周洪福，肖燕榕

三明市第二醫(yī)院 (福建永安 366000)

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤(thoracic aortic dissection aneurysm，TADA)在臨床上比較常見(jiàn)，指的是一種急性大血管病變疾病，當(dāng)機(jī)體主動(dòng)脈血流通過(guò)內(nèi)膜撕裂口進(jìn)入到主動(dòng)脈壁內(nèi)后，會(huì)導(dǎo)致內(nèi)膜剝離逐漸脫落，從而在主動(dòng)脈壁內(nèi)形成血腫[1]。TADA患者發(fā)病后病情一般比較兇險(xiǎn)，臨床表現(xiàn)比較復(fù)雜，極易出現(xiàn)多種變化，嚴(yán)重時(shí)甚至還會(huì)導(dǎo)致患者死亡，極大的威脅患者的生命安全。TADA患者在發(fā)病后，如果未能及時(shí)接受有效的診斷和治療，在發(fā)病后1 d內(nèi)的病死率為2%，發(fā)病后2 d內(nèi)的病死率為38%～51%，發(fā)病后7 d內(nèi)的病死率為61%～72%，其中有3%左右的患者隨時(shí)都有發(fā)生猝死的風(fēng)險(xiǎn)[2]。由于病變部位、病變程度、累及范圍等的不同，臨床表現(xiàn)特征又極易出現(xiàn)變化，因此，對(duì)TADA患者實(shí)施早期診斷，并根據(jù)診斷結(jié)果制定針對(duì)性的治療方案，對(duì)提高治療效果、改善患者的預(yù)后等均有著極其重要的意義。本研究旨在分析心電圖早期診斷TADA的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年4月至2020年1月在我院接受診斷及治療的42例疑似TADA患者的臨床資料。其中男23例，女19例；年齡19～76歲，平均(48.52±15.21)歲；病程2 h至5 d，平均(3.78±0.94)d；發(fā)病至就診時(shí)間1～33 h，平均(5.24±1.22)h；表現(xiàn)為持續(xù)性的胸背或者腹部疼痛33例，表現(xiàn)為下腹部放射狀疼痛26例，表現(xiàn)為胸腔積液5例，表現(xiàn)為呼吸困難11例，表現(xiàn)為胸悶10例，表現(xiàn)為舒張期雜音4例，表現(xiàn)為心臟擴(kuò)大2例。本研究經(jīng)過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合TADA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；臨床資料完整；患者及家屬同意參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤；合并嚴(yán)重的心、肝、腎等器官功能障礙；合并急性心肌梗死；合并精神疾??；合并肺動(dòng)脈栓塞。

1.2 方法

所有患者均行常規(guī)心電圖診斷、超聲心動(dòng)圖診斷、螺旋CT診斷和數(shù)字減影血管造影(digital subtract angiography，DSA)診斷。(1)常規(guī)心電圖診斷：檢查人員在對(duì)患者實(shí)施心電圖檢查前，指導(dǎo)患者保持靜息狀態(tài)30 min以上，在進(jìn)行檢查時(shí)，采用我院12導(dǎo)聯(lián)心電圖(納龍科技有限公司，納龍移動(dòng)心電圖機(jī))對(duì)患者的心電圖情況進(jìn)行檢查，將導(dǎo)聯(lián)心電圖的出紙速度設(shè)置為25 mm/s，在診斷過(guò)程中，要保證基線的準(zhǔn)確性，保證心電圖圖像的清晰。(2)超聲心動(dòng)圖診斷：檢查人員采用超聲心動(dòng)圖檢查儀(飛利浦超聲股份有限公司 ，型號(hào) EPIQ7c)，對(duì)患者的主動(dòng)脈內(nèi)徑、主動(dòng)脈夾層寬度、腹主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈夾層剝離情況、其他重要分支動(dòng)脈情況進(jìn)行詳細(xì)的掃描。(3)螺旋CT診斷：采用16層螺旋CT診斷儀(美國(guó)GE公司，型號(hào) Lightspeed VCT)對(duì)患者的主動(dòng)脈內(nèi)徑、主動(dòng)脈夾層寬度、腹主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈夾層剝離情況、其他重要分支動(dòng)脈情況進(jìn)行詳細(xì)的掃描檢查，在平掃結(jié)束后，再行增強(qiáng)掃描檢查，將掃描得到的圖像上傳至系統(tǒng)后臺(tái)工作站ADW 4.1，對(duì)圖像進(jìn)行重建處理，如果CT診斷結(jié)果顯示T波<導(dǎo)聯(lián)R波的10%，且ST段下移超過(guò)0.05 mV則評(píng)價(jià)為ST-T段改變。(4)DSA：儀器選擇Siemens Artis Zee Ceiling數(shù)字減影血管造影機(jī)，利用Seldinger技術(shù)行股動(dòng)脈插入，延伸導(dǎo)管至升主動(dòng)脈，完成穿刺后，對(duì)升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓以及降主動(dòng)脈與其主要分支進(jìn)行觀察，將30～40 ml對(duì)比劑歐乃派克以每秒鐘15 ml的速度用高壓注射器注入，設(shè)定壓力值為600 PSI，在檢查過(guò)程中，需取前后位和斜位的30°像，結(jié)合實(shí)際情況判斷是否需要加拍側(cè)位像，圖像應(yīng)用Siemens MMWP47244后處理工作站處理。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

