程娟娟 吳姍姍 李大愛

南陽市中心醫(yī)院心臟大血管外科 471003

二尖瓣反流心臟病是由急性或慢性缺血導(dǎo)致左心房負(fù)荷或左心室舒張期負(fù)荷過大而引起的心臟疾病〔1〕。二尖瓣置換術(shù)是治療二尖瓣反流性心臟病常用的方法，通過手術(shù)能有效改善患者預(yù)后〔2〕。然而患者圍術(shù)期由于對(duì)疾病缺乏有效的認(rèn)識(shí)，加之心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，容易導(dǎo)致患者術(shù)前出現(xiàn)強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，而強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)刺激腎上腺素釋放，導(dǎo)致患者血壓上升、心率加快，加重患者的心臟負(fù)擔(dān)，增加患者術(shù)后不良心臟事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響患者術(shù)后康復(fù)〔3-4〕。因此，圍術(shù)期采取有效的方法疏導(dǎo)患者的不良情緒，緩解患者的心理壓力，將有助于減輕患者圍術(shù)期心理應(yīng)激反應(yīng)，改善患者的心功能。團(tuán)體認(rèn)知行為療法是通過對(duì)患者實(shí)施團(tuán)隊(duì)性心理干預(yù)從而達(dá)到提高患者疾病認(rèn)知、減輕患者不良情緒、增強(qiáng)患者治療信心的目的〔5〕。本研究擬探討團(tuán)體認(rèn)知行為療法對(duì)二尖瓣置換術(shù)患者心理應(yīng)激反應(yīng)及心功能的影響，旨在為二尖瓣置換術(shù)患者圍手術(shù)期護(hù)理提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年1～12月南陽市中心醫(yī)院心外科收治的二尖瓣置換術(shù)患者70例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)食道超聲及胸部超聲確診為二尖瓣反流心臟病，②患者行全身麻醉體外循環(huán)，③患者及其家屬均簽署手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎、腦等臟器病變者，②合并精神障礙、意識(shí)障礙或老年癡呆癥者，③中途退出研究或病情惡化患者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組及對(duì)照組，每組各35例。觀察組：男22例，女13例；年齡32～70歲，平均(52.25±4.78)歲；心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)7例，Ⅱ例10例，Ⅲ例10例，Ⅳ期8例；文化程度：小學(xué)6例，初中10例，高中10例，大?；蛞陨?例。對(duì)照組：男20例，女15例；年齡34～70歲，平均(52.18±4.63)歲；心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)6例，Ⅱ例11例，Ⅲ例11例，Ⅳ期7例；文化程度：小學(xué)6例，初中11例，高中8例，大專或以上10例。兩組患者的臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組行心外科常規(guī)性護(hù)理指導(dǎo)?；颊咦≡浩陂g對(duì)其進(jìn)行用藥指導(dǎo)(如遵醫(yī)囑服用抗凝藥物并記錄用藥情況)、飲食指導(dǎo)(包括清淡飲食、戒煙戒酒、適當(dāng)補(bǔ)充營養(yǎng)、避免食物或抗凝藥物影響)、活動(dòng)指導(dǎo)(包括適當(dāng)活動(dòng)、預(yù)防外傷、避免勞累)；出院時(shí)對(duì)患者進(jìn)行復(fù)查指導(dǎo)(包括定期隨診、定期復(fù)查)，對(duì)于育齡婦女需做好避孕工作。觀察組在常規(guī)性護(hù)理的基礎(chǔ)上對(duì)患者實(shí)施團(tuán)體認(rèn)知行為療法，并貫徹于患者圍術(shù)期，具體措施如下。

1.2.1成立認(rèn)知行為干預(yù)小組 小組成員包括心外科主治醫(yī)師1名，?？谱o(hù)士長(zhǎng)1名，主管護(hù)士3名。由研究團(tuán)隊(duì)對(duì)小組成員進(jìn)行二尖瓣心臟手術(shù)術(shù)后護(hù)理知識(shí)、護(hù)理技能、認(rèn)知行為等相關(guān)知識(shí)進(jìn)行培訓(xùn)及考核。由科室護(hù)士長(zhǎng)明確各成員職責(zé)，妥善安排科室護(hù)理工作；主管護(hù)士負(fù)責(zé)與患者及其家屬進(jìn)行認(rèn)知行為教育及實(shí)施護(hù)理措施。

1.2.2團(tuán)體認(rèn)知行為階段 由認(rèn)知行為干預(yù)小組對(duì)患者實(shí)施干預(yù)，共分為兩個(gè)階段，分別為團(tuán)體認(rèn)知療法階段、團(tuán)體行為療法階段，具體如下。

