施 洋 符長遠(yuǎn) 黃輝健 陳毅來 趙中成 鄧小虎 馬 超

抗菌藥物的臨床合理應(yīng)用一直是社會關(guān)注的熱點話題，尤其是圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用時，既要預(yù)防切口感染，又要防止過度使用導(dǎo)致患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重以及產(chǎn)生細(xì)菌耐藥等問題[1]。近年來，隨著耐藥菌的蔓延和耐藥菌株的增加，致使抗菌藥物圍手術(shù)期預(yù)防感染效果降低，不僅增加了術(shù)后感染風(fēng)險，且導(dǎo)致藥物浪費，給患者帶來了精力和財力上的巨大消耗[2-3]。輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)作為目前臨床輸尿管結(jié)石治療的首選方法，具有安全性高、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效好等優(yōu)點，得到了臨床廣泛推廣及應(yīng)用[4]。針對鈥激光碎石術(shù)應(yīng)用不同抗菌藥物預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染的成本-效果分析，相關(guān)文獻(xiàn)報道較少?；诖?，本研究搜集醫(yī)院近兩年接受鈥激光碎石術(shù)治療的200例輸尿管結(jié)石患者，采用成本-效果分析法對圍手術(shù)期預(yù)防感染的抗菌藥物用藥方案進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)評價，旨在尋求安全、有效、經(jīng)濟(jì)的用藥方案，并獲得客觀可信的循證藥學(xué)證據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年12月克拉瑪依市人民醫(yī)院收治的行鈥激光碎石術(shù)患者200例作為研究對象，按照圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物品種不同分為A組與B組，每組100例。A組中男88例，女12例，年齡35～85歲，平均（52±7.8）歲；B組中男85例，女15例，年齡37～83歲，平均（54±8.2）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。本研究獲得克拉瑪依市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：擇期行鈥激光碎石術(shù)；年齡20～70歲；經(jīng)泌尿系統(tǒng)CT及超聲檢查確診為輸尿管結(jié)石。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前有泌尿系統(tǒng)感染；術(shù)前3 d內(nèi)使用過抗菌藥物者；術(shù)前體溫＞37.3 ℃或血常規(guī)偏高（白細(xì)胞計數(shù)＞10.0×109/L、中性粒細(xì)胞計數(shù)＞6.3×109/L、中性粒細(xì)胞百分比＞0.75）；術(shù)前感染指標(biāo)（C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、紅細(xì)胞沉降率等）明顯升高；合并急性腎衰竭、血液系統(tǒng)疾病、難治性高血壓、心力衰竭；妊娠期及哺乳期；鈥激光碎石術(shù)同時進(jìn)行其他手術(shù)操作。

1.2 治療方法

A組患者于切皮前30 min給予注射用頭孢呋辛鈉（山東潤澤制藥有限公司，批號：210900227，規(guī)格：1.5 g/支）1.5 g，加入0.9%氯化鈉注射液100 ml中，靜脈滴注，術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用2 d，2次/d。B組患者于切皮前30 min給予注射用鹽酸頭孢替安（山東羅欣藥業(yè)股份有限公司，批號：320032026，規(guī)格：1 g/支）1 g，加入0.9%氯化鈉注射液100 ml中，靜脈滴注，術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用2 d，2次/d。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者術(shù)后2 d體溫、白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、C反應(yīng)蛋白及降鈣素原水平。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：患者尿頻、尿急、尿痛癥狀消失，尿常規(guī)檢查白細(xì)胞、亞硝酸鹽呈陰性，無其他泌尿系統(tǒng)感染征象，體溫、白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、C反應(yīng)蛋白及降鈣素原水平顯著降低，為有效。有效率（%）=有效例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 預(yù)防用藥成本確定及成本-效果分析方法

成本為治療總成本，包括直接成本、間接成本及隱性成本。直接成本主要包括檢查費、床位費、藥品費及治療費等。間接成本多采用人力資本法，主要指患者因疾病影響導(dǎo)致的工資減少。隱性成本計算比較困難和復(fù)雜，影響因素甚多，主觀因素較大。由于本研究著重考察手術(shù)預(yù)防用藥品種差異產(chǎn)生的成本，故只將患者住院期間的直接成本作為分析對象，且只計算抗菌藥物成本。藥物費用按照2020年6月克拉瑪依市政府制定的藥品價格為標(biāo)準(zhǔn)計算。成本-效果分析通過計算成本與效果的比值來獲得單份效果所需要的凈成本，該值越小則表明方案越佳。此外，本研究采用增量分析考察單位效果增加所需的成本增量，以衡量該增量的價值性，并聯(lián)合敏感性分析評價因可變因素所致結(jié)論的可靠性。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

