廖道勇，肖全勝

泉州市兒童醫(yī)院麻醉科 (福建泉州 362000)

氣管插管是臨床麻醉操作中常見(jiàn)的一種操作，其過(guò)程順利與否直接關(guān)系到患兒口咽處生理結(jié)構(gòu)及術(shù)中、術(shù)后機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，恰當(dāng)?shù)臍夤懿骞苡兄趯?duì)全身麻醉患兒順利開(kāi)展相應(yīng)的手術(shù)治療，保證麻醉效果[1]。目前臨床常用的氣管插管方法有直接喉鏡、視頻喉鏡及光棒引導(dǎo)下插管。理論上，光棒可用于困難氣道插管中，可減輕插管過(guò)程中的應(yīng)激反應(yīng)，但實(shí)際應(yīng)用效果有待驗(yàn)證。相比之下，視頻喉鏡通過(guò)可視化操作避免喉部暴露時(shí)的過(guò)度牽拉，減少應(yīng)激刺激[2]?；诖耍狙芯恐荚谔接懝獍艉鸵曨l喉鏡對(duì)全身麻醉氣管插管扁桃體切除術(shù)患兒血流動(dòng)力學(xué)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2020年6—10月于我院擇期行全身麻醉氣管插管扁桃體切除術(shù)的76例患兒為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，每組38例。試驗(yàn)組男21例，女17例；年齡5～8歲，平均(6.22±1.35)歲；身高109～146 cm，平均(135.75±8.27)cm；體質(zhì)量17～27 kg，平均(22.17±2.58)kg。對(duì)照組男20例，女18例；年齡5～8歲，平均(6.61±2.38)歲；身高115～148 cm，平均(137.55±8.62)cm；體質(zhì)量17～26 kg，平均(22.13±2.54)kg。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合氣管插管適應(yīng)證；Mallampati分級(jí)Ⅲ級(jí)及以上；患兒家屬均簽署相關(guān)知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患兒出現(xiàn)喉頭水腫、頸椎骨折等情況；喉頭黏膜下血腫及或術(shù)前伴急性上呼吸道感染，不宜行氣管插管；既往有哮喘、氣道高反應(yīng)等呼吸系統(tǒng)疾病史；合并嚴(yán)重的心力衰竭、心肌梗死及心律失常等；需長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜藥物或抗精神藥。

1.2 方法

術(shù)前常規(guī)禁食8 h，禁飲2 h，在進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征，靜脈注射咪達(dá)唑侖注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980025，規(guī)格 2 ml︰10 mg)0.05 mg/kg，待患兒情緒、呼吸及相關(guān)生命體征穩(wěn)定后開(kāi)始記錄數(shù)值，該時(shí)間點(diǎn)為T(mén)0；采用枸櫞酸舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格1 ml︰50 μg)0.2 μg/kg、丙泊酚注射液(北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20171055，規(guī)格 20 ml︰200 mg)3 mg/kg、羅庫(kù)溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123188，規(guī)格 2.5 ml︰25 mg)0.6 mg /kg進(jìn)行靜脈麻醉誘導(dǎo)，經(jīng)面罩給氧，待肌松藥起效后開(kāi)始準(zhǔn)備插管。

對(duì)照組采用光棒引導(dǎo)下插管，具體步驟如下。(1)準(zhǔn)備階段：在使用前，先檢查光棒(廣州艾默克醫(yī)療器械有限公司，型號(hào) tc-4型)的光源是否滿意、有無(wú)松脫，再將光棒插入氣管導(dǎo)管內(nèi)(燈泡以不超過(guò)氣管導(dǎo)管前端為宜，距離導(dǎo)管前端約5 mm)，并于導(dǎo)管及光棒上涂抹無(wú)菌潤(rùn)滑劑，之后將光棒前端5～7 cm處折彎成“J”型，使后端銜接口與氣管導(dǎo)管輕輕固定，備用。(2)插入實(shí)施階段：采用仰臥位插管，患兒肩下墊薄枕，頭輕輕后仰，從右側(cè)嘴角置入光棒，并沿舌根后部緩慢前進(jìn)，觀察頸前光斑，如環(huán)甲膜處出現(xiàn)明亮光斑并向下穿透時(shí)可證明光棒已進(jìn)入氣管內(nèi)，此時(shí)保持光棒不動(dòng)，將氣管導(dǎo)管置入氣管內(nèi)，聽(tīng)診雙肺以確診導(dǎo)管位置正確，隨后固定，連接麻醉呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣。

試驗(yàn)組采用視頻喉鏡插管，具體步驟如下：將浙江優(yōu)億醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的型號(hào)為VL300視頻喉鏡鏡片取舌正中位插入口腔，術(shù)者將鏡片在舌體表面沿正常的口腔和咽部彎曲緩慢向下滑動(dòng)進(jìn)入咽部，鏡片前端到達(dá)會(huì)厭谷后輕輕上提喉鏡，充分暴露聲門(mén)，之后在顯示器直視下將管芯、前端塑形約60°的氣管導(dǎo)管前端對(duì)準(zhǔn)聲門(mén)，在助手拔除管芯的同時(shí)，術(shù)者在顯示器監(jiān)視下繼續(xù)向下推送氣管導(dǎo)管，直至氣管導(dǎo)管的套囊完全進(jìn)入聲門(mén)下1 cm，隨后退出鏡片，剩余操作同上，連接麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄兩組麻醉誘導(dǎo)前(T0)、插管前(T1)、插管即刻(T2)、插管后5 min(T3)時(shí)的收縮壓、舒張壓及心率。統(tǒng)計(jì)兩組插管效果，包括平均插管時(shí)間、一次性插管成功率及插管并發(fā)癥(嗆咳、喉痙攣、咽喉?yè)p傷出血等)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)期的血流動(dòng)力學(xué)變化情況比較

