王旭，沈玉娟，曹建平

中國疾病預(yù)防控制中心寄生蟲病預(yù)防控制所（國家熱帶病研究中心），國家衛(wèi)生健康委員會(huì)寄生蟲病原與媒介生物學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，世界衛(wèi)生組織熱帶病合作中心，國家級(jí)熱帶病國際聯(lián)合研究中心，上海 200025

隱孢子蟲?。╟ryptosporidiosis）是由隱孢子蟲屬（Cryptosporidium spp.）原生生物感染引起的人畜共患寄生蟲病。隱孢子蟲卵囊進(jìn)入宿主體內(nèi)后，通常寄生于人或動(dòng)物的消化道上皮細(xì)胞，可引起腹痛和腹瀉等癥狀，被認(rèn)為是導(dǎo)致全球腹瀉最重要的六種病原體之一[1-3]，本文簡要介紹了國內(nèi)外隱孢子蟲及隱孢子蟲病的發(fā)現(xiàn)和研究歷程，重點(diǎn)就我國隱孢子蟲病的流行現(xiàn)狀及防控進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為今后的隱孢子蟲病防控提供參考和依據(jù)。

1 隱孢子蟲及隱孢子蟲病簡述

1907 年，Tyzzer 首先在實(shí)驗(yàn)小鼠體內(nèi)發(fā)現(xiàn)了隱孢子蟲[4]，在此后近70年時(shí)間里，全球先后報(bào)道了關(guān)于蛇、家禽、犬、貓、牛、羊等動(dòng)物體內(nèi)的隱孢子蟲感染現(xiàn)象；1976年Nime等[5]報(bào)道了第一例由隱孢子蟲感染導(dǎo)致的人類自限性腸炎。隨后，在歐洲和北美由隱孢子蟲導(dǎo)致的疫情逐漸增多。1993年春，美國密爾沃基暴發(fā)了由隱孢子蟲卵囊導(dǎo)致的急性腹瀉疫情，約有403 000 人因水源污染被感染[6]。Graun等[7]回顧了北美和英國的35起水傳播疾病的流行病學(xué)特征和病因，提出了預(yù)防水傳播疾病暴發(fā)的建議，自此水質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)的制定和對(duì)腹瀉患者開展隱孢子蟲檢測開始備受關(guān)注。1999年，英國政府率先出臺(tái)了相關(guān)法規(guī)，對(duì)出水廠中隱孢子蟲卵囊作出了少于1 個(gè)/10 L 的要求，旨在降低地下水來源的公共供水受到隱孢子蟲污染的風(fēng)險(xiǎn)，并啟動(dòng)了一系列國家級(jí)的采樣和分析計(jì)劃[8]。到2003 年，已報(bào)告的325 起與水有關(guān)的寄生蟲病暴發(fā)事件中，隱孢子蟲相關(guān)的報(bào)道為165 起，占比50.77%，可見隱孢子蟲對(duì)公共衛(wèi)生安全造成的影響巨大[9]。由于兒童腸道發(fā)育不成熟并且缺乏黏膜免疫，大多數(shù)隱孢子蟲病病例為5 歲以下的兒童[10]。隱孢子蟲病可導(dǎo)致嬰幼兒營養(yǎng)不良和發(fā)育遲緩，能夠反復(fù)感染并引發(fā)嚴(yán)重疾病，甚至導(dǎo)致死亡。對(duì)于免疫功能正常的個(gè)體，這種感染被認(rèn)為是自限性的，但如果感染者免疫系統(tǒng)功能降低（如AIDS 患者），這種感染則可能是致命的[11]。隱孢子蟲病的臨床問題促使世界衛(wèi)生組織（WHO）于2004 年將該病納入被忽視疾病倡議[12]，并被WHO列為六大腹瀉病之一[13]。

現(xiàn)有的調(diào)查結(jié)果顯示，隱孢子蟲病呈現(xiàn)世界性流行和分布，全球已有90多個(gè)國家和地區(qū)報(bào)道過隱孢子蟲感染病例[14]。而根據(jù)全球疾病負(fù)擔(dān)（global burden of disease,GBD）研究報(bào)道，隱孢子蟲感染是導(dǎo)致5 歲以下兒童腹瀉致死的3 個(gè)最常見病因之一，2015年造成約6.04萬兒童死亡[15]；2016年，在隱孢子蟲感染相關(guān)的5.72萬死亡病例中，約有4.83萬人是5 歲以下兒童[16]。因此，隱孢子蟲病越來越被認(rèn)為是免疫功能低下人群慢性腹瀉的主要原因，也是兒童營養(yǎng)不良和過早死亡的重要原因[3]。迄今已有40 多個(gè)蟲種（基因型）和120 多個(gè)基因亞型被發(fā)現(xiàn)，其中19 個(gè)蟲種和4 種基因型可感染人體，而且這一數(shù)據(jù)隨著研究的深入尚在持續(xù)增加中[13]，給隱孢子蟲的診斷不斷帶來新的挑戰(zhàn)。在防控方面，目前依然缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的預(yù)防方案以及大規(guī)模的有效治療措施[3]，美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的唯一藥物是硝唑尼特（nitazoxanide），但這種藥物的使用范圍和具體效果仍然非常有限，而在這一領(lǐng)域內(nèi)的疫苗研發(fā)需要繼續(xù)付出更多的努力[17-18]。