兩組患者體溫、白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原及預(yù)防感染有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較

2.2 兩組成本-效果比較

A組方案的C/E低于B組方案（P＜0.05）。與A組方案比較，B組方案每增加1個療效單位，抗菌藥物成本增加76.72元。見表2。

表2 兩組患者成本-效果比較

2.3 敏感性分析結(jié)果

將抗菌藥物成本剔除15%的藥品加成后，結(jié)果顯示，A組方案的C/E依然低于B組方案（P＜0.05）。與A組方案比較，B組方案每增加1個療效單位，抗菌藥物成本增加66.72元。見表3。

表3 敏感性分析結(jié)果

3 討論

泌尿外科手術(shù)多為Ⅱ類切口，以革蘭陰性菌為污染菌，通常選擇第一、二代頭孢菌素或氟喹諾酮類抗菌藥物用于預(yù)防圍手術(shù)期感染[5]。根據(jù)《國家抗微生物治療指南（第2版）》，泌尿外科手術(shù)推薦預(yù)防用抗菌藥物品種為頭孢唑啉、頭孢呋辛及環(huán)丙沙星，然而我國大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率高，預(yù)防應(yīng)用時應(yīng)嚴(yán)格限制，故不常規(guī)使用氟喹諾酮類藥物進(jìn)行術(shù)前預(yù)防[6]。頭孢唑啉為一代頭孢菌素類抗菌藥物，其對于革蘭陽性菌具有強(qiáng)大的抗菌活性，對需氧革蘭陰性桿菌也具有一定活性，臨床上常用來 作為各類手術(shù)的圍手術(shù)期預(yù)防用藥[7]。頭孢呋辛為二代頭孢菌素類抗菌藥物，對革蘭陽性菌及陰性菌均表現(xiàn)出良好的抗菌活性，其對于革蘭陽性菌抗菌活性不及頭孢唑啉，但抗革蘭陰性菌的作用優(yōu)于頭孢唑啉。此外，該藥物腎毒性較低，并擁有口服制劑，用藥途徑便捷，故已廣泛應(yīng)用于治療感染性疾病及圍手術(shù)期預(yù)防用藥中[8]。

頭孢替安亦為二代頭孢菌素，其抗菌譜與頭孢呋辛大致相仿，但該藥無法透過血腦屏障且無口服制劑，因而限制了其臨床應(yīng)用。頭孢替安說明書中明確指出，使用該藥物前須進(jìn)行皮膚過敏試驗，而頭孢呋辛卻無相關(guān)說明。2021版《β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物皮膚試驗指導(dǎo)原則》指出，不推薦在使用頭孢菌素前常規(guī)進(jìn)行皮試，除外既往有明確青霉素或頭孢菌素Ⅰ型過敏史患者及藥品說明書中規(guī)定須進(jìn)行皮試兩種情況[9]。這無疑繁瑣了頭孢替安的使用流程，增添了醫(yī)護(hù)人員的工作負(fù)擔(dān)。此外有文獻(xiàn)[10]報道，頭孢呋辛的藥物不良反應(yīng)程度較輕，用于手術(shù)切口感染患者具有較好療效。

本研究選取體溫、白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原作為感染指標(biāo)，以評估患者預(yù)防用藥后的感染情況。結(jié)果表明，應(yīng)用頭孢呋辛或頭孢替安進(jìn)行圍手術(shù)期預(yù)防用藥時，患者感染指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示兩藥預(yù)防切口感染效果相當(dāng)。然而，使用頭孢替安進(jìn)行預(yù)防用藥時，其直接成本明顯高于頭孢呋辛，經(jīng)濟(jì)性不佳。當(dāng)剔除藥品加成進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果顯示頭孢替安給藥方案的經(jīng)濟(jì)性仍劣于頭孢呋辛，進(jìn)一步證明頭孢替安圍手術(shù)期預(yù)防用藥成本-效果比高，可增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。該結(jié)果從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)角度證實了指南及指導(dǎo)原則推薦頭孢呋辛作為預(yù)防用藥首選的原因。

綜上所述，鈥激光碎石術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物可達(dá)到較理想的抗感染效果，選擇頭孢呋辛作為圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物是一種有效、經(jīng)濟(jì)的方案。本研究選用的兩種藥物均為國產(chǎn)藥品，對于相同藥物原研與國產(chǎn)的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)及臨床療效比較，尚未進(jìn)行相關(guān)研究，因而無法證明原研與國產(chǎn)藥品成本-效果比有無統(tǒng)計學(xué)差異。