朱 珺 李 燦 李萍萍 劉粉紅 陳箬玙 龔琳航

醫(yī)保談判準入常用工具有藥物經(jīng)濟學評價（PE）和醫(yī)保預(yù)算影響分析（BIA）。藥物經(jīng)濟學評價注重個體成本-效益的比較，較少關(guān)注醫(yī)療資源整體的可負擔性，受經(jīng)濟學家的追捧。醫(yī)保BIA從目標人群層面計算藥物對醫(yī)?；鸬挠绊?，一般研究時限為3～5年。近年來，學者們逐漸意識到僅使用藥物經(jīng)濟學評價具有局限性。其原因在于經(jīng)濟的藥物不一定具有可負擔性，具有可負擔性的藥物不一定具有經(jīng)濟性。因此醫(yī)保BIA在藥物經(jīng)濟學評價中起著重要補充作用，保證醫(yī)?；鹌椒€(wěn)安全。

本文基于王敏嬌等[1]的研究構(gòu)建BIA文獻質(zhì)量評價體系，定量分析國內(nèi)外BIA文獻質(zhì)量，啟示我國學者規(guī)范撰寫B(tài)IA分析框架和數(shù)據(jù)來源，試圖改善我國BIA參差不齊的現(xiàn)狀，提高我國整體BIA文獻質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

檢索萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、PubMed和Web of Science數(shù)據(jù)庫國內(nèi)和國外BIA相關(guān)文獻，搜索時限為2019年1月1日至2022年4月16日（由于2019年前的BIA文獻不多，并且隨著學科發(fā)展，之前BIA文獻的理論與質(zhì)量與現(xiàn)在有差別，故選取2019年以后文獻）。中文數(shù)據(jù)庫中搜索標題或關(guān)鍵詞：“預(yù)算影響分析”或“醫(yī)保預(yù)算影響分析”；英文數(shù)據(jù)庫檢索詞為“budget impact analysis（[Title/ Abstract]）OR（BIA[Title/Abstract]）”。

1.2 文獻篩選

納入標準：1）發(fā)表時間為2019年1月1日至2022年4月16日；2）中文、英文類BIA文獻。排除標準：1）綜述類文獻；2）非醫(yī)藥相關(guān)文獻；3）干預(yù)措施、勘誤類、方法類等不相關(guān)文獻；4）無法獲取全文的文獻；5）研究對象非人類的文獻。

1.3 數(shù)據(jù)獲取

納入研究的文獻主要提取以下信息：1）發(fā)表年限、出版雜志、第一作者等基本信息；2）BIA關(guān)鍵數(shù)據(jù)要素，例如目標人群、市場情境、治療成本；3）輔助要素數(shù)據(jù)，例如研究視線、流行病學信息和情境分析等；4）基于關(guān)鍵要素數(shù)據(jù)以及輔助要素數(shù)據(jù)的綜合性打分（表1）。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選結(jié)果

初檢索出相關(guān)文獻958篇，經(jīng)過逐層篩選確定最終納入研究文獻為41篇[2-42]。文獻篩選流程見圖1。納入研究的41篇文獻中，中文相關(guān)研究29項（70.7%）[2-16,26-39]，國外相關(guān)研究12項（29.3%）[17-25,40-42]。英文文獻主要以美國[17-18,20,22,41]、德國[19,42]、荷蘭[21]、西班牙[23,42]、希臘[16]、英國[24,42]、中國[40]為背景進行研究。按適應(yīng)證分類，41項均為慢性病相關(guān)研究，無急性病相關(guān)研究。在研究方法上，有38項[3-10,12-29,31-42]使用BIA方法，2項采用了醫(yī)保BIA和PE相結(jié)合的方式[2,11]。

