張楊婧，孫 鵬

0 引言

飛秒激光輔助制瓣的準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(femtosecond laserinsitukeratomileusis，F(xiàn)S-LASIK)是矯正屈光不正的主要手術(shù)方法之一。角膜波前像差引導(dǎo)的FS-LASIK因其個(gè)性化優(yōu)勢(shì)對(duì)于近視合并散光，尤其是高度散光及不規(guī)則散光的矯正更有意義。術(shù)后角膜的高階像差變化與手術(shù)有一定關(guān)系，了解其變化將會(huì)對(duì)角膜波前像差引導(dǎo)LASIK手術(shù)的設(shè)計(jì)以及術(shù)后早期愈合的認(rèn)識(shí)有更大的幫助。本研究應(yīng)用角膜波前像差引導(dǎo)的準(zhǔn)分子激光個(gè)體化切削技術(shù)對(duì)近視合并不同程度散光的患者進(jìn)行手術(shù)并觀察療效，報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性病例研究。納入2020-04/10在昆明愛(ài)爾眼科醫(yī)院屈光中心初次行角膜波前像差引導(dǎo)的FS-LASIK手術(shù)的近視合并散光并完成復(fù)查的患者133例265眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～45歲;(2)具備LASIK手術(shù)指征;(3)球鏡度-0.25～-8.50D，柱鏡度0～-5.00D；(4)角膜透明；(5)角膜地形圖檢查形態(tài)正常。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往接受過(guò)角膜屈光手術(shù)或白內(nèi)障手術(shù);(2)合并其他眼科疾病，如圓錐角膜、角膜炎、眼部感染性病變等;(3)眼部外傷史；(4)臨床病歷資料與隨訪資料不完整。所有患者術(shù)前均自愿接受手術(shù)并簽署知情同意書，本次臨床研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2方法所有患者術(shù)前檢查均符合角膜激光手術(shù)要求，并于術(shù)前使用角膜地形圖儀進(jìn)行角膜波前像差檢查。手術(shù)方法均采用VisuMax飛秒激光機(jī)制作角膜瓣，角膜瓣蒂位于12∶00位方向，設(shè)計(jì)瓣膜厚度為120μm，直徑8.1mm。應(yīng)用準(zhǔn)分子激光儀，光斑大小0.54mm，發(fā)射頻率1050Hz。切削光區(qū)直徑依據(jù)屈光度的大小選擇6.4～6.8mm。所有手術(shù)均由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成。術(shù)后均使用0.1%氟米龍滴眼液每日4次、每周遞減至術(shù)后1mo停用，人工淚液點(diǎn)眼每日4次，加替沙星眼凝膠每日1次至術(shù)后1mo停用。

記錄術(shù)前最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)；術(shù)前及術(shù)后3mo時(shí)綜合驗(yàn)光的屈光度、Pentacam檢查的Zernike多項(xiàng)式中角膜高階像差絕對(duì)值(均取6mm直徑范圍)，包括總高階像差均方根(root mean square higher order aberration,RMS HOA)、球差、水平彗差、垂直彗差、水平三葉草差、傾斜三葉草差；術(shù)后3mo時(shí)的裸眼視力(uncorrected visual acuity，UCVA)、殘余屈光度。

2 結(jié)果

表1 三組患者術(shù)前一般資料比較

2.2三組患者手術(shù)前后視力和殘余屈光度比較三組患者術(shù)后3mo UCVA(LogMAR)均優(yōu)于術(shù)前BCVA(LogMAR)，視力有效性指數(shù)均大于1.1。三組間有效性指數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.212，P>0.05)。三組間殘余屈光度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=4.447，P<0.05)。術(shù)后3mo三組患者殘余屈光度在±0.30D以內(nèi)，其中低散光組殘余屈光度在±0.20D以內(nèi)，與中高散光組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 三組患者手術(shù)前后視力和屈光度比較

2.3術(shù)后3mo角膜高階像差變化

2.3.1低散光組手術(shù)前后角膜高階像差比較低散光組術(shù)后3mo總高階像差是術(shù)前的1.84倍，球差是術(shù)前的1.85倍。術(shù)后3mo總高階像差、球差、垂直彗差較術(shù)前增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 低散光組手術(shù)前后角膜高階像差比較

2.3.2中散光組手術(shù)前后角膜高階像差比較中散光組術(shù)后3mo總高階像差是術(shù)前的1.92倍，球差是術(shù)前的1.77倍。術(shù)后3mo總高階像差、球差、垂直彗差均較術(shù)前增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 中散光組手術(shù)前后角膜高階像差比較

2.3.3高散光組手術(shù)前后角膜高階像差比較高散光組術(shù)后3mo總高階像差是術(shù)前的1.62倍，術(shù)后球差是術(shù)前的1.32倍。術(shù)后3mo總高階像差、球差、垂直彗差均較術(shù)前增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 高散光組手術(shù)前后角膜高階像差比較

