毛悅悅 孫秀芝 李芳

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻喉科 221000

喉癌患者行喉切除術(shù)后極易出現(xiàn)氣管造口、嗅覺衰退、失音等諸多并發(fā)癥，會在一定程度上改變患者的情感、生理、行為、社會角色、人際交往，降低患者的生存品質(zhì)〔1〕。隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，對喉癌的療效評價逐漸完善，注重對患者的生存率發(fā)展、功能恢復(fù)與重建進(jìn)行全面評價，并注重分析疾病對人的社會性、整體性的影響。因此，生存品質(zhì)是評判喉癌治療的關(guān)鍵指標(biāo)之一。現(xiàn)階段，護(hù)士在喉癌患者治療中肩負(fù)大量的康復(fù)護(hù)理與健康教育工作，包括心理輔導(dǎo)、造口護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練、發(fā)音訓(xùn)練及營養(yǎng)指導(dǎo)等，護(hù)士的理論功底、業(yè)務(wù)能力對干預(yù)成效產(chǎn)生較大、較直接的影響。近年來，多學(xué)科協(xié)作診治模式得到廣泛應(yīng)用〔2〕。本文擬探討多學(xué)科協(xié)作模式對喉癌術(shù)后患者生存品質(zhì)的早期干預(yù)效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將2017年5月至2020年5月在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院接受治療的男性喉癌術(shù)后患者60例設(shè)為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①第一次確診并行手術(shù)治療患者；②病理診斷為喉癌患者；③無并發(fā)糖尿病等其他影響生存品質(zhì)的慢性病；④患者自愿參與研究，并簽署知情同意書。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①存在精神問題，無法理解問卷內(nèi)容患者；②癌癥大量轉(zhuǎn)移者。此次研究經(jīng)該院倫理委員會批準(zhǔn)。將患者隨機(jī)分成對照組與試驗組，每組30例，有9例中途因種種原因退出，最終，對照組有25例患者，試驗組有26例患者完成研究。對照組年齡55～83歲，平均(65.21±8.52)歲；腫瘤分期：T4N2M0 1例，T4N0M0 1例，T3N1M0 1例，T3N0M0 4例，T2N2M0 1例，T2N0M0 10例，T1N2M0 1例，T1N0M0 6例；文化程度：初中以下12例，初中及高中12例；大專及以上1例。試驗組年齡44～81歲，平均(61.51±9.28)歲；腫瘤分期：T4N2M0 1例，T4N0M0 1例，T3N1M0 1例，T3N2M 1例，T3N0M0 4例，T2N2M0 1例，T2N0M0 13例，T1N2M0 1例，T1N0M0 3例；文化程度：文盲1例，初中以下10例，初中及高中14例，大專及以上1例。所有患者均行喉癌聯(lián)合根治術(shù)，經(jīng)檢測都屬于鱗狀細(xì)胞癌病理分型。兩組患者的手術(shù)方式、腫瘤分期、文化程度和年齡等因素比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組患者實施常規(guī)住院和心理護(hù)理、院后指導(dǎo)，患者出院后回訪1次。試驗組實施多學(xué)科協(xié)作模式。

1.2.1多學(xué)科協(xié)作組織機(jī)制 該組織機(jī)制主要包括核心與亞核心專業(yè)團(tuán)隊。其中，核心專業(yè)團(tuán)隊包括耳鼻咽喉-頭頸外科、醫(yī)護(hù)工作者；亞核心團(tuán)隊包括康復(fù)師、理療師、營養(yǎng)師等相關(guān)專業(yè)醫(yī)護(hù)工作者。

1.2.2工作分工 構(gòu)建喉癌手術(shù)多學(xué)科協(xié)作項目管理小組，技術(shù)指導(dǎo)工作由1名主任醫(yī)師、1名主任護(hù)師從事，多學(xué)科協(xié)作協(xié)調(diào)員組織多學(xué)科協(xié)作會診、隨訪并處理相關(guān)數(shù)據(jù)工作，并負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)學(xué)科、團(tuán)員工作；耳鼻咽喉-頭頸外科護(hù)士從事健康教育、藥物指導(dǎo)、臨床和心理護(hù)理工作；康復(fù)師、理療師主要訓(xùn)練患者生活和吞咽功能、做好頸部康復(fù)訓(xùn)練；營養(yǎng)師從事營養(yǎng)指導(dǎo)與治療；核心專業(yè)團(tuán)隊從事語言康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.3多學(xué)科協(xié)作模式具體實施