圖1 文獻篩選流程

2.2 納入研究的總體質(zhì)量評價

表1評價體系源于王敏嬌等[1]對醫(yī)療保險BIA研究質(zhì)量的評價體系構(gòu)建。其中關(guān)鍵要素對BIA研究結(jié)果的導(dǎo)向性產(chǎn)生決定性影響，權(quán)重占比大，直接決定研究評分高低。對于關(guān)鍵數(shù)據(jù)要素之外的“輔助要素”，雖對研究的基本結(jié)果質(zhì)量不構(gòu)成絕對影響，但可影響B(tài)IA研究的整體質(zhì)量。同時根據(jù)要素質(zhì)量等級差異將輔助要素分為A類和B類，A類輔助要素為質(zhì)量可能存在不同等級差異的要素，采用0～4等級的打分制；B類輔助要素為構(gòu)成BIA研究的組成要素，但不存在質(zhì)量等級差異，僅進行有無判斷即可準確體現(xiàn)其質(zhì)量，以0/1計分體現(xiàn)。

對41篇文獻13個關(guān)鍵要素和23個輔助要素分別按表1方式進行評分，最后得到表2的總分結(jié)果。研究發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)已發(fā)表的BIA文章質(zhì)量層次不齊，部分文章對BIA闡述過于簡單，甚至省略重要分析框架，例如肖敦明等[8]在舒洛地特治療慢性靜脈功能不全或靜脈潰瘍的BIA中，目標人群數(shù)據(jù)少、缺少敏感性分析；曹旺等[4]對螺旋斷層放射治療系統(tǒng)應(yīng)用于臨床的BIA一文中，僅給出對醫(yī)?；鹬С鲇绊懙目偙?，對兩種市場情境下市場份額、市場增長率沒有闡述，BIA重要的分析框架不完整。

表1 醫(yī)保BIA研究質(zhì)量定量評估總評分(分)

表2 研究文獻基本信息及質(zhì)量評分(分)

續(xù)表1

續(xù)表2

續(xù)表2

2.3 納入研究的內(nèi)容 國際藥物經(jīng)濟學與結(jié)果研究協(xié)會（ISPOR）指南指出BIA的關(guān)鍵要素包括估算合格人群的規(guī)模，采用新干預(yù)措施的當前治療組合和預(yù)期組合，治療組合的成本以及與狀況相關(guān)成本的任何預(yù)期變化。美國BIA指南在BIA的設(shè)計中確定了7個關(guān)鍵要素，重點關(guān)注模型結(jié)構(gòu)、人口規(guī)模和特征、時間范圍、治療組合、治療費用、與疾病相關(guān)的費用以及不確定性分析。因而基于ISPOR、美國等其他國家BIA指導(dǎo)文件，結(jié)合德爾菲法，王敏嬌等[1]在我國醫(yī)保BIA文章質(zhì)量評價體系構(gòu)建中，確定了具有我國特色的醫(yī)保BIA研究質(zhì)量評估體系，將目標人群、市場情境、治療成本列入關(guān)鍵要素。

2.3.1 目標人群 據(jù)ISPOR指南BIA報告格式的建議：患者人數(shù)、流行病學數(shù)據(jù)和健康問題的管理等應(yīng)包含在BIA報告中。患者人數(shù)是指滿足新干預(yù)措施的合格人群；流行病學數(shù)據(jù)和健康問題的管理是指BIA文章中應(yīng)提供有關(guān)特定疾病的流行和發(fā)生率、疾病嚴重程度、疾病進展等流行病數(shù)據(jù)。美國BIA指南文件將人口規(guī)模和特征列為BIA最重要的元素之一，文件建議對人口規(guī)模，疾病嚴重程度或其他特征（例如目前正在接受該疾病治療且有資格接受該治療的患者的年齡和性別）進行混合估計。我國借鑒了ISPOR、美國等國BIA指導(dǎo)文件，在此基礎(chǔ)上確定了目標人群包括人口總數(shù)、患病率或發(fā)病率、診斷率、治療率，并針對我國特有的醫(yī)療保險基金制度確定醫(yī)保參保比例包含在目標人群中。