2 我國人群隱孢子蟲的感染情況

2.1 隱孢子蟲感染的地區(qū)分布 我國學(xué)者圍繞隱孢子蟲感染情況開展了大量的調(diào)查研究，調(diào)查對(duì)象涉及成人、兒童、腹瀉患者、HIV/AIDS患者、基礎(chǔ)疾病患者、吸毒人群、學(xué)生等，檢測方法涉及病原學(xué)、免疫學(xué)和分子生物學(xué)等。1987年，韓范等[19]首次報(bào)道了我國（江蘇）的隱孢子蟲病例，隨后在安徽、重慶、臺(tái)灣、福建等地也陸續(xù)報(bào)道了相關(guān)的感染病例[20-23]。至20 世紀(jì)末，我國已在包括上述地區(qū)的23個(gè)省份發(fā)現(xiàn)了人體隱孢子蟲感染。截至2021年，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國至少有29個(gè)省份有人體感染隱孢子蟲的報(bào)道，涉及地級(jí)市（州、旗）107 個(gè)，累計(jì)報(bào)告各類感染人群4 975人。報(bào)告數(shù)較多的地區(qū)主要集中在上海、江蘇、安徽、江西、湖北和湖南等長江中下游省份，以及黃河下游的山東省，這些省份累計(jì)報(bào)告隱孢子蟲感染者3 196 例，占全國的64.24%。此外，浙江、福建和廣東等東南沿海省份以及云南省的感染者和流行地市也相對(duì)較多。見表1。

2.2 普通人群隱孢子蟲的感染情況 截至目前，我國只有部分地區(qū)開展過較大規(guī)模的人群隱孢子蟲感染調(diào)查。陳有貴等[24]曾于1989—1990 年對(duì)江蘇省城鄉(xiāng)7 個(gè)居民點(diǎn)開展了隱孢子蟲感染調(diào)查，結(jié)果顯示普通人群隱孢子蟲的平均感染率為1.66%（97/6 221），其中15 歲及以下青少年兒童感染率為1.75%（89/5 089），16 歲及以上人群感染率為0.71%（8/1 132）；城市人群感染率為1.08%（8/742），農(nóng)村地區(qū)為1.62%（89/5 479）。2001年Wang等[25]對(duì)安徽省11個(gè)地市的微小隱孢子蟲感染調(diào)查顯示，普通人群總體感染率為1.23%（63/5 107），其中幼兒園兒童感染率3.15%（28/889），小學(xué)生感染率為0.82%（9/1 098），中學(xué)生為0.82%（9/1 092），大學(xué)生為0.83%（8/969），其他成年人群為0.85%（9/1 059），幼兒園兒童感染率高于其他人群。2014—2015 年王慶權(quán)[26]對(duì)安徽省東、西、南、北4 個(gè)縣的抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，人群隱孢子蟲感染率為1.39%（22/1 586），10歲以下和50 歲以上人群感染率相對(duì)較高。朱名勝等[27]對(duì)湖北省十堰市城鄉(xiāng)5個(gè)調(diào)查點(diǎn)開展的調(diào)查顯示，人群隱孢子蟲感染率為4.67%（119/2 549），其中市區(qū)人群和村鎮(zhèn)人群感染率分別為0.41%（2/483）和5.66%（117/2 066），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=22.792，P＜0.01）。1990—1991年盧良安等[28]在湖南省郴州、衡陽、株洲等地開展的整群抽樣調(diào)查顯示，人群隱孢子蟲感染率為1.85%（69/3 739）。20世紀(jì)90年代，宮玉香等[29]對(duì)山東省青島地區(qū)開展的居民感染調(diào)查顯示，普通人群的隱孢子蟲感染率為1.87%（26/1 388）。1997年，戎聚全等[30]對(duì)貴州黔南地區(qū)開展的人群隱孢子蟲感染調(diào)查結(jié)果顯示，居民隱孢子蟲感染率為2.11%（41/1 946），其中6 歲以下學(xué)齡前兒童感染率較高，為5.97%（19/318）。1991年，在云南省玉溪市人群隱孢子蟲感染情況的調(diào)查中，1.35%（33/2 450）的人群糞樣中檢出隱孢子蟲卵囊[31]。根據(jù)上述調(diào)查，我國普通人群隱孢子蟲感染率約為1.3%～4.7%，低于全球總體水平[32]，農(nóng)村地區(qū)居民普遍高于城市居民，青少年兒童的感染率普遍高于成人，老年人群的感染率也相對(duì)較高。

表1 我國人群隱孢子蟲感染地區(qū)分布情況[20-113]

2.3 腹瀉患者隱孢子蟲檢出情況 通過對(duì)我國有關(guān)腹瀉人群隱孢子蟲感染的調(diào)查報(bào)道進(jìn)行匯總，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)（表2），截至2021年底，在42 807名因腹瀉就診的患者中，1 100 人被檢出隱孢子蟲；其中的