1.2.3.1手術(shù)前支持性干預(yù) ①核心專業(yè)團(tuán)隊全面評估監(jiān)測患者病情；②會診工作由多學(xué)科協(xié)作完成；③制定問題干預(yù)對策；④多學(xué)科協(xié)作小組對患者所存在問題進(jìn)行干預(yù)，并評價干預(yù)成效；⑤多學(xué)科協(xié)作小組評估患者健康潛在威脅，制定行之有效的干預(yù)對策并進(jìn)行早期干預(yù)；⑥營養(yǎng)師做好術(shù)前營養(yǎng)干預(yù)工作；⑦康復(fù)理療師做好術(shù)前呼吸功能鍛煉工作。

1.2.3.2手術(shù)后干預(yù)步驟 ①核心專業(yè)團(tuán)隊在患者結(jié)束手術(shù)后，實時監(jiān)測其病情，并第一時間反饋給亞核心團(tuán)隊。②多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊組織患者及其照護(hù)者1 w開展一次多學(xué)科協(xié)作會診，一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時邀請專業(yè)隊員會診。③綜合系統(tǒng)干預(yù)：護(hù)理人員主要指導(dǎo)患者自我護(hù)理氣管造口、藥物管理、并發(fā)癥監(jiān)測與防控、家庭氣道濕化等；理療康復(fù)師加強(qiáng)適應(yīng)性訓(xùn)練；營養(yǎng)師指導(dǎo)患者飲食；核心專業(yè)團(tuán)隊1名成員進(jìn)行語言康復(fù)鍛煉。④綜合隨訪機(jī)制：安排專門人員從事隨訪工作，手術(shù)后第1個月1 w隨訪1次，第2個月2 w隨訪1次，第3個月到半年時間1個月隨訪1次?；颊咦≡弘A段通過床旁隨訪模式，出院以后通過門診、電話等隨訪模式。隨訪護(hù)理人員的職責(zé)是了解患者院后健康情況，并第一時間反饋至核心團(tuán)隊成員，基于評估情況決定是否開展多學(xué)科協(xié)作揮著，安排多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊干預(yù)患者康復(fù)。

1.3 評價工具

患者結(jié)束手術(shù)半年后，通過一般自我效能感量表(GSES)、華盛頓大學(xué)生生存量表(UW-QOL)〔3〕、術(shù)后并發(fā)癥觀察量表來對兩組患者進(jìn)行評估。

1.3.1GSES量表 GSES量表旨在評估患者戰(zhàn)勝病魔的信念和信心，通過Likert 4級評分法，每個條目賦值1～4分，其中，十分正確得4分、多數(shù)正確得3分、基本正確得2分、全部不正確得1分?；颊咦罱K分?jǐn)?shù)與自我效能感成正比。

1.3.2UW-QOL量表 這一量表屬于自評類量表，共有3個綜合性條目、12個條目(焦慮、情緒、唾液、味覺、頸肩功能、語言交流、咀嚼、吞咽、活力、娛樂、外貌、疼痛)。不同條目又可劃分為3～5個等級，每個條目賦值0～100分，功能正常屬于最高水平，賦100分，嚴(yán)重功能障礙屬于最低水平，賦0分，最終得分與患者生存品質(zhì)成正比。

1.3.3術(shù)后并發(fā)癥監(jiān)測 對比兩組患者術(shù)后因痰栓造成的呼吸障礙、咽瘺、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 調(diào)查手段

通過面對面調(diào)查模式，向患者及其照護(hù)者普及此次研究的目的、價值，在患者及其照護(hù)者自愿參與研究后發(fā)放問卷并指導(dǎo)其填寫，現(xiàn)場回收。此次研究共現(xiàn)場發(fā)放60份問卷，有效回收51份，回收有效率高達(dá)85%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

通過SPSS 17.0統(tǒng)計軟件開展統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料用χ2檢驗，計量資料用t檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的UW-QOL分?jǐn)?shù)比較

實施多學(xué)科協(xié)作干預(yù)模式后，試驗組UW-QOL總分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的UW-QOL分?jǐn)?shù)比較(分，

2.2 兩組患者的GSES分?jǐn)?shù)比較

實施多學(xué)科協(xié)作干預(yù)模式后，試驗組GSES得分(32.70±5.70)分高于對照組(27.49±2.49)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-4.190，P<0.01)。

2.3 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥情況比較

實施多學(xué)科協(xié)作干預(yù)模式后，試驗組與對照組術(shù)后并發(fā)癥情況比較，肺部感染、咽瘺差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，痰栓造成的呼吸障礙對比，試驗組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況對比〔n(%)〕

3 討論

3.1 實施多學(xué)科協(xié)作模式早期干預(yù)能提升患者生存品質(zhì)