研究結(jié)果顯示，中英文文獻對目標人群的人口總數(shù)、患病率或發(fā)病率都有權(quán)威闡明。數(shù)據(jù)主要來自統(tǒng)計局、數(shù)據(jù)庫等官方機構(gòu)網(wǎng)站或公開發(fā)表的期刊文獻、調(diào)查研究報告等。中國研究中，2篇文獻[7,14]數(shù)據(jù)來自于專家意見或文獻研究但未提及具體數(shù)據(jù)，1篇文獻[8]未提及患病率。英文文獻有3篇[19,21-22]數(shù)據(jù)未提及或來自假設(shè)。

針對診斷率、治療率、醫(yī)保參保比例3個方面的調(diào)查研究、文章撰寫，國內(nèi)外文獻均有待提高。國內(nèi)有4篇文獻[8,11,14,16]，對此完全沒有研究調(diào)查，而國外有4篇[18,24,40-41]對其中某方面或某幾個方面有所涉及。

另外值得一提的是，由于國內(nèi)外醫(yī)療保險體系有巨大的差異，例如英國公民無論財產(chǎn)多少均享受公立醫(yī)院免費醫(yī)療服務(wù)，患者只需支付掛號費（牙科治療支付部分費用）；德國醫(yī)療保險分為法定醫(yī)保和私人醫(yī)保，法定醫(yī)保對象為月收入低于法定收入標準的雇員及無固定收入的雇員配偶和子女、退休失業(yè)人員等弱勢群體，而私人醫(yī)保對象主要是高于法定收入標準的雇員、公務(wù)員、法官、軍人、自由職業(yè)者等，可自由選擇醫(yī)保；美國醫(yī)保體系呈多元化，分為社會醫(yī)療保險體系（主要針對特定群體）和商業(yè)醫(yī)療保險體系；我國是由立法強制實施的基本醫(yī)療保險制度，通過稅收或社會保險繳費的方式籌集醫(yī)療保險基金。由此看來，國外醫(yī)保制度并非像我國強制實施，因此ISPOR及美國、加拿大等國并未將醫(yī)保參保比例（報銷比例同理）列入關(guān)鍵要素，導(dǎo)致在醫(yī)保參保比例方面的闡述，國外文章均無涉及。我國因基本醫(yī)保的強制性，醫(yī)保參保比例對醫(yī)?；鹬С鲇兄匾绊?，所以醫(yī)保參保比例這一重要數(shù)據(jù)必不可少。國內(nèi)文章僅有4篇[8,11,14,16]未闡述醫(yī)保參保比例。

2.3.2 市場情境 ISPOR指南建議BIA的核心內(nèi)容是采用新的干預(yù)措施對目前干預(yù)措施組合的影響。BIA是為了評價藥品納入醫(yī)保目錄前后對醫(yī)療保險基金產(chǎn)生的影響，因此分為兩種市場情境：1）參考情境，即藥品未納入醫(yī)保目錄；2）新藥情境，即藥品納入醫(yī)保目錄，考慮兩種情境下藥品市場占有率的變化，比較這兩種情形下醫(yī)療保險基金支出的總額。

研究表明，大部分文章通過醫(yī)藥公司藥品銷售數(shù)額或官方機構(gòu)網(wǎng)站來預(yù)測新藥情境下藥品所占市場份額變化，但有4篇[4,10,21,25]文章缺少兩種市場情境下市場份額、市場增長率的分析，BIA重要模型闡明不清楚，未說明具體選擇情況，因此總評分偏低。宋佳芳等[6]在研究不同吲達帕胺片對原發(fā)性高血壓的BIA時，根據(jù)時間序列中指數(shù)平滑法的預(yù)測方法預(yù)測對照情境的市場份額；胡善聯(lián)等[11]在研究伊伐布雷定治療心力衰竭的BIA時指出本研究為單臂試驗，沒有相應(yīng)的對照藥物和治療方法，故而無需闡述參考情境的情形。

