梁金花，成俊芬，郭行端，梁金玲，黃蕙莉（廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，廣東湛江 524000）

阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）是多種原因引起反復(fù)發(fā)生完全性和部分性上呼吸道阻塞性事件，導(dǎo)致間歇性低氧血癥、自主神經(jīng)波動和睡眠片段化[1]。OSA和糖尿病密切相關(guān)，這兩種疾病都對公眾健康產(chǎn)生重大影響。研究表明OSA 與糖尿病之間存在雙向相關(guān)性。OSA 導(dǎo)致糖尿病一個(gè)可能的機(jī)制是間歇性低氧血癥，OSA 是糖尿病引起的微血管并發(fā)癥[2]。研究顯示1 143 名 T2DM 患者中有554 名患者處于OSA 高風(fēng)險(xiǎn)，有較高的發(fā)病率[3]。還有研究表明OSA 合并2 型糖尿病的患者更容易出現(xiàn)心血管疾病、周圍神經(jīng)病變糖尿病腎病等并發(fā)癥，早期診斷及治療 OSA 有助于降低其并發(fā)癥[4-5]。因此，在2 型糖尿病患者中篩查OSA 有重大意義。目前診斷OSA 的金標(biāo)準(zhǔn)是夜間多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（PSG），但在行動不便、交通困難或生活在農(nóng)村地區(qū)，難以推廣應(yīng)用，因此，一些普遍認(rèn)可的OSA 篩查工具被不斷開發(fā)出來，包括Epworth 嗜睡量表（ESS）、STOp-Bang 問卷（SBQ）、NoSAS 評分以及柏林問卷（Berlin）等[6]。頸圍/身高比（NHR）是比較容易獲得的人體測量指標(biāo)，有文獻(xiàn)表明NHR 是一種可行的 NoSAS 篩查工具[7]，NHR 簡單、通俗易懂，在臨床及社區(qū)都有較好的應(yīng)用價(jià)值。2 型糖尿病與OSA 患者之間存在相似的危險(xiǎn)因素如肥胖，肥胖會影響患者的頸圍和NHR，這就提出一個(gè)關(guān)鍵問題：NHR 在2 型糖尿病患者中篩查OSA 會不會有更好的應(yīng)用價(jià)值？而在2 型糖尿病患者中篩查OSA 的研究甚少，因此，本研究探討NHR 在2型糖尿病患者中篩查OSA 的應(yīng)用價(jià)值，同時(shí)與其他篩查量表進(jìn)行對比分析。

1 資料和方法

1.1 病例與分組

收集2017 年7 月-2021 年7 月在我院睡眠醫(yī)學(xué)中心行PSG 檢查的443 例2 型糖尿病患者為研究對象，2 型糖尿病診斷符合《中國2 型糖尿病防治指南（2017年版）》診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）因疑似睡眠呼吸障礙初次至睡眠呼吸中心接受PSG 監(jiān)測者；（2）年齡18～80 歲；（3）在睡眠實(shí)驗(yàn)室能自行完成各種量表，并同意簽署知情同意書的患者；（4）總睡眠時(shí)間為＞4 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有腦部腫瘤或癲癇病史；（2）合并各種精神及心理疾病的患者，正在服用鎮(zhèn)靜安眠藥物；（3）嚴(yán)重器官功能衰竭患者；（4）已接受治療的OSA 患者；（5）量表答題不完整；（6）以中樞性或混合性事件為主的睡眠呼吸暫停。研究對象均自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 收集資料 收集患者年齡、性別、吸煙、飲酒、身高、體質(zhì)量、頸圍、腰圍等一般資料。由于在患者就診時(shí)未能獲得詳細(xì)的吸煙和喝酒的病史，因此僅記錄是否有一直吸煙、喝酒和既往吸煙、喝酒超過1 年或者從不吸煙、喝酒的狀態(tài)。吸煙者：持續(xù)抽吸卷煙6 個(gè)月及以上，且每日吸煙量5 支及以上的吸煙者[9]。飲酒：過去任何時(shí)候飲酒量≥1 標(biāo)準(zhǔn)杯[10]；然后由患者和家屬共同填寫相關(guān)篩查問卷，由睡眠技師核實(shí)量表各個(gè)項(xiàng)目以保證量表的可靠性，隨后當(dāng)場收回量表。