19 349名腹瀉兒童，有499人感染隱孢子蟲。因流行區(qū)域的不同，腹瀉患者的隱孢子蟲檢出率為0.10%～16.52%，一些調(diào)查中，浙江、福建、云南和新疆等地的腹瀉患者隱孢子蟲檢出率可高達(dá)10%。

2.4 HIV/AIDS 患者隱孢子蟲感染情況 隱孢子蟲是機(jī)會(huì)性致病寄生蟲，對(duì)免疫功能低下的人群威脅較大[90]。2005年、2009—2011年和2012—2015年在北京開展的3 項(xiàng)AIDS 患者的隱孢子蟲感染調(diào)查中，分別有23.33%（7/30）、5.97%（4/67）和8.80%（11/125）的患者因隱孢子蟲感染而腹瀉[91-93]。吉林省吉林市和黑龍江省齊齊哈爾市的HIV 感染者中分別有14.28%（13/91）和15.52%（9/58）的患者感染隱孢子蟲[94-95]。安徽省阜陽市和宣城市的調(diào)查顯示，分別有8.28%（21/302）和9.36%（32/342）的HIV/AIDS患者檢出隱孢子蟲感染[96-97]。河南省駐馬店市、湖南省衡陽市、廣東省廣州市、四川省雅安市和新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市、吐魯番市的HIV/AIDS患者隱孢子蟲檢出率分別為16.11%（24/149）、13.16%（20/152）、17.33%（78/450）、16.64%（13/79）、10.81%（4/37）和21.57%（14/65）[98-102]。此外，廣東省深圳市，廣西壯族自治區(qū)桂林市、河池市，云南省昆明市以及臺(tái)灣省的HIV/AIDS患者隱孢子蟲檢出率相對(duì)較低，分別為2.68%（3/112）、3.92%（2/51）、2.33%（6/258）、4.65%（4/86）和1.20%（4/332）[103-106]。錢方興等[107]對(duì)照研究顯示，AIDS 腹瀉患者的隱孢子蟲檢出率（16.27%，7/43）明顯高于非AIDS腹瀉患者（5.33%，12/225）。綜上所述，我國HIV/AIDS 腹瀉患者的隱孢子蟲檢出率較高，不同地區(qū)的檢出率為1.20%～21.57%，高于普通腹瀉患者，因此，HIV/AIDS 患者主動(dòng)進(jìn)行隱孢子蟲檢測并積極配合治療非常重要。

表2 我國各地腹瀉人群隱孢子蟲感染情況調(diào)查

（續(xù)表）

2.5 惡性腫瘤患者隱孢子蟲感染情況 惡性腫瘤患者在化療和放療過程中，可能出現(xiàn)機(jī)體免疫力下降，為隱孢子蟲的感染提供了機(jī)會(huì)[108]，同時(shí)，也有回顧性研究認(rèn)為隱孢子蟲的感染會(huì)增加消化道癌癥發(fā)生的可能，應(yīng)當(dāng)引起進(jìn)一步的關(guān)注[109]。目前我國針對(duì)惡性腫瘤患者的隱孢子蟲感染調(diào)查較少。辛玲等[110]對(duì)108 名惡性腫瘤患者的糞樣進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)隱孢子蟲感染率高達(dá)66.67%（72/108）。其中，消化道惡性腫瘤患者的隱孢子蟲檢出率為77.14%（27/35），明顯高于呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)的腫瘤患者；不同治療組中，接受化療的患者隱孢子蟲感染率（80.00%，24/30）明顯高于其他治療組。朱敬等[111]對(duì)217 名惡性腫瘤患者的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，隱孢子蟲感染率為48.85%（106/217），與前一項(xiàng)研究相似，消化系統(tǒng)腫瘤患者隱孢子蟲感染率最高，為60.78%（62/102）；接受放療和化療聯(lián)合治療的患者感染率為69.86%（51/73），明顯高于其他治療組。上述研究表明，我國的惡性腫瘤患者隱孢子蟲感染率處于高位，且明顯高于HIV/AIDS患者，提示在惡性腫瘤患者的臨床治療中，應(yīng)當(dāng)密切關(guān)注機(jī)會(huì)性腸道原蟲的感染，并給予及時(shí)的治療。

2.6 吸毒人群隱孢子蟲感染情況 長期吸毒可能導(dǎo)致免疫功能下降，因此吸毒人群也是隱孢子蟲感染的重點(diǎn)人群之一[112]。李巖等[42]調(diào)查了遼寧省沈陽市人體隱孢子蟲感染情況，發(fā)現(xiàn)吸毒人群的隱孢子蟲感染率（8.57%，6/70）高于普通腹瀉患者（3.18%，9/283），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.01，P＜0.05）。黃民主等[112]在湖南省的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，靜脈注射吸毒人員的隱孢子蟲感染率高達(dá)19.05%（172/903）。申麗潔等[113]在云南省的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，靜脈注射吸毒人群的隱孢子蟲感染率達(dá)16.80%（84/500），同時(shí)發(fā)現(xiàn)隨著吸毒時(shí)間的增加，隱孢子蟲感染率也增高，吸毒10年以上者感染率高達(dá)22.53%（20/85）。綜上，吸毒人群的隱孢子蟲感染率高于普通腹瀉人群，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)相關(guān)人員的檢測。