WHO給生存品質(zhì)下的定義是：不同文化和價值體系的個體與他們的目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)以及所關(guān)心的事物有關(guān)的生存狀況的體驗〔4〕。生存品質(zhì)作為主觀評價，是基于環(huán)境、社會和文化基礎(chǔ)之上的，涉及范圍廣且繁雜。喉癌手術(shù)患者生存品質(zhì)受社會功能、心理和生理諸多因素影響。其中，心理和社會功能影響因素為：治療、文化程度、年齡導(dǎo)致的容貌損傷和功能障礙；生理影響因素有發(fā)音、吞咽及呼吸功能。因此，喉癌也被稱作高度精神創(chuàng)傷性癌癥〔5〕。此次研究試驗組基于上述影響因素通過“評估--干預(yù)--再評估”模式，安排多學(xué)科專業(yè)人員對不同患者在不同階段存在的問題利用聯(lián)合會診方式給患者制定最經(jīng)濟(jì)安全、最優(yōu)質(zhì)高效的干預(yù)對策，貫徹同質(zhì)治療思想。潘春光等〔6〕針對喉癌術(shù)后生存品質(zhì)進(jìn)行了前瞻性研究，結(jié)果顯示，術(shù)后短時間內(nèi)患者的生存品質(zhì)在很大程度上降低，手術(shù)后隨著時間的推移，患者生存品質(zhì)不斷提升，且在手術(shù)一年后顯著提升。大量研究顯示，術(shù)后恢復(fù)時間是喉癌術(shù)后關(guān)鍵保護(hù)性因素〔7-8〕。因此，怎樣在短期內(nèi)提升患者生存品質(zhì)是開展研究的核心所在。本次研究結(jié)果表明，相比對照組，實驗組患者術(shù)后半年UW-QOL分?jǐn)?shù)顯著提升，因此，實施早期干預(yù)有利于提高患者臨床治療效果，提高患者生存品質(zhì)，這和王芳等〔9〕的研究結(jié)論相符。

自我效能指個體為完成目標(biāo)的信念的提升患者自我效能，能在很大程度上改善他們的行為方式〔10〕。相關(guān)研究顯示，喉癌患者生存品質(zhì)和自我效能感息息相關(guān)〔11〕。本次研究結(jié)果表明，相比對照組患者，試驗組在干預(yù)后GSES分?jǐn)?shù)顯著提升。對照組患者的自我效能感水平偏低，主要受發(fā)音、人工氣道、自我形象紊亂和吞咽等影響，但患者尚未構(gòu)建有效的應(yīng)對對策，降低其自我效能感。試驗組基于社會心理支持、言語說服、替代性與直接性經(jīng)驗者四大信息源來實施干預(yù)，以評估為前提對患者進(jìn)行健康教育、行為和心理干預(yù)，以此增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，充分發(fā)揮主觀能動性、挖掘潛能，主動戰(zhàn)勝疾病，并制定優(yōu)質(zhì)高效的應(yīng)對對策?；颊咴谛泻砬谐g(shù)后，易發(fā)生喉狹窄、窒息、肺部和傷口感染、咽瘺等并發(fā)癥，從而增加治療時間和費用，身心遭到重創(chuàng)，生存品質(zhì)下降。結(jié)果次研究本表明，對比兩組患者肺部感染、咽瘺等并發(fā)生發(fā)生率，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但痰栓造成呼吸障礙發(fā)生率。行喉切除術(shù)后，患者的肺部缺少了呼吸道保護(hù)作用，術(shù)后構(gòu)建人工氣道，沒有被濕化的干燥氣體被吸入呼吸道，增加了分泌物的量和黏稠性，導(dǎo)致難以排出，更甚者會引發(fā)呼吸障礙和窒息等問題。多學(xué)科團(tuán)隊進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)的同時旨在實現(xiàn)水平衡，提高肺部體療、氣道濕化治療有效性、規(guī)范性，確保術(shù)后人工氣道暢通，增強(qiáng)患者氣道保護(hù)和管理能力。試驗組患者術(shù)后沒有出現(xiàn)咽瘺等并發(fā)癥，由此可見，手術(shù)的規(guī)范有效、術(shù)后傷口引流得當(dāng)、護(hù)理到位、營養(yǎng)干預(yù)良好等多學(xué)科協(xié)作干預(yù)有利于降低并發(fā)癥發(fā)生率。

3.2 早期行為干預(yù)顯示價值

早期行為干預(yù)涉及兩點：行喉切除術(shù)患者術(shù)后語言困難，患者在未接受語言康復(fù)鍛煉前，醫(yī)患無法有效溝通；基于艾賓洛斯記憶法，對患者在術(shù)前進(jìn)行健康教育、術(shù)后示范講解、出院前實踐演練等，不斷增強(qiáng)患者自我管理能力〔12〕。此次研究中，試驗組通過“工作坊”模式，在手術(shù)前向患者普及套管取放、修飾與消毒知識，手把手指導(dǎo)患者及其照護(hù)者正確操作，幫助他們在短時間內(nèi)轉(zhuǎn)變角色，掌握各項技能。對照組患者在手術(shù)后實施干預(yù)。因為手術(shù)造成了患者身心傷害、語言溝通困難，術(shù)后短時間的教育效果欠佳。由此可見，手術(shù)前為實施喉癌自理技能干預(yù)的優(yōu)質(zhì)時機(jī)。