1.2.2 篩查問卷（1）NHR[7]：頸圍和身高的比值，NHR≥0.21 說明OSA 高風(fēng)險(xiǎn)。（2）NoSAS[11]：分值為0～17 分，包括5 個(gè)問題：①頸圍＞ 40 cm 為4 分；②體質(zhì)量指數(shù)（BMI）：25 kg/m2＜BMI＜30 kg/m2為3分、≥30 kg/m2為5 分；③打鼾為2 分；④年齡≥ 55 歲為4 分；⑤性別=男性為2 分。如果NoSAS 評分≥8分說明OSA 高風(fēng)險(xiǎn)。（3）ESS[12]：包括8 個(gè)問題，讓受試者評估自己白天在特定場景下打瞌睡的程度，0分為不打瞌睡，1、2、3 分別為輕、中、重度打瞌睡?？偡?4 分，如果ESS 得分≥9 分為存在日間嗜睡。（4）STOP-Bang 問卷[13]：在STOP 量表基礎(chǔ)上增加Bang，即BMI＞35 kg/m2，年齡＞50 歲，頸圍＞40 cm，男性，回答“是”為1 分，“否”為0 分，如果8 個(gè)問題得分≥3 分說明OSA 高風(fēng)險(xiǎn)。（5）柏林問卷（Berlin）[14]：包括3組共11 個(gè)問題：①打鼾的嚴(yán)重程度；②日間嗜睡；③高血壓或肥胖。每組分別計(jì)算分值后評定陰性和陽性，如果3 組中有2 組或者多于2 組陽性則認(rèn)為該患者發(fā)生OSA 的風(fēng)險(xiǎn)很高。如果3 組中僅有1 組或者沒有陽性則認(rèn)為該患者發(fā)生呼吸暫停的風(fēng)險(xiǎn)很低。

1.2.3 睡眠呼吸監(jiān)測（PSG）本研究應(yīng)用的是美國飛利浦公司研發(fā)制造的Alice5 多導(dǎo)睡眠儀，監(jiān)測時(shí)長不低于7 h，并將監(jiān)測數(shù)據(jù)交由專門技術(shù)人員進(jìn)行分析，OSA 診斷基于美國睡眠醫(yī)學(xué)會（AASM）發(fā)布的第3 版睡眠障礙國際分類（ICSD-3），依據(jù)睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）將研究對象進(jìn)行分級，其中AHI＜5 為OSA 陰性，AHI≥5 次/h 為輕度OSA，15 次/h≤AHI＜30 次/h 為中度OSA，AHI≥30 次/h 為重度OSA[13]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以表示，采用單因素方差分析檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻率表示，采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)算每個(gè)量表的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值（PPV）、陰性預(yù)測值（NPV），并以各自的95%可信區(qū)間（CI）報(bào)告。繪制出各量表ROC 曲線，評價(jià)NHR 與4 種量表對OSA 的診斷價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

443 例受試者中，吸煙166 例（占37.5%）；喝酒98例（占22.1%），組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。隨著OSA 嚴(yán)重程度的增加，AHI 數(shù)值不斷增大（P＜0.01）。見表1。

表1 443 例2 型糖尿病患者一般資料

2.2 ROC 曲線下面積（AUC）

以AHI 的5、15、30 次/h 為截點(diǎn)，NHR 的AUC 最大。在AHI 為5 次/h 為截點(diǎn)時(shí)最高，為0.793（0.746～ 0.841）；NoSAS 評分次之，為0.768（0.711～0.825）；ESS的AUC 最小，為0.647（0.586～0.709）。見圖1。