2.7 其他人群的感染情況 急性白血病、干擾素-γ受體缺陷病、器官移植和其他血液相關(guān)疾病等也可導(dǎo)致免疫功能嚴(yán)重受損，這類人群也是隱孢子蟲的易感人群，但目前我國針對(duì)這些人群隱孢子蟲感染的調(diào)查研究還相對(duì)較少。李發(fā)武等[73]在廣東的調(diào)查顯示，慢性乙型肝炎患者的隱孢子蟲感染率為5.80%（16/276），顯著高于普通腹瀉患者（1.43%，2/140）和正常人群（0.71%，1/140），提示臨床上應(yīng)對(duì)相關(guān)患者進(jìn)行隱孢子蟲檢查和輔助治療。Yu 等[71]研究發(fā)現(xiàn)慢性乙型肝炎相關(guān)的急性肝衰竭患者中，隱孢子蟲感染率為5.96%（13/218），明顯高于慢性乙型肝炎患者（0.82%，1/122），認(rèn)為隱孢子蟲感染可能是慢性乙型肝炎相關(guān)急性肝衰竭患者腹瀉的主要原因。綜上，提示在臨床治療中，有必要對(duì)可能存在免疫功能受損的患者開展隱孢子蟲檢測。

2.8 我國人群隱孢子蟲的分子流行病學(xué) 隱孢子蟲的分子流行病學(xué)數(shù)據(jù)表明，隱孢子蟲對(duì)于人類的感染存在物種（基因型）間的差異。自2011 年基因分型和分型工具被用于人類隱孢子蟲的鑒定以來[114]，我國已報(bào)道9種人源性隱孢子蟲，包括人隱孢子蟲（C.hominis）、微小隱孢子蟲（C.parvum）、安氏隱孢子蟲（C. andersoni）、火雞隱孢子蟲（C.meleagridis）、貓隱孢子蟲（C. felis）、犬隱孢子蟲（C. canis）、鼠隱孢子蟲（C.suis）、旅行者隱孢子蟲（C.viatorum）和潛隱孢子蟲（C.occultus）[14,115]。其中，人隱孢子蟲和微小隱孢子蟲是主要的致病蟲種[115]。Xu等[115]報(bào)道我國人隱孢子蟲主要分布在東部地區(qū)，而微小隱孢子蟲則主要分布在中南部地區(qū)。在基因亞型的研究方面，基于gp60 基因位點(diǎn)的遺傳分析，我國先后報(bào)道了5 個(gè)人隱孢子蟲基因亞型家族，包括Ⅰa（ⅠaA14R4、ⅠaA9R3 和ⅠaA18R4）、Ⅰb（ⅠbA16G2、ⅠbA19G2、ⅠbA20G2 和ⅠbA22G2）、Ⅰd（ⅠdA14、ⅠdA19 和ⅠdA21）、Ⅰe（ⅠeA12G3T3 和ⅠeA13G3T3）、Ⅰg（ⅠgA14），以及2 個(gè)微小隱孢子蟲基因亞型家族（Ⅱa和Ⅱd）。其中一些基因亞型，如ⅠbA16G2、ⅠbA19G2 和ⅠbA20G2，目前僅在我國有相關(guān)報(bào)道。而其他亞型，如ⅠbA9G3在世界范圍內(nèi)廣泛分布，ⅠbA9G2則主要報(bào)道于部分發(fā)展中國家[14]。

3 我國隱孢子蟲的感染風(fēng)險(xiǎn)

隱孢子蟲分布廣泛，種類繁多，能夠適應(yīng)多種自然環(huán)境和動(dòng)物宿主，傳播模式高度復(fù)雜，防控難度極大[90]。根據(jù)現(xiàn)有研究結(jié)果，目前我國人群隱孢子蟲感染的主要風(fēng)險(xiǎn)因素包括：不安全水源和食物、接觸感染的動(dòng)物（尤其是家養(yǎng)動(dòng)物）和季節(jié)性的隱孢子蟲流行等[14,28,46]。

