邵淑馨，張蕾，寶家怡，蘇杭，陳天真，杜江

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心物質(zhì)依賴與成癮科，上海 200030）

賭博行為本身并非一種醫(yī)學(xué)障礙或疾病，但當(dāng)參賭者對賭博活動(dòng)產(chǎn)生反復(fù)強(qiáng)烈的渴求并且出現(xiàn)強(qiáng)迫性賭博行為時(shí)定義為賭博障礙（gambling disorder，GD）[1]。賭博障礙在普通人群中的終生患病率約為0.4%～1.0%，近年來隨著賭博形式多樣化及部分地區(qū)賭博政策放寬，發(fā)病率顯著增長[2]，需要采取一種便利、成本效益高的干預(yù)方式來幫助賭博障礙患者。賭博障礙患者治療常采用認(rèn)知行為療法，長期效果顯著[3]，但存在周期長、成本高、時(shí)間距離難協(xié)調(diào)、易被污名化等缺陷[4]。移動(dòng)醫(yī)療 應(yīng) 用 程 序（mobile health application，mHealth APP）具有跨越時(shí)空、交互能力強(qiáng)等優(yōu)勢[5]，為干預(yù)、治療賭博障礙患者提供了新思路。本研究在現(xiàn)有賭博干預(yù)工具基礎(chǔ)上，提出構(gòu)建賭博干預(yù)移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序的思路，為后續(xù)研究提供參考。

1 賭博干預(yù)移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序前期研究

1.1 研究現(xiàn)狀及文獻(xiàn)資料

基于移動(dòng)技術(shù)的賭博干預(yù)工具在行為監(jiān)測和醫(yī)患交互方面有較大優(yōu)勢，患者能夠通過實(shí)時(shí)記錄賭博電子日記，包括金錢支出、渴求發(fā)作的時(shí)間、觸發(fā)因素、替代性活動(dòng)及賭博或不賭博時(shí)的感受和后果[6]，來對賭博行為進(jìn)行自我反思。基于平板電腦或智能手機(jī)的干預(yù)措施可促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員與患者無時(shí)空限制的交流，以獲得及時(shí)有效的支持，防止賭癮復(fù)發(fā)以及維持戒賭狀態(tài)。既往研究發(fā)現(xiàn)[7]，物質(zhì)使用障礙及其他成癮性疾病相關(guān)應(yīng)用程序研究占10.1（16/158），主要涵蓋以下功能域：學(xué)習(xí)課程（62%）、進(jìn)展記錄（50%）、個(gè)性化定制（31%）、評估（31%）、激勵(lì)（44%）、在線咨詢（25%）、生態(tài)瞬時(shí)干預(yù)（25%）、社會支持（25%）、游戲化教育（19%）、情境感知提醒（6%）。Humphrey G 等[8]提出了用來指導(dǎo)賭博干預(yù)應(yīng)用程序開發(fā)的行為變化理論，指出行為改變分為不同階段，每個(gè)階段有不同的改變需求，初期需要增強(qiáng)戒賭動(dòng)機(jī)、中期需要管理沖動(dòng)、后期需要預(yù)防復(fù)發(fā)等。應(yīng)用程序應(yīng)根據(jù)患者需求設(shè)計(jì)多個(gè)不同模塊，使用戶能夠相應(yīng)選擇他們需要的干預(yù)措施，并采用移動(dòng)應(yīng)用程序評分量表（Mobile App Rating Scale，MARS）進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)。

1.2 已上市賭博干預(yù)應(yīng)用程序功能現(xiàn)況

通過對Android 和IOS 兩大移動(dòng)終端應(yīng)用商店中搜索賭博/賭博干預(yù)相關(guān)應(yīng)用程序進(jìn)行調(diào)研，發(fā)現(xiàn)目前國內(nèi)應(yīng)用市場上尚無賭博干預(yù)相關(guān)應(yīng)用程序，而國外市場上相關(guān)應(yīng)用程序的設(shè)計(jì)研發(fā)相對成熟、完備，系統(tǒng)整體架構(gòu)合理，尤其在行為監(jiān)測及提供信息方面較為出色，如表1 所示。在Googleplay 商店中有5 個(gè)應(yīng)用程序是專注賭博行為干預(yù)的，用戶反饋比較積極，認(rèn)為這些應(yīng)用程序有助于他們改變賭博行為并預(yù)防復(fù)發(fā)[9]。因此，應(yīng)該充分借鑒國外同類產(chǎn)品經(jīng)驗(yàn)，盡快開發(fā)國內(nèi)賭博干預(yù)應(yīng)用程序來幫助患者。