圖1 NHR 和4 種量表評分的ROC 曲線下面積（AUC）圖

2.3 AUC、陰性預(yù)測值、陽性預(yù)測值、敏感度與特異度

輕中重度OSA，NHR 陰性預(yù)測值、陽性預(yù)測值、敏感度最高，分別為（0.526、0.902、0.809），特異度與NoSAS 評分相等。不管在哪種程度OSA，NHR 陰性預(yù)測值和敏感度最高，ESS 評分最低。見表2。

表2 各種量表在2 型糖尿病患者中篩查OSA 的結(jié)果

3 討論

OSA 主要是由于肥胖、上呼吸道肌肉功能改變等多因素參與的在睡眠過程中引起上呼吸道部分或全部塌陷，導(dǎo)致間歇低氧、炎癥反應(yīng)以及高碳酸血癥[15]。目前認(rèn)為肥胖和超重是OSA 和糖尿病的危險(xiǎn)因素。本研究中2 型糖尿病合并OSA 和正常組相比較，腰圍、BMI 數(shù)值明顯升高[16-17]。本研究中隨OSA 病情加重，患者吸煙所占比例也在上升，這與當(dāng)前研究是一致的[18]。

糖尿病是一種由于胰島素絕對或相對缺乏和胰島素抵抗所致的慢性疾病。有研究結(jié)果顯示睡眠時(shí)血氧飽和度下降與空腹血糖和口服糖耐量試驗(yàn)（OGTT）2h 血糖濃度顯著相關(guān)，OSA 的嚴(yán)重程度與胰島素抵抗程度相關(guān)。本文中OSA 疾病越嚴(yán)重，糖尿病患者的最低血氧飽和度數(shù)值就越低[19]。由于本文是回顧性研究，患者的空腹血糖和OGTT2h 血糖濃度當(dāng)時(shí)沒有記錄，這是本文的局限性。

目前進(jìn)行OSA 篩查時(shí)，許多量表都在不斷地被研究者開發(fā)和驗(yàn)證，例如NoSAS、BQ、SBQ、ESS 等。然而大多數(shù)量表的篩查都是針對正常人群進(jìn)行的，在糖尿病患者中運(yùn)用效果可能不佳。一份理想的篩查表應(yīng)該有較高的靈敏度和特異度，有較大的AUC[20]。本文研究發(fā)現(xiàn)以AHI 為5、15、30 次/h 為截點(diǎn)，不管在哪個(gè)截點(diǎn)，NHR 的AUC 和陰性預(yù)測值和敏感度最高，ESS的最低。NHR 是頸圍和身高的比值，不受患者個(gè)人主觀因素影響，OSA 以及糖尿病患者群體中頸圍偏大、肥胖，因此在糖尿病患者中運(yùn)用會有較高的敏感度，漏診率低；同時(shí)，對于OSA 更重要的是篩查量表具有較高的敏感性，不易漏診，而不是高度特異性[21]。研究發(fā)現(xiàn)，與NoSAS、BQ、ESS 評分相比，SBQ 不管在哪個(gè)截點(diǎn)，敏感度最高，這與Pataka 等[22]的研究基本一致的。NoSAS 評分是一種在瑞士隊(duì)列中新開發(fā)的，隨后在巴西隊(duì)列中驗(yàn)證的篩查OSA 工具[11]，本次研究中它有較高的敏感度、特異度和AUC。有研究報(bào)道，在肥胖、病態(tài)肥胖和一般人群中，NoSAS 表現(xiàn)出性別特異性差異[23-25]，因此對于在糖尿病患者中篩查OSA 效果欠佳。

綜上所述，對糖尿病患者而言，NHR 與其他量表相比，有較高的靈敏度和特異度，能有效提示OSA 高風(fēng)險(xiǎn)，適合在基層醫(yī)院普遍應(yīng)用。對2 型糖尿病患有OSA 高風(fēng)險(xiǎn)者進(jìn)行適當(dāng)量表的篩查和治療，可以有效提高其生活質(zhì)量。