3.1 水源和食物的隱孢子蟲污染情況 隱孢子蟲卵囊可污染飲用水、娛樂用水、農(nóng)業(yè)用水，從而導(dǎo)致感染的擴(kuò)散和傳播，因此，水體中隱孢子蟲卵囊的檢測已成為眾多國家和地區(qū)的水質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估的內(nèi)容之一[116]。Hofstra 等[117]開發(fā)的隱孢子蟲地表水排放模型指出，全球每年約向地表水排放3×1017個(gè)卵囊，其中我國是排放量最大的國家之一。Cao 等[116]開展的居民飲用水風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國江蘇省常州市金壇區(qū)、湖北省鄂州市、廣西壯族自治區(qū)賓陽縣的隱孢子蟲年感染概率分別為6.27 × 10-4～2.05 × 10-3、6.27 × 10-4～1.10 × 10-2和3.79 × 10-4～1.25×10-3，感染風(fēng)險(xiǎn)均超過了美國國家環(huán)境保護(hù)局（U.S. Environmental Protection Agency, USEPA）提出的1×10-4的閾值；這3個(gè)研究區(qū)域內(nèi)，飲用水和娛樂用水造成的隱孢子蟲疾病負(fù)擔(dān)為0～1.01×10-5每人每年傷殘調(diào)整壽命年（disability-adjusted life years per person per year，DALYs pppy），超過了WHO 提出的水傳播疾病負(fù)擔(dān)耐受閾值（1×10-6DALYs pppy）。Xiao 等[118]基于我國33 個(gè)主要城市66個(gè)自來水廠的調(diào)查研究顯示，水廠源水中隱孢子蟲濃度為0～6 個(gè)卵囊/10 L，平均值為0.7 個(gè)卵囊/10 L，引起的全人群腹瀉發(fā)病率估算值為0.149%（95%CI:0.001%～0.606%），常規(guī)處理后的飲用水中隱孢子蟲導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)估計(jì)為8.31×10-6DALYs pppy。Han等[119]研究顯示，隱孢子蟲在長江中下游地區(qū)和西北地區(qū)自來水廠中的分布相對(duì)較高。而Xiao 等[120]在浙江省河網(wǎng)水系源水的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，水體樣本隱孢子蟲檢出率高達(dá)78.72%（37/47），平均污染濃度為0.51 個(gè)卵囊/L。An 等[121]研究表明，浙江省常規(guī)處理后人群飲用水的隱孢子蟲病疾病負(fù)擔(dān)為6.51×10-5DALYs pppy。此外，夏云婷等[122]在內(nèi)蒙古自治區(qū)牧區(qū)開展的兒童隱孢子蟲調(diào)查顯示，有喝生水習(xí)慣的兒童隱孢子蟲感染風(fēng)險(xiǎn)是不喝生水兒童的2.231 倍（95% CI：1.011～4.921），表明飲水安全對(duì)人群隱孢子蟲病的防控具有重要意義，而進(jìn)一步改善供水系統(tǒng)的病原體管理可以有效降低人類感染隱孢子蟲的風(fēng)險(xiǎn)。

另一方面，隱孢子蟲也被認(rèn)為是最重要的食源性寄生蟲之一，患者因?yàn)閿z入被污染的食物而感染[123]。近年來，隱孢子蟲病暴發(fā)與消費(fèi)者飲食習(xí)慣偏向于新鮮農(nóng)產(chǎn)品的轉(zhuǎn)變有關(guān)，未經(jīng)過高溫消毒處理的新鮮農(nóng)產(chǎn)品極有可能成為傳播隱孢子蟲的載體[124]。全球已有多個(gè)國家在果蔬等食物中檢測到隱孢子蟲，總體檢出率為6.04%（375/6 210），對(duì)公共健康構(gòu)成了巨大威脅[125]。在河南省開展的一項(xiàng)關(guān)于隱孢子蟲污染情況的調(diào)查中，香菜、芹菜和西瓜等日常食用的蔬菜和水果中檢出了微孢子蟲、環(huán)孢子蟲和隱孢子蟲，提示當(dāng)?shù)乜赡艽嬖谑吃葱栽x感染的風(fēng)險(xiǎn)[126]。此外，在青海省西寧市的一項(xiàng)調(diào)查中，玉米、白菜和生菜等樣本的隱孢子蟲檢出率為2.49%（16/642），90%以上的蔬菜來自其他省份，表明運(yùn)輸可能導(dǎo)致隱孢子蟲的傳播和擴(kuò)散[127]。因此，需加強(qiáng)對(duì)食物的感染性原蟲的監(jiān)測。