表1 國外應(yīng)用市場上賭博干預(yù)相關(guān)應(yīng)用程序服務(wù)功能總結(jié)

2 賭博干預(yù)移動(dòng)應(yīng)用程序的系統(tǒng)設(shè)計(jì)

2.1 功能定位

根據(jù)文獻(xiàn)回顧及產(chǎn)品調(diào)研，結(jié)合臨床工作實(shí)際，我們認(rèn)為賭博干預(yù)移動(dòng)應(yīng)用程序開發(fā)時(shí)應(yīng)遵循認(rèn)知行為療法理念，將認(rèn)知矯正、問題解決訓(xùn)練、社交技能訓(xùn)練和復(fù)發(fā)預(yù)防等治療方法與移動(dòng)技術(shù)相結(jié)合，設(shè)計(jì)滿足不同階段需求的功能模塊，集賭博問題評估、賭博行為信息記錄、賭博障礙相關(guān)科普推送、情緒技巧系列課程、醫(yī)患交互平臺等主要功能為一體，力求實(shí)現(xiàn)對賭博障礙患者的全面心理健康干預(yù)。

2.2 模塊設(shè)計(jì)

本應(yīng)用程序擬設(shè)置評估、記錄、每日推送、課程及緊急聯(lián)系5 個(gè)功能模塊，涵蓋自我行為監(jiān)控、維持戒賭動(dòng)機(jī)、學(xué)習(xí)情緒管理技巧等賭博干預(yù)核心功能。①評估模塊通過在線問卷幫助用戶了解自身賭博風(fēng)險(xiǎn)程度、是否存在情緒障礙，問卷結(jié)果作為個(gè)人干預(yù)計(jì)劃的評估基礎(chǔ)；②記錄模塊幫助患者記錄每日的賭博行為、賭博渴求、情緒、感受、每日其他活動(dòng)等，具有行為監(jiān)測功能，可轉(zhuǎn)化為可視化的計(jì)時(shí)器、線性圖等直觀展現(xiàn)戒賭時(shí)長、賭博支出或節(jié)省的金錢，促進(jìn)患者行為改變意識；③每日推送模塊提供正性激勵(lì)性短文，以及有關(guān)賭博障礙發(fā)生、發(fā)展、治療及康復(fù)的循證信息，幫助患者維持戒賭動(dòng)機(jī)、獲得科學(xué)信息；④課程模塊通過不同主題心理教育視頻課程、在線測驗(yàn)和學(xué)習(xí)活動(dòng)，幫助患者掌握問題解決、社交、情緒管理技巧，改變不合理的認(rèn)知及行為方式；⑤緊急聯(lián)系模塊提供心理危機(jī)熱線或在線實(shí)時(shí)咨詢模塊，幫助遭受嚴(yán)重心理困擾的患者減少自殺行為，以及絕望感和心理痛苦程度[10]。

3 構(gòu)建賭博干預(yù)移動(dòng)應(yīng)用程序需關(guān)注的問題

3.1 臨床有效性缺乏循證依據(jù)

有研究回顧了17 項(xiàng)關(guān)于焦慮/壓力、酒精障礙、睡眠障礙、抑郁、自殺行為和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等相關(guān)應(yīng)用程序的臨床研究，其中5 項(xiàng)為隨機(jī)對照試驗(yàn)，表明應(yīng)用程序可以顯著緩解心理健康問題或精神障礙癥狀[11]，但尚無研究證實(shí)應(yīng)用程序能夠緩解或改善賭博障礙患者癥狀，臨床有效性缺少循證依據(jù)。

