程中與預(yù)算目標(biāo)差異較大，存在大幅度超支，醫(yī)院高層管理人員缺乏對(duì)超支現(xiàn)象的重視，對(duì)于超出預(yù)算部門支出未建立審批流程，不能根據(jù)超支原因展開分析，未能發(fā)揮預(yù)算權(quán)威性、嚴(yán)謹(jǐn)性特征，表明醫(yī)院預(yù)算工作執(zhí)行存在漏洞，預(yù)算體系不完善，不能有效約束醫(yī)院良性運(yùn)營，存在一定風(fēng)險(xiǎn)隱患。

（五）全面預(yù)算績(jī)效考評(píng)不合理

醫(yī)院忽略了對(duì)非財(cái)務(wù)指標(biāo)的重視，僅關(guān)注財(cái)務(wù)指標(biāo)，對(duì)患者就醫(yī)流程滿意度，服務(wù)水平等未能做出科學(xué)評(píng)價(jià)，導(dǎo)致績(jī)效考核內(nèi)容不完整，不能全面量化醫(yī)院當(dāng)前運(yùn)營水平。醫(yī)院作為醫(yī)療衛(wèi)生主體單位，在社會(huì)中為人們提供公共醫(yī)療服務(wù)，因此，非財(cái)務(wù)指標(biāo)才能表明醫(yī)院在社會(huì)中的口碑及行業(yè)地位，才能客觀反映醫(yī)院的發(fā)展?jié)摿Α?/p>

三、新醫(yī)改背景下醫(yī)院全面預(yù)算管理體系的構(gòu)建

（一）醫(yī)院全面預(yù)算管理組織體系的構(gòu)建

首先，應(yīng)構(gòu)建三級(jí)預(yù)算管理體系。醫(yī)院整體預(yù)算目標(biāo)為一級(jí)，院長(zhǎng)及各部室負(fù)責(zé)人，對(duì)預(yù)算方案可行性進(jìn)行評(píng)估，財(cái)務(wù)部門人員為二級(jí)，協(xié)調(diào)各部門，確保預(yù)算目標(biāo)有效落實(shí)，對(duì)接基層各業(yè)務(wù)單位，起到上傳下達(dá)作用。各科室基層人員為三級(jí)，對(duì)藥品引進(jìn)、醫(yī)療器械、醫(yī)療耗材等信息進(jìn)行全面掌握，提高各部室、各崗位參與范圍，提高各崗位人員工作積極性。

圖1 醫(yī)院三級(jí)預(yù)算管理組織體系

應(yīng)完善預(yù)算管理委員會(huì)，建立預(yù)算溝通機(jī)構(gòu)，明確預(yù)算主體權(quán)責(zé)范圍，實(shí)現(xiàn)多層級(jí)預(yù)算管理體系，促進(jìn)預(yù)算編制的完整性，擴(kuò)大預(yù)算主體范圍，規(guī)避財(cái)務(wù)漏洞，促進(jìn)預(yù)算目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。其次，落實(shí)人員崗位職責(zé)。預(yù)算管理涉及部門主體眾多，耗費(fèi)較大人力、物力，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)運(yùn)營實(shí)際，發(fā)揮各部室的協(xié)調(diào)配合作用，設(shè)置預(yù)算溝通協(xié)調(diào)崗、執(zhí)行控制崗、考核評(píng)價(jià)崗位。各崗位人員根據(jù)職責(zé)范圍貫徹相應(yīng)的職責(zé)分工，推動(dòng)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理水平提升。