3.2 家養(yǎng)動(dòng)物的隱孢子蟲感染情況 隱孢子蟲宿主廣泛，包括哺乳動(dòng)物、爬行動(dòng)物、鳥類、兩棲動(dòng)物和魚類等在內(nèi)的260多種動(dòng)物都可以成為隱孢子蟲的潛在宿主，不同種的隱孢子蟲能夠在其適宜宿主體內(nèi)引起不同程度的胃腸道疾病[128]。全球最常見的3 種可寄生于人體的隱孢子蟲是微小隱孢子蟲、人隱孢子蟲和火雞隱孢子蟲，其中微小隱孢子蟲和人隱孢子蟲導(dǎo)致的相關(guān)病例占90%以上[129]。研究顯示，隱孢子蟲正在適應(yīng)和進(jìn)化以感染更多不同的宿主，隱孢子蟲病已成為主要的人畜共患病之一[130]。Vermeulen等[131]利用模型GloWPa-Crypto L1計(jì)算了全球牲畜的隱孢子蟲排放負(fù)荷，顯示每年約有3.2×1023個(gè)卵囊從牲畜糞便中排出，其中貢獻(xiàn)率最高的是牛，其次是雞和豬，所造成的環(huán)境污染對(duì)全球公共衛(wèi)生造成巨大壓力。Wang等[132]回顧性研究顯示，牛是隱孢子蟲感染最常見的哺乳動(dòng)物，斷奶前的犢牛被認(rèn)為是隱孢子蟲最重要的宿主，在我國24個(gè)省份的相關(guān)報(bào)道中，估算牛隱孢子蟲的總體感染率為14.50%（5 265/36 316），腹瀉犢牛的隱孢子蟲感染率可高達(dá)45.78%（141/308），感染率隨著動(dòng)物年齡的增加而下降；內(nèi)蒙古、青海、山東、湖南和臺(tái)灣等省份感染率較高；感染蟲種包括安氏隱孢子蟲、微小隱孢子蟲、瑞氏隱孢子蟲（C.ryanae）和牛隱孢子蟲（C. bovis）等[133]。資料顯示，目前我國有16個(gè)省份報(bào)道過雞的隱孢子蟲感染情況，感染率較高的是河南、山東和浙江等省份[134]；而對(duì)廣東、河南、浙江和湖北等省份家雞的分子流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，家雞隱孢子蟲感染率分別為13.19%（132/1 001）、10.57%（163/1 542）、9.87%（38/385）和2.43%（5/206）；感染蟲種（基因型）包括火雞隱孢子蟲、貝氏隱孢子蟲（C. baileyi）和禽基因型Ⅱ（avian genotype Ⅱ）等[135-138]。在針對(duì)豬的研究中，目前我國有20 個(gè)省份報(bào)道了豬的隱孢子蟲感染現(xiàn)象[134]。根據(jù)Wang 等[139]統(tǒng)計(jì)，我國豬的隱孢子蟲總體感染率為12.2%，并推算全國有4 151 萬～6 933 萬頭豬感染隱孢子蟲，其中華北地區(qū)感染率相對(duì)較高，斷奶仔豬的感染率最高，粗放型養(yǎng)殖模式下豬的感染率也明顯高于集約型模式；鼠隱孢子蟲是豬感染率最高的蟲種和基因型。除此之外，犬、貓等家養(yǎng)寵物的隱孢子蟲感染情況也被認(rèn)為是人類感染隱孢子蟲的危險(xiǎn)因素。一些研究表明，患者的腹瀉癥狀可能和寵物店、收容所等地貓、犬隱孢子蟲感染有關(guān)，常見的共感染隱孢子蟲包括犬隱孢子蟲、貓隱孢子蟲和微小隱孢子蟲，然而由于缺乏系統(tǒng)性的研究，犬、貓等寵物在人類隱孢子蟲病流行病學(xué)中的作用尚不清楚[140]。此外，隨著畜牧業(yè)和養(yǎng)殖業(yè)的發(fā)展，我國人畜共患隱孢子蟲病的流行態(tài)勢可能會(huì)逐步加劇，有必要采取合理的公共衛(wèi)生和生物安全措施來控制其進(jìn)一步傳播[141]。

3.3 隱孢子蟲傳播的季節(jié)性波動(dòng) 近年來，關(guān)于我國隱孢子蟲感染季節(jié)性變化特征的流行病學(xué)研究逐漸增多。根據(jù)Liu 等[14]回顧性分析，隱孢子蟲的人群感染高峰大多出現(xiàn)在夏季或秋季，但是相關(guān)研究結(jié)果并不統(tǒng)一，尚缺乏足夠的流行病學(xué)證據(jù)來評(píng)估我國整體的隱孢子蟲季節(jié)性傳播規(guī)律。這種氣候變化引起的波動(dòng)可能和隱孢子蟲的生物適應(yīng)性相關(guān)，溫度、濕度和降水量對(duì)于卵囊的活性、存活時(shí)間和傳播動(dòng)力有著復(fù)雜的影響。在潮濕的熱帶氣候中，降水是隱孢子蟲病季節(jié)性流行的重要驅(qū)動(dòng)因素；而在溫帶氣候中，隱孢子蟲病的發(fā)病率則可隨氣溫升高而升高[142]。此外，這種季節(jié)性波動(dòng)還可能與不同蟲種的生物特異性、保蟲宿主的生物節(jié)律性、宿主動(dòng)物的多樣性等密切相關(guān)。例如，炎熱季節(jié)水體中的卵囊濃度較高，而人群的頻繁活動(dòng)則加劇了卵囊的釋放和擴(kuò)散，導(dǎo)致當(dāng)季的隱孢子蟲感染風(fēng)險(xiǎn)明顯高于其他季節(jié)[143]；牛微小隱孢子蟲感染高峰在夏季，而牛隱孢子蟲則在秋季和冬季占主導(dǎo)地位[144]；豬的隱孢子蟲感染率在春、夏、秋、冬4個(gè)季節(jié)分別為6.7%、7.2%、9.1%和8.9%，秋冬季感染率相對(duì)較高[139]；雞的隱孢子蟲感染表現(xiàn)為春季感染率最高（15.6%），夏季（10.1%）和秋季（5.2%）明顯下降，而冬季則最低（2.0%）[138]。隱孢子蟲的環(huán)境適應(yīng)性、保蟲宿主的感染差異和氣候變化等相關(guān)的傳播因素交互影響，導(dǎo)致人群感染出現(xiàn)不一致的季節(jié)性波動(dòng)，甚至同一地區(qū)在不同年份的調(diào)查中也能產(chǎn)生有差別的結(jié)果。此外，蒼蠅等昆蟲也被證實(shí)是人畜共患隱孢子蟲病流行的重要媒介，在病原體機(jī)械傳播中的作用越來越受到關(guān)注[145]?？傮w而言，我國幅員遼闊，地理景觀和氣候類型復(fù)雜多樣，兼之生物多樣性高，各地風(fēng)俗習(xí)慣多種多樣，導(dǎo)致我國的隱孢子蟲季節(jié)性傳播規(guī)律不能一概而論，仍需開展更多的探索和研究工作。

