尹薇

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院腸胃外科，上海 200040

結(jié)腸癌是發(fā)生于結(jié)腸部位的消化道惡性腫瘤，隨著人們生活水平及飲食結(jié)構(gòu)等方面的改變，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢〔1〕。目前以手術(shù)為主的綜合治療仍是結(jié)腸癌的主要治療手段，其中腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、術(shù)中出血少及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點〔2〕，成為結(jié)腸癌的首選手術(shù)方式，但術(shù)后患者免疫功能、胃腸道功能及軀體功能仍不可避免會遭到破壞，導(dǎo)致患者出現(xiàn)諸多生理及心理應(yīng)激反應(yīng)〔3〕。因此，給予結(jié)腸癌患者全程優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)對其術(shù)后康復(fù)及疾病預(yù)后具有重要意義〔4〕?？焖倏祻?fù)外科〔5〕是指在圍術(shù)期采取一系列有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的優(yōu)化措施，減輕患者生理及心理方面的應(yīng)激反應(yīng)，從而加速患者的術(shù)后康復(fù)。李羚研究指出〔6〕，在扁桃體切除術(shù)圍術(shù)期實行快速康復(fù)能有效加速患者術(shù)后恢復(fù)。本研究旨在探討圍術(shù)期快速康復(fù)護理對腹腔鏡結(jié)腸癌切除術(shù)后手術(shù)結(jié)局、疼痛及胃腸功能的影響。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2018年1月至2019年6月復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院收治的結(jié)腸癌患者80例，隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各40例。觀察組男25例，女15例；年齡35～60歲，平均(49.81±7.53)歲；腫瘤分期：Ⅰ期3例，Ⅱ期21例，Ⅲ期16例；手術(shù)部位：右半結(jié)腸12例，左半結(jié)腸10例，橫結(jié)腸18例。對照組男27例，女13例；年齡35～60歲，平均(48.75±8.19)歲；腫瘤分期：Ⅰ期5例，Ⅱ期20例，Ⅲ期15例；手術(shù)部位：右半結(jié)腸11例，左半結(jié)腸13例，橫結(jié)腸17例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②經(jīng)病理學(xué)檢查確診為結(jié)腸癌；③行腹腔鏡結(jié)腸癌切除術(shù)；④術(shù)前無凝血功能障礙、惡液質(zhì)等手術(shù)禁忌證；⑤知情本次研究，并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有腹部手術(shù)史；②伴有內(nèi)分泌或免疫系統(tǒng)疾病；③腫瘤發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移；④合并有腸梗阻、腸穿孔及出血等需行急診手術(shù)。

1.2 方法

1.2.1常規(guī)護理 對照組采用常規(guī)護理路徑，包括入院健康宣教、常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備、心電監(jiān)護、管路護理、疼痛護理、傳統(tǒng)經(jīng)口進食、鼓勵患者下床活動、出院宣教及定期復(fù)診等。