3.3 多學(xué)科協(xié)作模式實現(xiàn)資源最佳配置

行喉切除術(shù)患者實施多學(xué)科協(xié)作治療護(hù)理干預(yù)，有利于實現(xiàn)資源的有效配置，并彰顯圍術(shù)期、家庭照護(hù)、隨訪恢復(fù)等優(yōu)質(zhì)、高效、特色醫(yī)療優(yōu)勢， 是成熟、完善的診治路徑，充分彰顯了護(hù)理的特色化和個性化。尤其在術(shù)后康復(fù)治療護(hù)理階段，安排專業(yè)的康復(fù)理療師進(jìn)行干預(yù)，有利于解決傳統(tǒng)模式下護(hù)士負(fù)責(zé)頸肩和言語訓(xùn)練的弊端。營養(yǎng)師在手術(shù)前對患者進(jìn)行干預(yù)，確保患者身心處于放松、理想狀態(tài)，能有效降低咽瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率，加快傷口愈合速度〔13〕。多學(xué)科專業(yè)人士共同進(jìn)行健康教育，能增加患者的依從性，提高臨床治療護(hù)理效果。

3.4 多學(xué)科協(xié)作模式充分尊重患者的主體地位

喉癌患者病情繁雜，實施多學(xué)科協(xié)作模式早期干預(yù)能為患者提供社會文化、心理和生理等不同層面的服務(wù)。語言障礙是威脅患者生存品質(zhì)的重要因素，手術(shù)后患者失去了語言交流能力，容易喪失生活興趣和信心，甚至?xí)忾]內(nèi)心〔14〕。本次研究中，康復(fù)理療師在患者手術(shù)一個星期后堵管開展語言訓(xùn)練，活動環(huán)杓關(guān)節(jié)，在最短時間內(nèi)產(chǎn)生新喉條件反射，開展有效的吞咽功能訓(xùn)練，最短時間形成優(yōu)質(zhì)吞咽反射，大大提升了患者術(shù)后語言溝通能力，患者也沒有出現(xiàn)誤吸造成的吸入性肺炎等并發(fā)癥。多學(xué)科團(tuán)隊還為患者提供系統(tǒng)、綜合的醫(yī)療保險信息服務(wù)，引導(dǎo)照護(hù)者長期陪伴、表達(dá)關(guān)心和愛意，樹立典型和榜樣，增強(qiáng)患者治療信心。在手術(shù)前進(jìn)行系統(tǒng)、綜合的圍術(shù)期教育，提高了患者預(yù)期值的客觀性、有效性，進(jìn)而使患者能夠正面應(yīng)對，防止出現(xiàn)消極、回避等行為，增強(qiáng)患者的適應(yīng)能力。除此之外，安排專人進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)、電話隨訪，隨時隨地為患者答疑解惑，指導(dǎo)患者樹立良好的生活態(tài)度和習(xí)慣，科學(xué)飲食、積極鍛煉、防控并發(fā)癥，讓患者及其照護(hù)者積極實施延續(xù)性護(hù)理。本次研究實施的多學(xué)科團(tuán)隊早期干預(yù)充分發(fā)揮了在增強(qiáng)照護(hù)者照護(hù)能力、術(shù)后回訪、語言和肢體康復(fù)訓(xùn)練、最佳教育時間等方面的優(yōu)勢，貫徹了整體護(hù)理理念，并與Orem自理理論保持一致〔15〕。

3.5 多學(xué)科協(xié)作模式針對喉癌圍術(shù)期構(gòu)建了標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理路徑

本次研究基于多學(xué)科協(xié)作早期干預(yù)模式構(gòu)建完善的護(hù)理路徑，提高了護(hù)理步驟的清晰性、有效性，使護(hù)理工作流程清晰，規(guī)范了護(hù)理行為，大大提高了護(hù)理的有效性。此次綜合國內(nèi)外有效經(jīng)驗?zāi)Ｊ?，實現(xiàn)了多學(xué)科協(xié)作模式與慢性病自我管理理念的深度融合，提高了喉癌手術(shù)護(hù)理有效性。但是，研究樣本小、臨床運用時間短，后續(xù)還應(yīng)不斷擴(kuò)大樣本量、增加干預(yù)時間，從而不斷提高研究結(jié)果的可靠性、有效性。其次，一些患者住的遠(yuǎn)，隨訪困難，后續(xù)還要構(gòu)建基于信息網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)之上的多學(xué)科協(xié)作干預(yù)機(jī)制。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突