4 我國人隱孢子蟲病的防控進(jìn)展

4.1 隱孢子蟲病的診斷和治療 為有效診斷隱孢子蟲病，減少誤診和漏診，2016 年原國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)布了《隱孢子蟲病的診斷》（WS/T 487—2016），對(duì)隱孢子蟲病的實(shí)驗(yàn)室檢測和臨床診斷進(jìn)行了詳細(xì)的描述[146]，該標(biāo)準(zhǔn)適用于全國各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)，使我國的隱孢子蟲病檢測和診斷更加規(guī)范，為建設(shè)隱孢子蟲的病原監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)奠定了基礎(chǔ)。由于大多數(shù)免疫系統(tǒng)功能正常的感染者無需任何治療即可自行恢復(fù)，因此針對(duì)發(fā)熱、嘔吐、惡心、胃痙攣和脫水等臨床癥狀，可以通過如補(bǔ)充液體電解質(zhì)、使用止吐藥或鎮(zhèn)痛藥等進(jìn)行支持治療。盡管如此，在某些情況下依然需要進(jìn)行抗蟲治療。目前，硝唑尼特是治療隱孢子蟲感染最有效的藥物，也是唯一被美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于治療人隱孢子蟲病的藥物。然而，由于該藥物的使用范圍和具體效果仍非常有限，因此，現(xiàn)階段在隱孢子蟲病的治療方面仍缺乏可推廣的特效藥物[90]。

4.2 我國隱孢子蟲病的防控和挑戰(zhàn) 截至目前，已知的水源性病原微生物超過1 000種，包括病毒、細(xì)菌、真菌和原生動(dòng)物等，可引起人或動(dòng)物消化和呼吸等系統(tǒng)疾病。2006 年，我國發(fā)布了《生活飲用水衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB 5749—2006），其中微生物指標(biāo)增加了隱孢子蟲和賈第鞭毛蟲，這對(duì)于我國的人群隱孢子蟲病防控起到了積極作用[147]。根據(jù)Han 等[119]研究顯示，我國主要城市的水處理廠中隱孢子蟲和賈第鞭毛蟲的去除率估算為2.03 lg。然而，由于水體原蟲檢測成本較高，耗時(shí)耗量，富集難度大，無法確定卵囊的活性和感染性等，使得飲用水隱孢子蟲監(jiān)測系統(tǒng)的建立較為困難[148]；同時(shí)隱孢子蟲傳播途徑多樣，卵囊對(duì)氯及其他常用飲用水消毒劑具有較強(qiáng)的抵抗力，導(dǎo)致常規(guī)水處理方法對(duì)于隱孢子蟲卵囊的殺滅和去除具有一定局限性；而出于對(duì)隱孢子蟲耐藥性以及消毒劑潛在危害的考慮和擔(dān)憂，消毒劑的使用范圍也受到限制，這些問題導(dǎo)致我國飲用水仍然面臨著較高的隱孢子蟲污染風(fēng)險(xiǎn)[149]。目前，我國隱孢子蟲病防控面臨的挑戰(zhàn)主要有：①缺乏隱孢子蟲病的常規(guī)監(jiān)測系統(tǒng)，無法獲得主動(dòng)監(jiān)測數(shù)據(jù)，難以深入了解我國隱孢子蟲病的流行態(tài)勢和規(guī)律；②我國水系網(wǎng)絡(luò)復(fù)雜，養(yǎng)殖業(yè)總量大，但鑒于監(jiān)測能力有限，隱孢子蟲病暴發(fā)的潛在風(fēng)險(xiǎn)較大；③隱孢子蟲呈全球性分布，隨著全球貿(mào)易的加速和快遞、運(yùn)輸業(yè)的發(fā)展，旅行者腹瀉和病原輸入的風(fēng)險(xiǎn)增加；④我國幅員遼闊，景觀氣候、生物群落、人文習(xí)俗等因素多樣，影響隱孢子蟲流行和傳播的因素復(fù)雜，防控難度大；⑤專業(yè)技術(shù)人員匱乏，隱孢子蟲診斷鑒別技術(shù)儲(chǔ)備不足等。這些現(xiàn)實(shí)問題增加了我國隱孢子蟲病的防控和應(yīng)急處置的難度[150]。

4.3 隱孢子蟲病的防控對(duì)策

4.3.1 建立和完善監(jiān)測網(wǎng)絡(luò) 根據(jù)“One Health”理念，建立一套覆蓋“人群-動(dòng)物-環(huán)境”的實(shí)時(shí)監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，對(duì)于易感人群以及高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域內(nèi)的家畜、家禽、飲用水、果蔬食品等進(jìn)行隱孢子蟲動(dòng)態(tài)監(jiān)測，掌握其流行情況和傳播風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)多部門合作，加強(qiáng)國內(nèi)外信息交流與共享，共同推動(dòng)傳染病防控與高質(zhì)量發(fā)展相結(jié)合[13]。