1.2.2.1團(tuán)體認(rèn)知療法階段 ①健康教育：術(shù)前由認(rèn)知行為干預(yù)小組組織患者進(jìn)行集中健康教育，向患者發(fā)放《二尖瓣置換術(shù)圍術(shù)期健康教育手冊(cè)》，并邀請(qǐng)心臟外科專家以講座的形式對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，宣教內(nèi)容包括二尖瓣反流心臟病發(fā)生原因、治療及預(yù)防意義、心理健康知識(shí)、術(shù)后康復(fù)知識(shí)及術(shù)后遵醫(yī)用藥知識(shí)等。鼓勵(lì)患者積極提問，并耐心回答患者提出的問題。②患者互述式健康指導(dǎo)：認(rèn)知干預(yù)小組將3～5例患者組成干預(yù)整體進(jìn)行多媒體健康宣教，宣教內(nèi)容與對(duì)照組相同，宣教時(shí)間為30 min/次。宣教結(jié)束后，護(hù)士要求團(tuán)隊(duì)成員相互告知對(duì)方課堂上所掌握的知識(shí)，每人闡述時(shí)間控制在10 min。雙方互述過程中，由護(hù)士記錄雙方描述不正確的知識(shí)及遺漏的內(nèi)容，再借助語言整合方式向患者重點(diǎn)講解相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，同時(shí)糾正患者及其家屬錯(cuò)誤的認(rèn)知理念，使患者及其家屬掌握相關(guān)知識(shí)。

1.2.2.2團(tuán)體認(rèn)知行為療法階段 在患者出院前1 d召開宣講會(huì)，通過現(xiàn)場(chǎng)示范的方式向患者講解二尖瓣置換術(shù)術(shù)后護(hù)理相關(guān)技能，每次宣講會(huì)時(shí)間為30 min。通過情景模擬的方式向患者展示二尖瓣置換術(shù)術(shù)后飲食、用藥、運(yùn)動(dòng)、情緒管理等注意事項(xiàng)。每個(gè)情景模擬時(shí)間為15 min，要求患者及其家屬共同參與情景模擬演練。在護(hù)士與患者共同進(jìn)行演練的過程中，護(hù)士耐心觀察其言行舉止，并用手機(jī)錄下患者及其家屬現(xiàn)場(chǎng)模擬過程，模擬演練結(jié)束后，由護(hù)士向患者及其家屬回放視頻，并對(duì)其演練行為進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，對(duì)于做得好的患者及其家屬進(jìn)行表揚(yáng)，對(duì)于做得不好的患者及其家屬則進(jìn)行糾正。情景模擬后第2天要求患者及其家屬重新演練前一天的課程，對(duì)于演練不到位的患者給予糾正。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組干預(yù)前、干預(yù)后心理應(yīng)激反應(yīng)、心功能、應(yīng)對(duì)方式、不良情緒及不良事件發(fā)生情況。①心理應(yīng)激反應(yīng)：記錄兩組干預(yù)前后心率(HR)、呼吸頻率(RR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、血糖水平、皮質(zhì)醇、腎上腺素等心理應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)變化，相關(guān)數(shù)據(jù)由影像科及檢驗(yàn)科提供。②心功能：記錄患者干預(yù)前后左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心房直徑、二尖瓣反流得分、左心室收縮末直徑(LVIDs)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVIDD)由主治醫(yī)生提供。③應(yīng)對(duì)方式：應(yīng)用醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式問卷〔6〕進(jìn)行評(píng)估，量表包括面對(duì)、屈服及回避等3個(gè)維度，共10個(gè)條目，每個(gè)條目賦值1～4分，其中面對(duì)維度4～16分，屈服維度3～12分，回避維度3～12分，評(píng)分越高提示患者采取該維度應(yīng)對(duì)。④不良情緒：采用焦慮自評(píng)量表(SAS)〔7〕和抑郁自評(píng)量表(SDS)〔8〕評(píng)估兩組的焦慮、抑郁情緒，SAS評(píng)分≥50分明確為焦慮；SDS評(píng)分≥53分為抑郁。⑤不良心臟事件：對(duì)患者隨訪6個(gè)月，記錄患者6個(gè)月心源性死亡、嚴(yán)重心律失常、充血性心力衰竭及再入院率等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后心理應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

干預(yù)后觀察組心理應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)(HR、RR、MAP、血糖水平、皮質(zhì)醇、腎上腺素)較對(duì)照組顯著下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后心理應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者干預(yù)前后心功能相關(guān)指標(biāo)比較

干預(yù)后觀察組LVEF大于對(duì)照組，而左心房直徑、二尖瓣反流得分，LVIDs、LVIDD小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后心功能相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 兩組患者干預(yù)前后應(yīng)對(duì)方式及不良情緒比較

干預(yù)后觀察組焦慮評(píng)分、抑郁評(píng)分、回避、屈服評(píng)分低于對(duì)照組，而面對(duì)評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組干預(yù)前后應(yīng)對(duì)方式及不良情緒比較(分，

2.4 兩組患者不良心臟事件及再入院率比較

觀察組不良心臟事件發(fā)生率及再入院率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者不良心臟事件及再入院率比較〔n(%)〕