在T0、T1時(shí)點(diǎn)，兩組的收縮壓、舒張壓及心率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組血壓、心率在T0～T3時(shí)間段呈先下降后升高的趨勢(shì)，且兩組T1、T3時(shí)間點(diǎn)的血壓、心率均明顯低于T0時(shí)點(diǎn)(P<0.05)，兩組T2時(shí)間點(diǎn)的血壓、心率升高，且高于T0時(shí)點(diǎn)(P<0.05)。在T2、T3時(shí)間點(diǎn)，試驗(yàn)組的血壓、心率均高于對(duì)照組，兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但以試驗(yàn)組的整體波動(dòng)幅度較小，見(jiàn)表1。

表1 兩組不同時(shí)期的血流動(dòng)力學(xué)變化情況比較

2.2 兩組插管效果比較

試驗(yàn)組平均插管時(shí)間及插管并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；試驗(yàn)組的一次性插管成功率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組插管效果比較

3 討論

全身麻醉患兒采用氣管插管后，通過(guò)呼吸機(jī)控制患兒潮氣量和呼吸頻率，可保障患兒有效通氣，并適當(dāng)調(diào)節(jié)血?dú)夥治鲋笜?biāo)，避免患兒在術(shù)中發(fā)生缺氧，引起不良預(yù)后[3]。但氣管插管為有創(chuàng)操作，在插管過(guò)程中會(huì)刺激患兒咽喉部引起強(qiáng)烈插管反應(yīng)，最直接的表現(xiàn)就是心血管反應(yīng)，如血壓上升、心率加快等，不利于麻醉的順利實(shí)施[4]。

本研究采用光棒和視頻喉鏡2種氣管插管技術(shù)，后者操作類(lèi)似直接喉鏡，但有內(nèi)置光源，攝像頭安裝在鏡片彎曲成角處，可提供較大視角，避免術(shù)者用力向上提起鏡柄[5-6]。對(duì)于困難氣道患兒，如操作者習(xí)慣性用力上提喉鏡以暴露聲門(mén)時(shí)，可能會(huì)加大對(duì)會(huì)厭、舌根的作用力，加重對(duì)周?chē)浗M織的損傷，引起血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。但其成角設(shè)計(jì)較為獨(dú)特，設(shè)計(jì)曲線更符合亞洲人的口咽結(jié)構(gòu)，相對(duì)減少了插管時(shí)的口咽刺激[7]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)相對(duì)T0時(shí)間點(diǎn)較小，而對(duì)照組血壓及心率波動(dòng)較大，該組患兒T3時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)與試驗(yàn)組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分析原因可能是，光棒引導(dǎo)插管在尋找頸前光斑時(shí)需反復(fù)試探，從而增加了對(duì)機(jī)體咽喉的刺激，而視頻喉鏡因具備可視性，且視頻喉鏡顯示器可前后、左右大角度旋轉(zhuǎn)，在插管中，術(shù)者無(wú)需像普通喉鏡一樣用力上提喉鏡即可快速并準(zhǔn)確的完成氣管插管操作，從而可減少對(duì)會(huì)厭的刺激，操作時(shí)注意提升喉鏡力度，并盡量減少管芯對(duì)黏膜的刺激，引起的全身反應(yīng)相對(duì)較少[8]。但兩組T2時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性比較，視頻喉鏡操作對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較光棒波動(dòng)大，可能是插管即刻前術(shù)者的操作動(dòng)作較大所致，這也是視頻喉鏡在插管中的一個(gè)不足，在插管即刻時(shí)機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)較光棒插管即刻引起的應(yīng)激反應(yīng)稍大，但整體而言，視頻喉鏡因無(wú)需上提喉鏡以及精準(zhǔn)插管的操作，對(duì)患兒血流動(dòng)力學(xué)的影響更小，因此在T3時(shí)間點(diǎn)，試驗(yàn)組的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)高于對(duì)照組，但相比T0，變化幅度更小。本研究中，對(duì)照組的插管成功率低于試驗(yàn)組。分析原因可能是由光棒在進(jìn)入會(huì)厭谷時(shí)折彎長(zhǎng)度不夠或折彎角度過(guò)小所致，如光棒位置正確但氣管導(dǎo)管推入困難或難以進(jìn)入氣道，操作者需退出檢查并重新試插[9-10]。相比之下，視頻喉鏡能充分暴露咽喉，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，優(yōu)點(diǎn)更為明確。

綜上所述，視頻喉鏡和光棒均可用于全身麻醉下扁桃體切除術(shù)患兒的氣管插管，二者的插管后期并發(fā)癥相對(duì)較少，盡管在插管即刻視頻喉鏡對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較光棒波動(dòng)大，但從整體上，前者對(duì)口咽部的刺激相對(duì)較小，在插管前后，機(jī)體的血壓、心率波動(dòng)幅度并不大，且一次性插管成功率較高，是全身麻醉誘導(dǎo)插管中較為理想的器械之一。