2.3.3 治療成本 我國借鑒了ISPOR、美國等國BIA指導(dǎo)文件，在此基礎(chǔ)上確定了新藥情境下治療成本來源包括藥物本身費用、醫(yī)療服務(wù)費用、不良反應(yīng)費用、并發(fā)癥費用。共有25篇[2-3,7-8,11-13,15-16,19,24,26-28,30-37,40-42]文章能夠較完整說明治療過程中藥物本身費用和其他相關(guān)醫(yī)療費用，部分文獻忽略其他成本，將藥品成本看作總成本，因此數(shù)據(jù)比較時會略有偏倚。

另外，我國將報銷比例也納入影響B(tài)IA的重要因素，由于國內(nèi)外醫(yī)療保險制度有顯著的差異（如2.3.1所述），因此針對報銷比例有數(shù)據(jù)闡明的英文文獻數(shù)量較少，共有3篇[23,40-41]，而中文文獻大部分對此都有官方數(shù)據(jù)顯示。

2.3.4 A類輔助要素 輔助要素雖然占比權(quán)重并不大，對文獻質(zhì)量評分影響較小，但能反映文獻考慮問題的全面性。A類輔助要素較為復(fù)雜，不能簡單用有無來評判文章質(zhì)量，需要通過分值來反映其質(zhì)量水平。

研究發(fā)現(xiàn)，納入研究的文獻對治療方案概述、新藥情境具體選擇及依據(jù)、參考情境具體選擇及依據(jù)、情境分析闡述清楚明確；國外文獻對病理學介紹描述詳盡，明顯優(yōu)于國內(nèi)文獻。

國內(nèi)文章2019—2020年普遍采用5年研究時限（7項[10-11,14,16,36-38]研究時限為3年，1項[13]研究時限為9年，其他13項[2-9,12,15,30,33,39]研究時限為5年），2021—2022年文章普遍采用3年研究時限（7項[26-29,31,34-35]研究時限為3年，1項[32]研究時限為5年），而國外普遍適用3年研究時限（4項[17,19,21,25]未說明，1項[20]研究時限為1年/3年，其他研究時限均為3年）；模型設(shè)計方面，有37項[2-10,12,14-24,26-29,31-42]采用了成本計算模型，有4項[11,13,25,30]采用了決策樹模型，其中的2項[11,13]聯(lián)用成本計算模型和決策樹模型，并且在研究伊伐布雷定治療心力衰竭對醫(yī)?；餥11]的影響時，應(yīng)用了決策樹模型、動態(tài)預(yù)算影響分析、靜態(tài)預(yù)算影響分析3種模型；受不確定因素影響，敏感性分析是BIA文獻常用的方法，有9項[4-5,8,10-11,21,26-27,31]未利用敏感性檢查未來市場的不確定性，剩余32項[2-3,6-7,9,12-20,22-25,28-30,32-42]文章均采用單因素敏感性分析，證實了分析的穩(wěn)健性，其中艾曲波帕格對再生障礙性貧血一線治療的BIA[18]則采用了單因素、雙因素敏感性分析。

2.3.5 B類輔助要素 B類輔助要素不同于A類輔助要素，不存在質(zhì)量等級的差異，因此僅從有無角度來評判文章質(zhì)量即可。

標題和摘要是文章基本構(gòu)成要素，因此研究的文獻均具備該要素。研究發(fā)現(xiàn)，文章對研究藥物、治療方法或醫(yī)療器械、新藥情境藥物使用信息、參考情境藥物使用信息、討論局限性4個方面大多闡述清楚明確，有6項[4,10-11,25-26,30]未應(yīng)用情境分析，缺乏兩種情境下藥物使用信息。在兩種市場情境下藥物使用信息的說明上，國外文獻闡述更加清晰，質(zhì)量高于國內(nèi)文獻；有6項[2-4,17,37,42]作者考慮欠缺，未思考文章局限性。