3.2 用戶脫失率較高

賭博障礙患者在面對面、多療程心理治療過程中的脫失率高達(dá)39.1%[12]，而高脫失率和低參與度更是移動(dòng)健康應(yīng)用程序常見問題。調(diào)查顯示，使用心理健康應(yīng)用程序的心理障礙患者中，約20%～50%在完成應(yīng)用程序治療計(jì)劃之前就停止使用并卸載應(yīng)用程序，高血壓、糖尿病等慢性病相關(guān)應(yīng)用程序也存在同樣情況，多達(dá)80%的參與者使用登錄服務(wù)的次數(shù)少于2 次，僅有少數(shù)用戶長期使用應(yīng)用程序的干預(yù)措施[13]，這無疑降低了應(yīng)用程序的治療價(jià)值。

3.3 存在隱私泄露風(fēng)險(xiǎn)

應(yīng)用程序?yàn)閷?shí)現(xiàn)功能通常會將數(shù)據(jù)共享給第三方，這會產(chǎn)生用戶數(shù)據(jù)泄露的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致用戶數(shù)據(jù)被用于和疾病干預(yù)無關(guān)的商業(yè)目的。賭博障礙患者信息具有高敏感性，個(gè)人數(shù)據(jù)的泄露可能會造成嚴(yán)重負(fù)面影響，患者可能會有顧慮而拒絕使用賭博干預(yù)應(yīng)用程序。

4 解決相關(guān)問題的有效措施

4.1 組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)來提高臨床有效性

多學(xué)科團(tuán)隊(duì)有助于研發(fā)設(shè)計(jì)和臨床研究[14]，確保嚴(yán)謹(jǐn)和完整。研發(fā)團(tuán)隊(duì)除了移動(dòng)技術(shù)人員之外，還應(yīng)包括成癮及心理專業(yè)人員、移動(dòng)健康專業(yè)人員和目標(biāo)用戶，最大限度提升專業(yè)能力。成癮及心理領(lǐng)域?qū)＜覍?yīng)用程序核心要素及干預(yù)模塊提出專家意見，確保應(yīng)用程序的內(nèi)容基于臨床經(jīng)驗(yàn)或循證依據(jù)。移動(dòng)技術(shù)人員定期收集用戶反饋信息，由臨床專家整理后形成個(gè)體化案例進(jìn)行臨床研究，研究結(jié)果再反饋給研發(fā)人員，明確何種類型的用戶群體將從這種治療形式中受益最多，如何改進(jìn)程序功能、工具及治療計(jì)劃以適應(yīng)潛在客戶的需求。

4.2 增加醫(yī)療環(huán)境聯(lián)動(dòng)來提高參與積極性

大多數(shù)應(yīng)用程序在簡易性、多媒體化、視覺吸引等方面的開發(fā)已經(jīng)較為成熟，無法提高用戶積極性。而近期研究發(fā)現(xiàn)，與相關(guān)專業(yè)人員互動(dòng)可顯著增加用戶參與度[15]，主要有：①提供專業(yè)咨詢服務(wù)，大多數(shù)賭博障礙者或者有賭博問題的人群因資源稀缺、地理距離、時(shí)間沖突等原因無法接受專業(yè)治療，這些醫(yī)療互動(dòng)性內(nèi)容可以提高對用戶的吸引力；②與臨床治療方案相整合，將其作為治療隨訪的補(bǔ)充工具。賭博障礙的康復(fù)依賴長期的治療計(jì)劃，而移動(dòng)應(yīng)用程序可以作為監(jiān)督者，這要求臨床醫(yī)生或心理治療師熟悉此款應(yīng)用程序，可以告知患者使用方法和細(xì)節(jié)，并在隨訪中與患者交流使用情況及使用感受。

4.3 加強(qiáng)隱私保護(hù)措施來減少患者顧慮

軟件開發(fā)者需要制定全周期的隱私策略，提高應(yīng)用程序隱私政策的可見性和可讀性，隱私政策內(nèi)容應(yīng)盡可能規(guī)范、清晰，便于閱讀，必須明確所采集信息的種類和用途，內(nèi)容更新時(shí)必須及時(shí)擴(kuò)充新的隱私政策內(nèi)容。收集信息時(shí)要避免過度采集，存儲信息時(shí)要設(shè)置保留期限，使用信息時(shí)要提前告知，用戶始終有訪問、更正、刪除注銷的選擇權(quán)。只有保證用戶信息安全，才能更好地獲得用戶信任。