3 討論

3.1 團(tuán)體認(rèn)知行為療法對(duì)二尖瓣置換術(shù)患者心理應(yīng)激反應(yīng)的影響

二尖瓣置換術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，患者預(yù)后存在較大的不確定性，導(dǎo)致患者圍術(shù)期出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，且這種應(yīng)激反應(yīng)隨著手術(shù)日期的臨近而變得強(qiáng)烈〔9〕。研究指出，強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)增加患者植物神經(jīng)興奮性，從而刺激血皮質(zhì)醇、腎上腺素釋放，導(dǎo)致患者血糖、血壓升高，心動(dòng)過速，從而影響患者麻醉效果，導(dǎo)致患者麻醉期躁動(dòng)不安，影響手術(shù)治療效果〔10〕。吳秀艷和孫莉〔11〕研究指出，圍術(shù)期對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知行為教育可提高患者對(duì)手術(shù)的認(rèn)知，減輕心理應(yīng)激反應(yīng)，有助于患者血壓及心率穩(wěn)定。團(tuán)體認(rèn)知行為療法是將應(yīng)激處理、健康教育及應(yīng)對(duì)技巧有機(jī)整合在一起的綜合心理干預(yù)方法〔12〕。本研究表明，團(tuán)體認(rèn)知行為療法能有效減輕二尖瓣置換術(shù)患者心理應(yīng)激反應(yīng)。這可能由于團(tuán)體認(rèn)知行為療法通過創(chuàng)建團(tuán)隊(duì)的方式幫助患者找到同伴，同伴間可相互交流、鼓勵(lì)、幫助及減輕患者不良情緒，促使患者積極面對(duì)疾病〔13〕。另外，團(tuán)體認(rèn)知行為療法通過健康教育引起患者正確認(rèn)識(shí)自身面臨的問題，提高患者應(yīng)對(duì)逆境的能力及技能，使患者能以良好的心態(tài)過渡手術(shù)期，減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)〔14〕。

3.2 團(tuán)體認(rèn)知行為療法對(duì)二尖瓣置換術(shù)患者應(yīng)對(duì)方式及不良情緒的影響

手術(shù)作為應(yīng)激反應(yīng)源會(huì)增加患者圍術(shù)期恐懼感、焦慮感及抑郁感，從而影響患者的治療信心，導(dǎo)致患者消極應(yīng)對(duì)疾病，不利于患者術(shù)后康復(fù)〔15〕。應(yīng)對(duì)方式是指?jìng)€(gè)體面對(duì)疾病時(shí)的心理及認(rèn)識(shí)不同而導(dǎo)致患者采取不同的治療態(tài)度?；乇芗扒膽?yīng)對(duì)方式可增加患者的應(yīng)激反應(yīng)，影響患者的治療信心，不利于患者康復(fù)，面對(duì)的應(yīng)對(duì)方式可增強(qiáng)患者治療信心，減輕患者不良情緒〔15〕。本研究結(jié)果表明，團(tuán)體認(rèn)知行為療法可促進(jìn)二尖瓣置換術(shù)患者以積極的方式面對(duì)疾病，減輕患者不良情緒，研究結(jié)果與高莉麗等〔16〕對(duì)冠心病患者實(shí)施團(tuán)體認(rèn)知行為療法獲得的結(jié)果相似?？紤]可能由于團(tuán)體認(rèn)知行為療法通過團(tuán)體學(xué)習(xí)及病例分享，相互探討學(xué)習(xí)方法，有效提高了患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)患者治療信心，減輕患者不良情緒〔17〕。

3.3 團(tuán)體認(rèn)知行為療法對(duì)二尖瓣置換術(shù)患者預(yù)后的影響

本研究結(jié)果表明，團(tuán)體認(rèn)知行為療法能有效改善二尖瓣置換術(shù)患者術(shù)后心功能，降低患者不良心血管疾病發(fā)生率，改善患者預(yù)后。研究指出，不良的情緒會(huì)導(dǎo)致植物交感神經(jīng)興奮，從而刺激機(jī)體大量釋放腎上腺激素，而腎上腺激素可刺激血管收縮，導(dǎo)致血壓升高，增加心臟負(fù)荷，因此影響二尖瓣置換術(shù)患者術(shù)后康復(fù)〔18〕。而團(tuán)體認(rèn)知行為療法能有效減輕二尖瓣置換術(shù)患者心理應(yīng)激反應(yīng)，改善患者不良情緒，從而避免不良刺激對(duì)機(jī)體的影響，有效改善患者預(yù)后〔19〕。

4 小結(jié)

團(tuán)體認(rèn)知行為療法可促使二尖瓣置換術(shù)患者以積極的心態(tài)面對(duì)疾病，減輕患者不良情緒及心理應(yīng)激反應(yīng)，有助于改善患者心功能，降低不良心臟事件，有利于患者術(shù)后康復(fù)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突