在研究角度方面，12項[2-3,10,12-13,16-18,20-21,25,40]研究基于醫(yī)保部門角度，21項[5-9,15,19,22-23,26,28-29,31-34,36-37,39,41-42]研究基于醫(yī)保支付角度，1項[14]基于衛(wèi)生服務(wù)提供者角度研究，1項[4]基于患者人均自付、醫(yī)療機構(gòu)成本和醫(yī)保投入3個方面角度研究，1項[38]基于醫(yī)保市級統(tǒng)籌角度研究，還有2篇文章[11,35]未說明研究角度。模型有所附加的文獻相對較少，例如胡善聯(lián)等[11]用伊伐布雷定治療心力衰竭進行BIA時，運用藥物經(jīng)濟學評價和靜態(tài)、動態(tài)BIA，比較個體經(jīng)濟效率和整體可負擔性，相較于之前的文獻測量工具更加全面；王斯玥[13]對不穩(wěn)定型心絞痛遴選藥物進行BIA時，利用Meta分析評價6種干預(yù)措施治療不穩(wěn)定心絞痛的有效性。

國內(nèi)外對某些要素注重程度有差異，例如，除了2篇[20-21]文章外，國外文獻會解釋研究資金來源及利益相關(guān)，但國內(nèi)作者缺乏該方面的意識，沒有一篇文章說明資金來源及利益相關(guān)；國外作者在政策建議、成本增量分析方面完全沒有涉及，國內(nèi)作者66.7%對政策建議有所闡明，有2位[2,11]運用了成本增量分析法。

3 討論

新的BIA文章質(zhì)量評價體系的構(gòu)建，從指標上定量計算分析文章質(zhì)量，科學合理地完善了BIA整體研究質(zhì)量評估體系，為醫(yī)保相關(guān)部門提供切實可行的評估工具。通過國內(nèi)外文獻的研究對比，發(fā)現(xiàn)國內(nèi)外文章在參保人數(shù)、報銷比例、研究時限、資金來源、利益相關(guān)等方面存在較大差異，這與各國醫(yī)療保險制度的差異有關(guān)。

盡管ISPOR已給出設(shè)計BIA文章的框架，國內(nèi)有部分文章省略重要的框架、分析簡單、數(shù)據(jù)來源不可靠。研究過程中發(fā)現(xiàn)不少文獻存在數(shù)據(jù)缺失、簡化假設(shè)、數(shù)據(jù)來源未知等問題，有少部分文獻對兩種情境下市場份額、市場增長率闡述不夠清晰明確。這些啟示學者在今后撰寫B(tài)IA文章時應(yīng)注意分析框架的規(guī)范性和數(shù)據(jù)來源的可靠性。

本文存在一定的局限性：1）研究所選取的樣本量較少，可能存在選擇性偏倚；2）BIA質(zhì)量評分表打分存在主觀性，一定程度上會影響國內(nèi)外BIA文獻對比分析的結(jié)果；3）不同類型的疾病有不同的特點和干預(yù)措施，質(zhì)量評估并不能完全地適用于所有的治療方案，例如在應(yīng)用螺旋斷層放射系統(tǒng)治療惡性腫瘤[4]、門特門慢政策應(yīng)用于慢性心衰[3]和肺動脈高壓納入門診特定病/慢性病報銷政策[17]的BIA時，表1評分表顯然并不合適此類治療方法的評價，導(dǎo)致文章分數(shù)明顯偏低，但并不意味著文章質(zhì)量偏低。

綜上所述，為提高我國BIA文獻整體質(zhì)量，建議政府相關(guān)職能部門要加大對指南規(guī)范的宣傳和使用力度。ISPOR、美國等國指南文件對我國有借鑒意義。此外，針對我國文獻薄弱環(huán)節(jié)應(yīng)加強規(guī)范化研究，推行BIA質(zhì)量評價量表，擴大使用范圍，讓學者們更加清晰明確BIA框架。