（二）醫(yī)院預(yù)算管理目標(biāo)的確定

醫(yī)院為了提高社會(huì)影響力，醫(yī)改背景下，全面預(yù)算管理可以提高內(nèi)部控制水平。預(yù)算目標(biāo)制定應(yīng)符合醫(yī)改政策要求，根據(jù)醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展科學(xué)制定預(yù)算目標(biāo)，應(yīng)將整體預(yù)算目標(biāo)科學(xué)、精準(zhǔn)分配到各部室。第一，為了提高醫(yī)院資源配置效率，應(yīng)確定戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃，提高醫(yī)院行業(yè)主導(dǎo)權(quán)，運(yùn)用SWOT分析法，制定戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃，針對(duì)當(dāng)前醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)、劣勢(shì)、機(jī)會(huì)與威脅展開分析，符合當(dāng)?shù)厝藗儗?duì)醫(yī)療衛(wèi)生需求，幫助城鄉(xiāng)人口解決醫(yī)療問題。第二，制定年度計(jì)劃。預(yù)算管理應(yīng)關(guān)注醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)計(jì)劃、后勤業(yè)務(wù)計(jì)劃，確?；颊哚t(yī)療滿意度、門診檢查流程、藥品流通、后勤保障等環(huán)節(jié)管理與醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展保持同向。第三，制定醫(yī)院年度事業(yè)目標(biāo)。從財(cái)務(wù)、患者、內(nèi)部業(yè)務(wù)流程、學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)維度全面提升醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平，提升醫(yī)院綜合實(shí)力。第四，分解醫(yī)院年度事業(yè)目標(biāo)。將醫(yī)院目標(biāo)細(xì)化到各部室及各崗位，提高預(yù)算執(zhí)行有效性。

（三）醫(yī)院全面預(yù)算編制的改進(jìn)設(shè)計(jì)

第一，優(yōu)化預(yù)算編制流程。預(yù)算編制應(yīng)由預(yù)算管理委員會(huì)制定，并由院長(zhǎng)審核通過，并將年度計(jì)劃分解到基層科室，各科室根據(jù)自身業(yè)務(wù)上報(bào)預(yù)算，并由財(cái)務(wù)部門整合，確保預(yù)算編制公平、公開、公正。第二，改進(jìn)預(yù)算編制內(nèi)容。預(yù)算支出包括業(yè)務(wù)類、財(cái)政專項(xiàng)類以及其他類，隨著醫(yī)改推進(jìn)，預(yù)算編制應(yīng)體現(xiàn)公益性特點(diǎn)，對(duì)于低保及特困群眾等弱勢(shì)群體應(yīng)實(shí)行費(fèi)用減免，發(fā)揮醫(yī)院社會(huì)責(zé)任與擔(dān)當(dāng)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。第三，選擇科學(xué)的預(yù)算編制方法?？剖疫\(yùn)營較為穩(wěn)定可以采用零基預(yù)算和增量預(yù)算，業(yè)務(wù)飽和科室可采取彈性預(yù)算及固定預(yù)算方法。針對(duì)不確定的預(yù)算科目可采取概率預(yù)算，不同業(yè)務(wù)類型采取相適合的預(yù)算方法。

（四）醫(yī)院全面預(yù)算管理執(zhí)行控制的改進(jìn)設(shè)計(jì)

第一，提高全面預(yù)算的全過程控制水平。加強(qiáng)預(yù)算管理的前瞻性，對(duì)業(yè)務(wù)流程中冗余環(huán)節(jié)剔除，完善審批流程，提高各環(huán)節(jié)工作效率，確保醫(yī)院資金鏈良性運(yùn)行，推動(dòng)醫(yī)院全面預(yù)算管理執(zhí)行的有效性。傳統(tǒng)手工控制會(huì)存在一定管理漏洞，加大人員成本支出，醫(yī)院應(yīng)借助信息化技術(shù)，提高預(yù)算執(zhí)行控制效率，及時(shí)判斷管理盲區(qū)，促進(jìn)預(yù)算質(zhì)量提升。第二，結(jié)合醫(yī)院收支靈活調(diào)整預(yù)算。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)醫(yī)改政策變動(dòng)情況靈活調(diào)整預(yù)算，例如，醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例的變化，會(huì)對(duì)醫(yī)院收入產(chǎn)生影響，因此，應(yīng)根據(jù)宏觀政策變化，適當(dāng)做出調(diào)改。

（五）基于BSC的醫(yī)院全面預(yù)算績(jī)效考評(píng)方法設(shè)計(jì)

首先，應(yīng)科學(xué)選取預(yù)算考核指標(biāo)，并建立模糊綜合評(píng)價(jià)，根據(jù)AHP層次分析法，判斷各項(xiàng)指標(biāo)的影響權(quán)重，構(gòu)建層次結(jié)構(gòu)模型，根據(jù)指標(biāo)重要性判斷矩陣，并計(jì)算出權(quán)重向量，根據(jù)Yaahp 軟件得到層次總排序。其次，通過問卷調(diào)查法計(jì)算指標(biāo)隸屬度，得到模糊綜合評(píng)價(jià)?？?jī)效評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)結(jié)果公布后，按照制度要求給予一定年終獎(jiǎng)勵(lì)或者懲罰。

