丁毅，王懷坤，段煉，楊欣湖，藍(lán)曉嫦，范妮，黃雄

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院，廣東 廣州 510370）

甲基苯丙胺（MA）屬于苯丙胺類興奮劑（ATS）中的一類，具有中樞興奮、食欲抑制、依賴性、致幻等多種藥理毒理作用[1]，濫用后容易出現(xiàn)幻覺(jué)妄想癥狀群和類躁狂癥狀群等急性興奮激越癥狀[2]，有較強(qiáng)的沖動(dòng)性和危險(xiǎn)性，給公共安全帶來(lái)較大風(fēng)險(xiǎn)[3]。氟哌啶醇針劑注射治療MA 濫用所致精神障礙患者的效果較好，但容易出現(xiàn)急性肌張力障礙等不良反應(yīng)。改良電休克（MECT）治療精神疾病伴有沖動(dòng)激越癥狀療效較好，特別是對(duì)伴有自傷或傷人毀物風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重沖動(dòng)激越行為具有很好的效果，但較少用來(lái)治療精神活性物質(zhì)所致精神障礙患者?；诖?，本研究主要比較改良電休克治療（MECT）和氟哌啶醇針劑對(duì)甲基苯丙胺所致精神障礙患者的興奮激越癥狀的有效性和安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，選取2019 年5月—2021 年1 月在該院收治的伴有激越癥狀的47例甲基苯丙胺所致精神障礙患者作為研究對(duì)象，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合ICD-10 甲基苯丙胺所致的精神和行為障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；停用甲基苯丙胺的時(shí)間在2 周以內(nèi)；PANSS 激越因子分≥14 分；年齡18～50 周歲；排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝腎功能障礙影響治療方案選擇者；臨床資料不完善者。采用簡(jiǎn)單隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組即MECT 組（M 組）和對(duì)照組即氟哌啶醇組（H 組）。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（見(jiàn)表1）。

表1 兩組一般人口學(xué)資料比較[（±s），n]

表1 兩組一般人口學(xué)資料比較[（±s），n]

組別 例數(shù) 男∶女 年齡（歲） 平均病程（月）M 組 24 23∶1 25.6±7.0 80.6±65.1 H 組 23 22∶1 27.2±6.8 79.7±69.9 χ2/t 值 0.001 0.957 1.851 P 值 0.745 0.342 0.950

1.2 方法

M 組使用美國(guó)產(chǎn)醒脈通電抽搐治療儀（型號(hào)SPECT5000Q），麻醉藥物采用丙泊酚靜脈麻醉，一般劑量標(biāo)準(zhǔn)為1.5～2 mg/kg 體重。首次根據(jù)患者年齡、體重、癥狀等設(shè)定治療電量（即能量百分比），之后根據(jù)患者治療反應(yīng)設(shè)定治療電量，一般在90～504 mC 之間。在監(jiān)測(cè)血氧飽和度的情況下完成治療。提前8 h 對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，禁食禁飲，測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓，排空大小便。治療頻率前3 天每天1 次，之后隔天1 次。H 組：肌肉注射氟哌啶醇針劑，每天2 次，根據(jù)病情和體重情況起始劑量5～10 mg/d，觀察患者反應(yīng)加量至治療劑量10～20 mg/d。7 天為1 個(gè)療程。氟哌啶醇生產(chǎn)廠家：湖南洞庭湖藥業(yè)股份有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H43020555；規(guī)格：1 ml：5 mg。兩組患者均不干預(yù)其他對(duì)癥支持治療方案，例如補(bǔ)充水電解質(zhì)、補(bǔ)充維生素、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、通便藥物、控制血壓等非針對(duì)沖動(dòng)激越癥狀的治療。

1.3 觀察指標(biāo)

①療效評(píng)價(jià)：在治療前、治療第4 天、第8天評(píng)定陽(yáng)性與陰性癥狀量表（PANSS）的激越因子分，包括興奮、敵對(duì)性、緊張、不合作、沖動(dòng)控制障礙5 個(gè)條目，分?jǐn)?shù)5～35 分，分?jǐn)?shù)越高表示激越癥狀越重。②不良反應(yīng)評(píng)價(jià)：在治療期間采用不良反應(yīng)量表（TESS）評(píng)價(jià)治療的不良反應(yīng)，分?jǐn)?shù)越高表示不良反應(yīng)越重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；組內(nèi)不同時(shí)間比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

治療后第4 天和第8 天，兩組PANSS 激越因子均低于治療前（P＜0.05），但組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后PANSS 激越因子評(píng)分[（±s），分]

表2 兩組治療前后PANSS 激越因子評(píng)分[（±s），分]

組別 例數(shù) 治療前 治療第4 天 治療第8 天M 組 24 25.68±5.37 14.46±3.27 9.86±3.90 H 組 23 24.89±6.31 15.01±4.10 9.27±3.63 t 值 0.120 1.354 0.947 P 值 0.420 0.124 0.228

2.2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

M 組TESS 總分低于H 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；H 組肌強(qiáng)直、震顫、靜坐不能發(fā)生率高于M 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[（±s），n（%）]

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[（±s），n（%）]