4.3.2 落實(shí)和優(yōu)化防控舉措 隱孢子蟲的傳染源是感染人群和保蟲宿主，主要通過糞-口途徑接觸傳播，一些昆蟲媒介（如蟑螂和蒼蠅等）因攜帶卵囊污染食物和水體也可傳播。易感人群主要有兒童、老年人、免疫系統(tǒng)功能受損人群、吸毒人群、涉水作業(yè)人群等。因此，在防控措施中，有腹瀉癥狀的患者應(yīng)盡量避免在公共游泳池或公共水域中游泳，以防止傳染給他人，相關(guān)區(qū)域的涉水人員應(yīng)該認(rèn)識(shí)到潛在的感染風(fēng)險(xiǎn)。通過限制農(nóng)場或畜群中動(dòng)物密度，將幼畜或感染風(fēng)險(xiǎn)高的宿主與成年動(dòng)物分開，減少隱孢子蟲在動(dòng)物群體中的傳播。另外，加強(qiáng)生活用水、農(nóng)業(yè)用水以及污水中隱孢子蟲的去除或殺滅，降低人和動(dòng)物感染的概率[90]。

4.3.3 加強(qiáng)新技術(shù)、新產(chǎn)品研發(fā) 基于監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)的基線數(shù)據(jù)，構(gòu)建隱孢子蟲病預(yù)測預(yù)警模型，建立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系和方案，增強(qiáng)疾病的智能化和精準(zhǔn)化防控能力，提升公共衛(wèi)生應(yīng)急處置能力[150]。此外，積極開發(fā)卵囊高效富集技術(shù)，并利用高通量測序技術(shù)，降低隱孢子蟲檢測的成本和難度，提升檢測靈敏度，盡快應(yīng)用于隱孢子蟲污染的現(xiàn)場檢測，提升監(jiān)測預(yù)警水平。著力開發(fā)針對(duì)隱孢子蟲的特效藥物和輔助治療藥物，提高對(duì)隱孢子蟲病患者的救治水平。優(yōu)化水體隱孢子蟲檢測方法，開發(fā)新型檢測技術(shù)，降低水源監(jiān)測的成本，提升檢測效率[151]。水體中隱孢子蟲的凈化處理可聯(lián)合使用多種方法，例如氯、二氧化氯、臭氧等化學(xué)消毒劑和紫外線、超聲等物理滅活方法的協(xié)同作用，達(dá)到更高的隱孢子蟲去除效率[152]。

4.3.4 積極開展健康教育 由于隱孢子蟲的卵囊壁對(duì)溫度較為敏感，經(jīng)過64.2 ℃以上處理2 min，或者72.4 ℃以上處理1 min 即可滅活，避免飲用生水可以有效地減少感染隱孢子蟲的風(fēng)險(xiǎn)[153]。因此，對(duì)隱孢子蟲感染重點(diǎn)地區(qū)的居民進(jìn)行隱孢子蟲健康教育，提升個(gè)人防護(hù)意識(shí)，促使人群養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，降低接觸污染水體和物品的概率，減少生活和生產(chǎn)中病原體的隨意排放，是預(yù)防隱孢子蟲感染的最佳策略。

5 展 望

目前，隱孢子蟲檢測或隱孢子蟲病診斷的目標(biāo)人群多為出現(xiàn)相關(guān)臨床癥狀的患者，如到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的腹瀉患者，僅有少數(shù)研究針對(duì)全人群。未來需要對(duì)臨床患者、普通人群、風(fēng)險(xiǎn)人群、動(dòng)物和環(huán)境樣本（水源）進(jìn)行全面動(dòng)態(tài)的公共衛(wèi)生監(jiān)測，從而更好地評(píng)估隱孢子蟲病的暴發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和公共衛(wèi)生安全隱患。大多數(shù)免疫功能正常的隱孢子蟲感染者表現(xiàn)為無癥狀或輕度腹瀉，但免疫功能低下人群如HIV/AIDS 患者和惡性腫瘤患者等，會(huì)出現(xiàn)明顯的臨床癥狀，因此要重視對(duì)該類人群隱孢子蟲病的監(jiān)測，并及時(shí)給予相應(yīng)的治療。對(duì)于隱孢子蟲病的防控，阻斷傳播的最佳策略是保持良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，同時(shí)減少、控制或消除其他動(dòng)物的致病風(fēng)險(xiǎn)因素。隨著“One Health”理念在我國的逐步推廣，應(yīng)探索建立覆蓋“寄生蟲-人類-保蟲宿主-環(huán)境”的全方位、立體化的防控模式，逐步建立完善監(jiān)測體系，通過跨部門合作，提升防控水平。同時(shí)，應(yīng)積極開展跨學(xué)科合作，在藥物、疫苗、檢測技術(shù)研發(fā)等方面加大科學(xué)研究力度，全力推進(jìn)我國隱孢子蟲病的預(yù)防控制工作。