圖2 層次結(jié)構(gòu)模型

四、公立醫(yī)院全面預(yù)算管理應(yīng)用的保障措施

（一）全面預(yù)算管理的制度保障

首先，應(yīng)建立預(yù)算管理體制。隨著醫(yī)改的推進(jìn)，醫(yī)院全面預(yù)算管理應(yīng)適應(yīng)當(dāng)前發(fā)展現(xiàn)狀及中長(zhǎng)期戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃，針對(duì)當(dāng)前運(yùn)營環(huán)節(jié)展開分析，根據(jù)預(yù)算相關(guān)制度體系全面落實(shí)預(yù)算目標(biāo)。其次，提高醫(yī)療服務(wù)管理水平。醫(yī)院應(yīng)發(fā)揮公益性特點(diǎn)，完善醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施，優(yōu)化就醫(yī)流程，提高員工服務(wù)意識(shí)，提高患者就醫(yī)體驗(yàn)感，提高社會(huì)影響力。

（二）全面預(yù)算管理的組織保障

首先，完善預(yù)算管理組織機(jī)構(gòu)。根據(jù)各部門技術(shù)特征優(yōu)化現(xiàn)有組織結(jié)構(gòu)，確定職責(zé)范圍，明確預(yù)算目標(biāo)及界限。完善和鞏固各部室的預(yù)算管理組織。其次，發(fā)揮責(zé)任體系內(nèi)部協(xié)調(diào)作用。醫(yī)院應(yīng)統(tǒng)籌部署，協(xié)調(diào)各科室，發(fā)揮價(jià)值最大化原則，建立內(nèi)部仲裁機(jī)構(gòu)，解決內(nèi)部各部室矛盾問題，推動(dòng)預(yù)算管理有序?qū)嵤?/p>

（三）全面預(yù)算管理的人力資源保障

首先，應(yīng)擴(kuò)大員工參與范圍，通過預(yù)算目標(biāo)及績(jī)效考核激勵(lì)作用，調(diào)動(dòng)各部室人員工作積極性，醫(yī)改的推進(jìn)，應(yīng)打破傳統(tǒng)財(cái)務(wù)室與管理者為主體的工作模式，發(fā)揮各部室、各崗位人員共同作用，促進(jìn)預(yù)算目標(biāo)達(dá)成。其次，加強(qiáng)多元化預(yù)算管理人才的引進(jìn)和培養(yǎng)。醫(yī)改背景下，專業(yè)化的人才可以正確解讀各項(xiàng)政策，幫助醫(yī)院規(guī)避行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，提高資金利用率，促進(jìn)價(jià)值最大化，保障預(yù)算管理目標(biāo)實(shí)現(xiàn)，為醫(yī)院醫(yī)療水平提升起到促進(jìn)作用。

（四）全面算管理的信息技術(shù)支持

隨著信息化技術(shù)的更新迭代，醫(yī)院發(fā)展離不開信息技術(shù)支持。醫(yī)院應(yīng)引進(jìn)信息化管理系統(tǒng)，提高內(nèi)部信息傳輸效率。信息化運(yùn)營管理系統(tǒng)，可以實(shí)現(xiàn)信息共享，對(duì)經(jīng)營管理、成本核算、資產(chǎn)管理等模塊形成有效對(duì)接，便于醫(yī)院全面預(yù)算管理高效實(shí)施，促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

五、結(jié)語

全面預(yù)算管理可以幫助醫(yī)院明確發(fā)展目標(biāo)，提高績(jī)效評(píng)價(jià)的有效性，發(fā)揮財(cái)務(wù)管理職能，幫助管理者全面掌握醫(yī)院當(dāng)前運(yùn)營現(xiàn)狀，為發(fā)展決策提供有利信息支撐，協(xié)調(diào)內(nèi)部各部室有序配合，控制運(yùn)營成本，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升，保障醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。