2.4三組患者手術(shù)前后角膜高階像差變化量比較三組患者手術(shù)前后角膜球差變化量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，高散光組術(shù)后球差的增加量最少，與其他兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表6。

表6 三組患者手術(shù)前后角膜高階像差變化量比較

2.5并發(fā)癥情況所有患者術(shù)后3mo內(nèi)均未發(fā)現(xiàn)切口內(nèi)上皮植入、角膜瓣皺褶、彌漫性層間角膜炎、角膜擴(kuò)張等并發(fā)癥。

3 討論

像差是實(shí)際成像和理想成像間的偏差,可分為低階像差(離焦和散光)和高階像差。高階像差主要是指球差、彗差、不規(guī)則散光等。其中，球差和彗差是影響人眼成像的主要像差。已有多篇報(bào)道提示影響角膜屈光手術(shù)術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量的因素主要是術(shù)后高階像差增大，從而影響視網(wǎng)膜成像質(zhì)量，引起角膜屈光術(shù)后患者出現(xiàn)夜間視力下降、眩光、星芒等視覺(jué)癥狀[1]。角膜波前像差引導(dǎo)的FS-LASIK是個(gè)性化手術(shù)的一種，在波前像差儀測(cè)量分析術(shù)眼角膜像差的基礎(chǔ)上，進(jìn)行激光個(gè)體化切削，不僅可以消除人眼的低階像差，同時(shí)還對(duì)人眼的高階像差進(jìn)行矯正和控制，從而優(yōu)化術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量。

目前研究表明無(wú)論哪種角膜激光手術(shù)方式，術(shù)后全眼高階像差均會(huì)有不同程度增加。主要原因包括[1-2]：(1)術(shù)后角膜形態(tài)的改變，因手術(shù)改變了角膜前表面生理性的非球面性，術(shù)后周邊光線聚焦在軸旁光線焦點(diǎn)之前，增加球差。(2)眼球旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致的臨床或亞臨床型偏中心切削是術(shù)后彗差增加的主要原因。(3)切削光區(qū)范圍、切削平滑度，術(shù)中角膜基質(zhì)的水合狀態(tài)，術(shù)后角膜霧狀混濁，瓣下存在的組織碎屑，角膜層間反應(yīng)及術(shù)后愈合過(guò)程中生物力學(xué)變化等，均可對(duì)術(shù)后角膜的波前像差造成影響。已有多位學(xué)者報(bào)道角膜地形圖和角膜波前像差引導(dǎo)的FS-LASIK手術(shù)比常規(guī)的LASIK術(shù)后視力和視覺(jué)質(zhì)量更好[3-6]。個(gè)性化引導(dǎo)的FS-LASIK并不能做到術(shù)后沒(méi)有高階像差，但可以減少術(shù)眼本身已存在的高階像差，同時(shí)最大程度的減少術(shù)源性高階像差的引入[7]。Padmanabhan等[8]認(rèn)為波前像差引導(dǎo)的LASIK術(shù)后6mo時(shí)6mm瞳孔下角膜總高階像差RMS值是術(shù)前的1.96倍。本研究三組患者術(shù)后3mo時(shí)6mm瞳孔下角膜總高階像差均略低于文獻(xiàn)報(bào)道，RMS值分別是術(shù)前的1.84、1.92、1.62倍，效果滿意，考慮與術(shù)中跟蹤系統(tǒng)確保眼球定位從而減少偏中心切削，飛點(diǎn)掃描使切削面更光滑均一等因素有關(guān)。

散光是影響術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量的重要因素，因此本次研究以術(shù)前散光度數(shù)不同進(jìn)行分組。散光是一個(gè)二維變量，其對(duì)手術(shù)矯正效果的影響不僅取決于手術(shù)前后散光大小的變化，還與軸向的變化密切相關(guān)，眼球自旋等影響散光矯正的因素均需考慮在內(nèi)[9-10]。如果出現(xiàn)偏軸切削不但原有散光不能消除還會(huì)引起新的散光，從而影響術(shù)后視力及視覺(jué)質(zhì)量[11]。本研究結(jié)果顯示三組患者視力的有效性指數(shù)均大于1.1，殘余屈光度均在±0.3D以內(nèi)，矯正效果滿意，說(shuō)明了角膜像差引導(dǎo)的FS-LASIK治療中度及高度散光合并近視的患者也具有良好的預(yù)測(cè)性及安全性，這與已有的報(bào)道一致[12]。術(shù)前散光嚴(yán)重程度并非術(shù)后角膜高階像差增加的原因[13]。原因?yàn)橐龑?dǎo)功能可在術(shù)中通過(guò)虹膜識(shí)別發(fā)現(xiàn)眼球偏移和旋轉(zhuǎn)，術(shù)中跟蹤系統(tǒng)可追蹤切削中心，確保手術(shù)定位準(zhǔn)確從而進(jìn)行更精確的切削，在矯正球鏡、柱鏡度數(shù)的同時(shí)，還可以補(bǔ)償因體位原因引起的散光軸位的扭轉(zhuǎn)，并且術(shù)前可測(cè)量Kappa角，因而手術(shù)區(qū)的光學(xué)中心與手術(shù)眼的視軸重合度更高，從而能夠獲得更規(guī)則的切削表面，同時(shí)減少由于偏心切削引起的彗差，在矯正散光包括矯正高度散光中有良好的治療效果[14]。

