胡 培 江金霖 雷宏瑩 劉 佳

隨著藥品的不斷研發(fā)和醫(yī)療技術(shù)的不斷更新，靶向藥物、抗菌藥物及中成藥的使用越來越多，藥物在治療的同時，藥品不良反應(yīng)（adverse drug reaction, ADR）發(fā)生率也越來越高，嚴(yán)重時可影響臨床效果和醫(yī)療質(zhì)量，甚至患者生命質(zhì)量[1]。有報道稱我國每年因ADR住院的患者約有250萬人，因ADR死亡的約有19.2萬人[2]，所以ADR監(jiān)測工作是重中之重[3]。本研究就某市婦幼保健院ADR發(fā)生的特點(diǎn)及規(guī)律進(jìn)行分析，為臨床合理用藥提供參考，保障患者用藥安全。

1 資料與方法

1.1 一般資料

調(diào)取2019年度國家ADR監(jiān)測系統(tǒng)收錄的遵義市婦幼保健院的ADR報告，篩選關(guān)聯(lián)性評價為“肯定”“很可能”“可能”的ADR。

1.2 方法

根據(jù)2015版《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》[4]對藥品種類進(jìn)行分類，不同廠家生產(chǎn)的同一通用名（包括不同劑型）的藥品記為同一品種。根據(jù)2016年《藥品不良反應(yīng)術(shù)語使用指南》[5]對ADR累及器官/系統(tǒng)和主要臨床表現(xiàn)進(jìn)行歸類，當(dāng)同一報告涉及多種臨床表現(xiàn)時，只統(tǒng)計主要臨床表現(xiàn)。

采用回顧性研究方法，使用Excel 2010對篩選的ADR報告進(jìn)行整理，對患者人口學(xué)特征、ADR涉及的給藥途徑、藥品品種、累及器官系統(tǒng)損害、臨床表現(xiàn)、新的/嚴(yán)重的ADR及超藥品說明書等情況進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

2019年共納入有效ADR報告272份?；颊咧幸话愕腁DR有245例（占90.07%），新的ADR有23例（占8.46%），嚴(yán)重的（包括新的嚴(yán)重的和嚴(yán)重的）ADR有4例（占1.47%）。

從性別分布來看，女195例（71.69%），男77例（28.31%）；從年齡分布來看，19～44歲年齡段占比最多，共計94例（34.56%），其次為3個月至4歲，共計80例（29.41%）。見表1。

表1 2019年度ADR報告患者年齡和性別分布情況

2.2 給藥途徑分布

272例發(fā)生ADR的患者中，以靜脈滴注發(fā)生率最高，達(dá)67.28%；其次為口服給藥，發(fā)生率為19.85%。見圖1。

圖1 2019年度ADR報告中患者給藥途徑分布情況

2.3 發(fā)生ADR的主要藥品及種類

按2015版《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》的分類方法，對272例患者中涉及到的藥品進(jìn)行分類匯總，其中ADR發(fā)生率最高的為抗感染藥物，達(dá)39.71%；其次為中成藥、婦產(chǎn)科用藥和血液系統(tǒng)用藥，發(fā)生率分別為17.65%、8.82%、6.62%。引起ADR涉及的藥物分類匯總見圖2，引起ADR的抗感染藥物品種見表2。

圖2 2019年度ADR報告中藥品分類情況

表2 引起ADR的抗感染藥物品種分布情況

2.4 累及器官/系統(tǒng)及相關(guān)臨床表現(xiàn)

在272例患者中，累及器官/系統(tǒng)損害的臨床表現(xiàn)前3位分別是皮膚及附件損害、胃腸道系統(tǒng)損害及肝功能損害，所占百分比分別為41.10%、31.15%、6.81%。見表3。

表3 器官/系統(tǒng)損害及相關(guān)臨床表現(xiàn)

2.5 超說明書給藥發(fā)生的ADR

272例發(fā)生ADR患者中，67例存在超藥品說明書給藥，主要為超適應(yīng)人群和超適應(yīng)證方面，引起的ADR發(fā)生率分別為12.13%、9.56%。見表4。在超適應(yīng)人群方面，引起ADR發(fā)生的藥品主要為熱毒寧和阿奇霉素，發(fā)生率分別為26.87%、10.45%，ADR癥狀主要表現(xiàn)為皮疹、瘙癢、惡心、嘔吐、腹痛。在超適應(yīng)證方面，引起ADR發(fā)生的藥品主要為米非司酮，發(fā)生率為10.45%，ADR癥狀主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、頭疼、腹脹等癥狀。見表5。

表4 超藥品說明書分類匯總

表5 超說明書用藥的ADR發(fā)生情況

3 討論

3.1 ADR與性別和年齡

在納入的272例ADR報告中，女性發(fā)生的ADR較男性多，達(dá)71.69%，可能與醫(yī)院是婦幼保健院有關(guān)；也有研究指出，藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝和排泄存在性別差異[6]，這可能也是女性ADR發(fā)生率高于男性的原因。研究發(fā)現(xiàn)，19～44歲年齡段發(fā)生ADR最多，其次為3個月至4歲。由于醫(yī)院主要就診對象為育齡期婦女和兒童，婦女兒童占比較高，因此這兩個年齡階段患者ADR發(fā)生率較高。也有研究報道，兒童胃腸功能、肝腎功能以及免疫系統(tǒng)發(fā)育還不完善[7]，對藥物代謝和排泄能力差，相對成人容易發(fā)生ADR，這也可能是兒童發(fā)生率較高的原因。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員、患者及陪護(hù)人員的用藥安全教育，尤其是兒童用藥，從而保障患者用藥安全。