以DSA診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析并比較不同診斷方法對(duì)TADA的診斷結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

42例疑似患者經(jīng)DSA診斷后確診29例(69.05%)。TADA患者早期心電圖主要表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過(guò)速和過(guò)緩32例(76.19%)、ST-T段改變34例(80.95%)、陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速伴傳導(dǎo)阻滯37例(88.10%)、心房顫動(dòng)28例(66.67%)、左心室肥厚伴勞損12例(28.57%)、心肌梗死9例(21.43%)。42例患者中僅7例(16.67%)患者心電圖結(jié)果顯示正常，心電圖早期診斷TADA患者的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為75.00%(9/12)、16.67%(1/6)和55.56%(10/18)，均低于CT診斷和超聲心動(dòng)圖診斷結(jié)果，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1～4。

表1 心電圖對(duì)TADA患者的診斷結(jié)果(例)

表2 超聲心動(dòng)圖對(duì)TADA患者的診斷結(jié)果(例)

表3 CT診斷對(duì)TADA患者的診斷結(jié)果(例)

表4 不同診斷方法對(duì)TADA的診斷結(jié)果[%(例/例)]

3 討論

臨床上對(duì)TADA患者進(jìn)行早期診斷，對(duì)提高治療效果、改善患者的預(yù)后均有極其重要的意義。由于TADA患者主動(dòng)脈夾層出現(xiàn)了血腫，對(duì)冠狀動(dòng)脈開(kāi)口造成了壓迫，會(huì)導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血流不暢，使患者出現(xiàn)心肌缺血、缺氧等癥狀，對(duì)其實(shí)施心電圖診斷會(huì)表現(xiàn)為明顯的變化，但變化缺乏特異度。如TADA患者心電圖變化情況與心肌缺血、左心室肥大患者的心電圖表現(xiàn)相似[4]。有研究數(shù)據(jù)顯示，約2%的TADA患者由于近段主動(dòng)脈夾層分離內(nèi)膜累及冠狀動(dòng)脈開(kāi)口，導(dǎo)致心肌梗死、主動(dòng)脈夾層出現(xiàn)分離，并對(duì)右冠狀動(dòng)脈造成了較大的影響，尤其是Ⅰ型和Ⅱ型TADA患者，其心電圖表現(xiàn)為心肌梗死，但Ⅲ型TADA患者的心電圖會(huì)顯示逐漸從主動(dòng)脈向遠(yuǎn)端進(jìn)行擴(kuò)張，病變不會(huì)對(duì)主動(dòng)脈造成累及，心電圖表現(xiàn)正常[5-6]。

本研究對(duì)TADA患者實(shí)施了常規(guī)心電圖診斷、超聲心動(dòng)圖診斷、螺旋CT診斷，結(jié)果顯示，心電圖早期表現(xiàn)出了竇性心動(dòng)過(guò)速和過(guò)緩、ST-T段改變、陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速伴傳導(dǎo)阻滯、心房顫動(dòng)、左心室肥厚伴勞損、心肌梗死、心電圖正常等。這一結(jié)果提示，TADA患者心電圖表現(xiàn)出了多樣性特征，具有明顯的不典型性[7]。本研究結(jié)果還顯示，心電圖早期診斷TADA患者的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度均低于CT診斷和超聲心動(dòng)圖診斷結(jié)果，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示心電圖應(yīng)用價(jià)值低于超聲心動(dòng)圖和CT掃描[8]。在對(duì)TADA患者實(shí)施心電圖診斷時(shí)，需充分結(jié)合患者的臨床癥狀以及合并疾病，如果患者出現(xiàn)胸背部疼痛、心電圖缺血性改變，則應(yīng)結(jié)合患者的臨床癥狀盡早排除TADA，如果患者出現(xiàn)突發(fā)性撕裂性胸背部疼痛，同時(shí)伴有惡心嘔吐、頭暈、休克等癥狀，可考慮為T(mén)ADA[9-10]。

綜上所述，TADA患者臨床表現(xiàn)比較復(fù)雜，且病情發(fā)生速度較快。雖然臨床上在對(duì)TADA進(jìn)行診斷時(shí)，早期采用心電圖診斷的價(jià)值低于超聲心動(dòng)圖診斷和CT診斷，但心電圖診斷具有無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、快捷等優(yōu)勢(shì)，在早期診斷TADA患者時(shí)可將其作為急診方式之一。