賀詩(shī)元

廈門大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院·廈門市婦幼保健院 (福建廈門 361000)

足月初產(chǎn)婦自然分娩期間會(huì)因明顯的宮縮疼痛產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼等情緒，進(jìn)一步誘發(fā)宮縮乏力，導(dǎo)致產(chǎn)程延長(zhǎng)，不利于分娩的順利進(jìn)行，嚴(yán)重威脅母嬰生命安全[1]。因此，在自然分娩期間采取有效的分娩鎮(zhèn)痛措施十分必要。目前，硬膜外鎮(zhèn)痛是自然分娩中較為常用的鎮(zhèn)痛方案，包括硬膜外規(guī)律間斷給藥與持續(xù)給藥兩種方式，均可取得一定的分娩鎮(zhèn)痛效果，但臨床對(duì)于何種硬膜外給藥方式可使產(chǎn)婦受益最大化尚無(wú)明確定論[2]?；诖?，本研究比較硬膜外規(guī)律間斷給藥與持續(xù)給藥在足月自然分娩初產(chǎn)婦麻醉中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1—12月我院接收的120名足月自然分娩初產(chǎn)婦，根據(jù)分娩鎮(zhèn)痛方式的不同分為兩組，每組60名。對(duì)照組年齡21～40歲，平均(30.25±2.14)歲；入院時(shí)孕周37～41周，平均(39.55±0.54)周；體質(zhì)量55～70 kg，平均(62.10±2.20)kg；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)[3]分級(jí)，Ⅰ級(jí)39名，Ⅱ級(jí)21名。試驗(yàn)組年齡22～41歲，平均(30.31±2.18)歲；入院時(shí)孕周38～41周，平均(39.50±0.51)周；體質(zhì)量57～72 kg，平均(62.13±2.25)kg；ASA分級(jí)，Ⅰ級(jí)40名，Ⅱ級(jí)20名。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)翁?、頭位；符合自然分娩條件；臨床資料完整；心、肝、腎功能正常；凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)麻醉藥物過(guò)敏；合并感染性或傳染性疾??；既往有宮頸手術(shù)史或?qū)m頸裂傷史；既往有阿片類藥物服用史或鎮(zhèn)靜催眠史；高危妊娠(前置胎盤、胎盤早剝、子癇前期、妊娠糖尿病等)。

1.2 方法

于分娩鎮(zhèn)痛開始前，為產(chǎn)婦建立靜脈通路，以10 ml/(kg·h)速度輸注37 ℃鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051995，規(guī)格 500 ml)500 ml維持產(chǎn)婦電解質(zhì)平衡，期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎兒胎心、胎頭下降等情況。

在產(chǎn)婦宮口開至3 cm后，實(shí)施硬膜外穿刺(穿刺部位為L(zhǎng)3-4間隙)，成功后置入硬膜外導(dǎo)管(置管長(zhǎng)度3 cm)；隨后靜脈預(yù)注1.5%利多卡因(上海禾豐制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20023777，規(guī)格 5 ml︰0.1 g)共3 ml行試驗(yàn)麻醉；5 min后確認(rèn)未誤穿血管和脊髓麻醉后，繼續(xù)輸注共10 ml的0.125%鹽酸羅哌卡因注射液(阿斯利康制藥有限公司，注冊(cè)證號(hào)H20140763，規(guī)格 10 ml︰100 mg)+0.4 μg/ml舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054256，規(guī)格 5 ml︰250 μg)進(jìn)行鎮(zhèn)痛；最后將自控鎮(zhèn)痛泵(鎮(zhèn)痛泵麻醉液包括0.125%鹽酸羅哌卡因注射液+0.4 μg/ml舒芬太尼)與硬膜外導(dǎo)管連接。對(duì)照組實(shí)施硬膜外持續(xù)給藥，即于鎮(zhèn)痛15 min后持續(xù)注入麻醉液，設(shè)置輸注速度為10 ml/h。試驗(yàn)組實(shí)施硬膜外規(guī)律間斷給藥，即于鎮(zhèn)痛15 min后每隔1 h注入10 ml麻醉液。兩組均于分娩后1 h內(nèi)、視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)評(píng)分<3分時(shí)停止鎮(zhèn)痛。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)疼痛情況：分別于鎮(zhèn)痛前(T0)、宮口開至3 cm時(shí)(T1)、宮口開至7 cm時(shí)(T2)、分娩時(shí)(T3)、胎兒娩出后(T4)，采用VAS評(píng)估產(chǎn)婦的疼痛程度，分值0～10分，0分表示無(wú)痛，10分表示疼痛難以忍受，疼痛程度與評(píng)分成正相關(guān)[4]。(2)產(chǎn)程：統(tǒng)計(jì)兩組第一、二、三產(chǎn)程時(shí)間。(3)不良妊娠結(jié)局：記錄兩組胎兒宮內(nèi)窘迫(胎心監(jiān)測(cè)，胎心率>160次/min)、產(chǎn)后大出血(產(chǎn)后24 h內(nèi)陰道出血量>500 ml)、子宮破裂、軟產(chǎn)道損傷等不良妊娠結(jié)局發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 疼痛程度