項(xiàng)目 M 組（n=24） H 組（n=23） χ2/t 值 P 值嗜睡 6（25.0） 4（17.4） 0.406 0.724肌強(qiáng)直 0（0） 10（43.5） 13.255 0.000震顫 0（0） 9（39.1） 11.616 0.001靜坐不能 0（0） 14（60.9） 17.348 0.000便秘 5（20.8） 3（13.0） 0.004 1.000頭暈頭痛 7（29.2） 2（8.7） 3.179 0.078心電圖異常 0（0） 1（4.3） 1.066 0.489總分（分） 40.6±5.4 51.8±6.3 2.120 0.032

3 討論

3.1 療效與不良反應(yīng)情況分析

研究結(jié)果顯示，兩組治療均有效果，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。MECT 組輕微頭痛和輕度嗜睡發(fā)生率較高，臨床觀察半天到1 天后自然緩解，便秘者對(duì)癥治療后3 天內(nèi)緩解，無(wú)其他嚴(yán)重不良反應(yīng)。氟哌啶醇組不良反應(yīng)主要集中在錐體外系反應(yīng)，肌強(qiáng)直和震顫發(fā)生率接近一半，而靜坐不能發(fā)生率超過(guò)一半，給予東莨菪堿對(duì)癥治療后緩解，其中顯著高于MECT 組；1 例出現(xiàn)心電圖QTc 間期延長(zhǎng)，氟哌啶醇減量后復(fù)查心電圖恢復(fù)正常；嗜睡、頭痛患者觀察半天后自行緩解，便秘者對(duì)癥治療后3 天內(nèi)緩解。以上結(jié)果說(shuō)明，兩種治療方法均有效且效果相當(dāng)，MECT 治療組無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)，氟哌啶醇組容易出現(xiàn)錐體外系反應(yīng)、心電圖改變等不良反應(yīng)。

3.2 心血管風(fēng)險(xiǎn)分析

MA 對(duì)心血管系統(tǒng)造成的毒副作用是造成甲基苯丙胺使用者死亡的主要原因之一[5]，MA 相關(guān)的心血管疾病包括高血壓、冠心病、心肌病、肺動(dòng)脈高壓、心律失常、心衰、主動(dòng)脈夾層、血栓和猝死等，MA 對(duì)心血管系統(tǒng)的毒性作用可能通過(guò)直接毒性作用、兒茶酚胺過(guò)量、內(nèi)皮功能損傷、線粒體損傷、活性氧增加、氧化應(yīng)激損傷及細(xì)胞凋亡等機(jī)制發(fā)揮急性或慢性損傷作用[6]。研究結(jié)果顯示，氟哌啶醇注射治療后存在極高的心血管風(fēng)險(xiǎn)，心電圖的QTc 間期延長(zhǎng)，這與李國(guó)輝等人[7]研究結(jié)果一致，分析原因可能為甲基苯丙胺的氧化應(yīng)激會(huì)使得心肌結(jié)構(gòu)重構(gòu)和左心室功能受損，引發(fā)左心室擴(kuò)張及收縮功能障礙、單發(fā)型的室性心動(dòng)過(guò)速，長(zhǎng)期濫用形成小灶性的纖維化心肌病、心肌壞死[8]，而使用氟哌啶醇又對(duì)心肌細(xì)胞產(chǎn)生了損傷。

3.3 治療方案選擇

美國(guó)精神急診激越指南BETA 推薦合作患者首選口服藥物治療，治療興奮劑中毒和酒精戒斷引發(fā)的激越首選苯二氮?類藥物，治療精神病性激越首選抗精神病藥物[9]。在激越患者不能配合口服藥物時(shí)，氯丙嗪和氟哌啶醇針劑注射也可作為控制興奮、激越等癥狀的選擇，但容易引起錐體外系副反應(yīng)和過(guò)度鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)[10]，從而影響后續(xù)治療效果。MECT 治療在傳統(tǒng)抽搐電休克治療基礎(chǔ)上應(yīng)用麻醉劑和肌松劑，避免了傳統(tǒng)電休克治療并發(fā)的關(guān)節(jié)脫位、骨折、恐懼等不良反應(yīng)，安全性較高，合并癥較少[11]。本研究結(jié)果顯示，使用MECT 治療甲基苯丙胺所致精神障礙患者激越癥狀的效果和氟哌啶醇治療相當(dāng)，但不良反應(yīng)更少，安全性更優(yōu)，患者主觀體驗(yàn)更好，值得臨床推廣。

3.4 研究局限性

一是研究例數(shù)較少，未能對(duì)使用甲基苯丙胺的患者進(jìn)行更細(xì)致的分層，未能限定入組患者使用甲基苯丙胺的時(shí)間；二是研究時(shí)間較短，為保持患者治療的連續(xù)性，1 周后根據(jù)患者病情已開始口服藥物治療，未能繼續(xù)觀察和對(duì)比MECT 和肌注氟哌啶醇治療的后續(xù)情況；三是沒(méi)有詳細(xì)和動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)評(píng)估患者心血管系統(tǒng)的指標(biāo)；四是未能進(jìn)行認(rèn)知功能的評(píng)估和分析。后續(xù)將總結(jié)本研究經(jīng)驗(yàn)，開展更有針對(duì)性的研究。