人眼成像系統(tǒng)的復(fù)雜性決定了高階像差的臨床意義及其與視功能關(guān)系的多樣性，并非所有的高階像差均對(duì)人眼視覺(jué)質(zhì)量有害，部分高階像差可能是有益的。如一定程度的球差可增加景深，因此不宜完全消除。此外，人眼的像差成分之間存在一定的交互作用。某一項(xiàng)單獨(dú)的像差不能代表該眼的光學(xué)質(zhì)量，各像差相互組合后的影響方能體現(xiàn)患者術(shù)后真正的視覺(jué)質(zhì)量。國(guó)外有學(xué)者報(bào)道不同階像差的相互作用可以部分中和它們各自引起的視力下降[15]。邱平等[16]研究結(jié)果提示低階像差和球差對(duì)患者的視覺(jué)質(zhì)量有影響，但如合并有一定程度的其他高階像差，如垂直彗差，其影響可以得到部分抵消。張豐菊等[17]曾對(duì)未行手術(shù)的近視及近視散光眼進(jìn)行觀察，報(bào)道垂直彗差如為正值則BCVA相對(duì)較差，而水平彗差無(wú)論為正或負(fù)值,若其絕對(duì)值較大,都會(huì)影響患眼獲得最佳的BCVA。在正視人眼中垂直彗差為負(fù)值可能對(duì)人眼的視覺(jué)質(zhì)量有益。由此可推測(cè)水平彗差比垂直彗差更影響視覺(jué)質(zhì)量。已有研究提示FS-LASIK手術(shù)制作角膜瓣對(duì)術(shù)后角膜的彗差有一定影響[18]，角膜瓣蒂部的位置可產(chǎn)生相同方向的彗差[19]，本研究中角膜瓣蒂均設(shè)計(jì)在上方，僅少量增加垂直彗差，避免了因角膜瓣蒂部方向原因引起的水平彗差，從而減少一部分手術(shù)引入的彗差對(duì)術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量的影響。另外，本研究中發(fā)現(xiàn)高散光組是三組中手術(shù)后球差增量最少的組。推測(cè)原因可能為三組患者在術(shù)前等效球鏡基線相同的情況下，高散光組的柱鏡度數(shù)最高，即相對(duì)是球鏡度數(shù)最低的組，手術(shù)矯正球鏡量相對(duì)最低。有報(bào)道手術(shù)引入的球差和術(shù)前屈光度數(shù)有一定關(guān)系，球鏡度越高，角膜前表面曲率改變?cè)蕉?，角膜變得相?duì)更扁平，引入的高階像差(特別是球差)相對(duì)較多[13]。因此推測(cè)高散光組是三組中球差增量最少的組與此有關(guān)。三葉草像差主要反映位于周邊區(qū)瞳孔的三葉草形狀的不規(guī)則散光，常與不規(guī)則和不對(duì)稱的角膜環(huán)曲面有關(guān)。本次觀察發(fā)現(xiàn)術(shù)后水平三葉草數(shù)值無(wú)明顯變化，傾斜三葉草差較術(shù)前數(shù)值略降低但變化量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其具體原因及意義有待進(jìn)一步探索研究。

綜上所述，雖然患者術(shù)后的球差及垂直彗差比術(shù)前略有增加，但角膜波前像差引導(dǎo)的FS-LASIK手術(shù)仍然是一種安全有效的屈光手術(shù)，并且在矯正高散光方面效果確切。本研究具有局限性，高散光組樣本量偏少，未能更細(xì)致的進(jìn)行分組；術(shù)后隨訪時(shí)間短，隨訪時(shí)間點(diǎn)少，未能進(jìn)一步觀察到長(zhǎng)期及動(dòng)態(tài)的高階像差變化。目前我們對(duì)像差的認(rèn)識(shí)還很局限，像差引導(dǎo)屈光手術(shù)的目的并非把每一個(gè)單項(xiàng)像差都消除為零，如何能更合理地選擇性消除像差需要進(jìn)一步探索。

1陳開(kāi)建, 白繼, 劉莛, 等. 角膜地形圖引導(dǎo)FS-LASIK治療非對(duì)稱性角膜散光的療效觀察. 中華眼視光學(xué)與視覺(jué)科學(xué)雜志 2016;18(7):394-398

3黃丹, 張瑜, 李偉, 等. 角膜地形圖引導(dǎo)的FS-LASIK對(duì)近視眼患者術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量的影響. 航空航天醫(yī)學(xué)雜志 2021;32(1):10-11