兩組T0的VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組T1、T2、T3、T4的VAS評(píng)分均低于T0，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分比較(分，

2.2 產(chǎn)程

兩組第三產(chǎn)程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；試驗(yàn)組第一、二產(chǎn)程均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3 不良妊娠結(jié)局

試驗(yàn)組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組產(chǎn)程比較

表3 兩組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

分娩是女性獨(dú)有的自然生理過(guò)程，但在臨產(chǎn)時(shí)，子宮不斷收縮和宮頸擴(kuò)張會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦下腹、腰骶區(qū)痛覺(jué)明顯；且隨著胎兒不斷下降，宮頸口被不斷拉長(zhǎng)，疼痛感不斷加重，致使產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)、植物神經(jīng)興奮，血液中的激素及相關(guān)興奮物質(zhì)含量增多，引起子宮小動(dòng)靜脈收縮，若得不到有效緩解，可導(dǎo)致產(chǎn)婦體液紊亂、產(chǎn)后出血、胎兒宮內(nèi)窘迫等不良妊娠結(jié)局，嚴(yán)重時(shí)可能導(dǎo)致胎兒死亡。而初產(chǎn)婦無(wú)分娩經(jīng)驗(yàn)，疼痛感可使其懼怕生產(chǎn)，增加剖宮產(chǎn)率。因此，臨床應(yīng)關(guān)注產(chǎn)婦的分娩疼痛情況，并實(shí)施有效的干預(yù)來(lái)減輕分娩疼痛感，保證分娩的順利進(jìn)行。

硬膜外鎮(zhèn)痛可阻斷鈣離子流入神經(jīng)細(xì)胞膜內(nèi)以及神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)進(jìn)程，且該種阻斷作用具有可逆性；此外，硬膜外鎮(zhèn)痛具有麻醉和鎮(zhèn)痛的雙重效應(yīng)，鎮(zhèn)痛有效率在95%以上[5]。該鎮(zhèn)痛方式包括硬膜外規(guī)律間斷給藥與持續(xù)給藥兩種方式，而不同給藥方式會(huì)對(duì)鎮(zhèn)痛效果及分娩結(jié)局產(chǎn)生一定的影響。本研究結(jié)果顯示，兩組T1、T2、T3、T4的VAS評(píng)分均低于T0，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組第一、二產(chǎn)程均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；表明與硬膜外持續(xù)給藥相比，予以足月自然分娩初產(chǎn)婦硬膜外規(guī)律間斷給藥，可減輕分娩疼痛感，縮短產(chǎn)程。經(jīng)分析，其原因?yàn)?，硬膜外?guī)律間斷給藥注入麻醉液的壓力較持續(xù)給藥更高，能夠使麻醉液更均勻地分布在硬膜外腔，與人體解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)相符，因此鎮(zhèn)痛效果更好，產(chǎn)婦疼痛感更輕[6]；當(dāng)疼痛感減輕后，產(chǎn)婦相對(duì)放松，利于分娩的順利進(jìn)行，進(jìn)而可縮短產(chǎn)程時(shí)間[7]。本研究結(jié)果還顯示，試驗(yàn)組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明與硬膜外持續(xù)給藥相比，予以足月自然分娩初產(chǎn)婦硬膜外規(guī)律間斷給藥，可降低不良妊娠結(jié)局發(fā)生率。經(jīng)分析，其原因?yàn)?，硬膜外?guī)律間斷給藥能夠使麻醉液均勻作用于硬膜外腔，在減輕產(chǎn)婦分娩疼痛感的同時(shí)，減少分娩期間疼痛持續(xù)刺激交感神經(jīng)所引起的心率過(guò)快、血壓持續(xù)升高，以及因心率和血壓變化而引起的宮縮乏力和肌肉痙攣，可減少由產(chǎn)婦出現(xiàn)滯產(chǎn)和產(chǎn)程延長(zhǎng)而造成的胎兒宮內(nèi)窘迫及子宮破裂，繼而降低產(chǎn)鉗使用率，間接減少了軟產(chǎn)道損傷的發(fā)生；此外，強(qiáng)有力的宮縮是分娩后止血的必要保障，宮縮乏力會(huì)導(dǎo)致血肌束間血管壓迫不足，子宮壁上血竇無(wú)法受壓關(guān)閉，子宮壁血流速度依然較快，不能產(chǎn)生凝血效應(yīng)并止血，增加產(chǎn)后大出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而硬膜外規(guī)律間斷給藥能夠減少產(chǎn)婦宮縮乏力的情況，進(jìn)而減少產(chǎn)后大出血的發(fā)生。

綜上所述，與硬膜外持續(xù)給藥相比，予以足月自然分娩初產(chǎn)婦硬膜外規(guī)律間斷給藥，可減輕分娩疼痛感，縮短產(chǎn)程，降低不良妊娠結(jié)局發(fā)生率。