3.2 ADR與給藥途徑

研究發(fā)現(xiàn)靜脈滴注發(fā)生的ADR比例最高，達(dá)67.28%，與文獻(xiàn)[8]報道一致；口服給藥和其他給藥方式明顯低于靜脈滴注。靜脈給藥無吸收過程，直接入血，起效快、生物利用度高，所以靜脈給藥在臨床廣泛使用。ADR的發(fā)生與藥物的pH值、滲透壓、濃度、輔料、溶媒及給藥速度等密切相關(guān)，且藥物在配制過程中可能存在消毒不規(guī)范，或某些藥物未現(xiàn)配現(xiàn)用，使用過程中未避光，也是引起ADR發(fā)生的原因[9-11]。研究表明，相對于其他給藥途徑，口服給藥是最安全的[3]。因此，提倡世界衛(wèi)生組織（WHO）提出的“能口服就不肌內(nèi)注射，能肌內(nèi)注射就不靜脈注射”。若必須靜脈給藥，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)仔細(xì)閱讀藥品說明書，了解藥品的性質(zhì)、給藥濃度、配伍禁忌和相互作用等注意事項(xiàng)，減少ADR發(fā)生的風(fēng)險。一旦發(fā)生ADR立即采取相應(yīng)措施，減輕ADR 給患者帶來的危害。

3.3 發(fā)生ADR的主要藥品及種類

引發(fā)ADR發(fā)生最高的為抗感染藥物（39.71%），與全國ADR監(jiān)測報告一致[12]。抗感染藥物中頭孢噻肟發(fā)生率最高，這可能與頭孢噻肟在醫(yī)院使用情況排名比較靠前且主要用于兒童有關(guān)。因兒童的器官發(fā)育不完善，且臨床選用的抗菌藥物相對成人較少，導(dǎo)致β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物在臨床使用率較高，進(jìn)而其ADR發(fā)生率也較高[13]。因此，建議臨床用藥時尤其關(guān)注抗感染藥物，根據(jù)其藥動學(xué)特點(diǎn)選用藥品并嚴(yán)格執(zhí)行用藥指征。

3.4 ADR涉及的器官/系統(tǒng)

ADR累及器官/系統(tǒng)損害的臨床表現(xiàn)方面與文獻(xiàn)[14]報道一致，皮膚及附件損害發(fā)生率最高，主要表現(xiàn)為瘙癢、皮疹。皮膚是人體最大的器官，覆蓋于體表，一旦發(fā)生ADR是最容易發(fā)現(xiàn)的。用藥過程中應(yīng)密切監(jiān)測，一旦發(fā)生立即停藥，并及時給予抗過敏治療。

3.5 超說明書用藥發(fā)生的ADR

研究發(fā)現(xiàn)超說明書用藥主要為超適應(yīng)人群和超適應(yīng)證方面。超適應(yīng)人群主要存在兒童中，如熱毒寧用于2歲以下患兒。根據(jù)熱毒寧說明書2歲以下兒童禁用，且說明書未提及2～3歲兒童用法。超適應(yīng)證有甲氨蝶呤用于宮外孕殺胚治療、米非司酮用于異常子宮出血等。由于說明書未提及以上用法，臨床使用中易出現(xiàn)難以預(yù)料的不良反應(yīng)。

因臨床研究技術(shù)更新較快，而藥品說明書更新緩慢，且不同廠家說明書可能略有不同，均會導(dǎo)致臨床上超藥品說明書用藥現(xiàn)象發(fā)生[13]。對于超藥品說明書引起的ADR，大部分僅限于一般的文獻(xiàn)報道，這可能也是導(dǎo)致ADR發(fā)生的原因之一。另一方面，兒童作為特殊人群，由于倫理等原因，缺少臨床研究參考數(shù)據(jù)，兒童適用的藥品和劑型也較缺乏[15]，說明書對于這些的缺乏或不全也增加了用藥風(fēng)險。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)減少不合理超藥品說明書用藥的發(fā)生，規(guī)范超說明書用藥，正確評價超說明書用藥，并且密切關(guān)注超說明書用藥。

綜上所述，臨床上應(yīng)注意靜脈滴注時的用藥風(fēng)險，尤其是兒童用藥。密切關(guān)注超藥品說明書使用，減少不合理用藥發(fā)生。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)ADR相關(guān)培訓(xùn)，加強(qiáng)ADR數(shù)據(jù)監(jiān)測和評估；加大力度收集循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和監(jiān)測超說明書用藥ADR，及時反饋臨床，促進(jìn)合理用藥，減少ADR發(fā)生風(fēng)險，從而保障患者用藥安全。