1.2.2圍術(shù)期快速康復(fù)護理 成立快速康復(fù)管理小組，由1名結(jié)直腸肛門外科主任醫(yī)師、1名手術(shù)醫(yī)師、1名麻醉醫(yī)師、1名主管護師及6名護士組成。由主管護師組織會議，通過查閱相關(guān)文獻并結(jié)合臨床工作經(jīng)驗，制定圍術(shù)期快速康復(fù)護理方案，對相關(guān)成員進行快速康復(fù)護理培訓(xùn)，考核合格后進行本次研究，具體內(nèi)容：(1)術(shù)前護理：①通過視頻、PPT及發(fā)放宣教手冊等形式宣教快速康復(fù)護理相關(guān)知識，并詳細講解本次護理方案，對患者提出的疑問與顧慮進行充分解答，取得患者的支持與配合；②通過營養(yǎng)篩查表(NRS2002)〔7〕評估患者營養(yǎng)狀況并建立檔案，對評分<3的患者給予相應(yīng)營養(yǎng)支持；③督促患者進行肺功能鍛煉，如吹氣球(10 min/次，3～5次/d)及腹式呼吸(10～20 min/次，3～5次/d)等。(2)術(shù)中護理：①指導(dǎo)患者術(shù)前6 h禁食，并于手術(shù)前2 h口服400 ml碳水化合物；②術(shù)前不進行常規(guī)腸道準(zhǔn)備；③手術(shù)過程密切監(jiān)測患者血壓情況，并給予相應(yīng)收縮與擴張血管藥物；④根據(jù)患者實際情況合理放置腹部引流管；⑤術(shù)中采用全身麻醉復(fù)合連續(xù)硬脊膜外腔阻滯麻醉；⑥手術(shù)室溫度保持25℃，將腹腔沖洗液及輸入液體加溫至37 ℃后使用，并使用加溫毯等維持患者體溫平衡。(3)術(shù)后護理：①待患者麻醉清醒且生命體征平穩(wěn)后，指導(dǎo)其進行踝泵運動，12 h后若患者無明顯不適，鼓勵其坐起1 min、床邊坐立5 min及床邊站立1 min，術(shù)后24 h鼓勵患者按照床邊坐立-床邊站立-小范圍離床-病房內(nèi)-病區(qū)內(nèi)的順序離床活動2 h，并于術(shù)后48 h根據(jù)患者耐受情況循序漸進增加活動強度；②患者麻醉清醒后指導(dǎo)其漱口，6 h后指導(dǎo)其遵醫(yī)囑少量多次進水及咀嚼口香糖，并于24 h后盡早拔導(dǎo)尿管；③術(shù)后第1天開始流質(zhì)飲食，逐漸過渡至半流質(zhì)，直至恢復(fù)正常飲食，期間視患者有無消化道癥狀對飲食進行適當(dāng)調(diào)整，并于腸道蠕動恢復(fù)后盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持；④教導(dǎo)患者疼痛數(shù)字評分法(NRS)〔8〕,對NRS評分<4分的患者給予轉(zhuǎn)移注意力、音樂療法及深呼吸等心理護理，對NRS評分≥4分的患者及時上報醫(yī)師，并給予多模式鎮(zhèn)痛方案進行鎮(zhèn)痛處理；⑤患者出院時強調(diào)保持康復(fù)鍛煉及定期復(fù)診，指導(dǎo)其保持健康生活習(xí)慣，并定期通過微信、電話等形式進行院后隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

①統(tǒng)計兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)，包括肺部感染、吻合口瘺、腸梗阻、腹腔出血及切口感染。②通過疼痛NRS評分〔9〕比較兩組患者術(shù)后疼痛情況，總分10分，其中0分表示無痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～9分表示重度疼痛，10分表示劇烈疼痛。③統(tǒng)計兩組患者胃腸功能進行比較，包括首次排氣時間、首次排便時間及恢復(fù)普食時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)結(jié)局

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)結(jié)局比較(n)，〔n(%)〕

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛評分

觀察組患者術(shù)后不同時間點VAS評分均顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后疼痛(分，

2.3 兩組患者胃腸功能情況

觀察組患者術(shù)后首次排氣時間、首次排便時間及恢復(fù)普食時間均顯著少于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者胃腸功能情況

3 討論

結(jié)腸癌使好發(fā)于直腸與乙狀結(jié)腸交界處的消化道惡性腫瘤，其發(fā)病率占胃腸道腫瘤的第3位〔10〕。由于結(jié)腸癌早期癥狀并不明顯，患者確診時多數(shù)已發(fā)展至中晚期，患者由于腫瘤的長期消耗，機體免疫水平長期處于較低水平，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后〔11〕。同時由于手術(shù)對患者腸道的部分切除及吻合，對其消化道正常功能及內(nèi)環(huán)境造成一定影響，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)消化道正常功能的缺失及腸道功能的減退〔12〕。有研究指出〔13〕，胃腸功能對患者的術(shù)后康復(fù)發(fā)揮至關(guān)重要的作用。此外，疼痛是手術(shù)患者常見不適癥狀，其不僅會引發(fā)各種并發(fā)癥，還會導(dǎo)致患者由于不能耐受疼痛而抵觸離床活動，而長期臥床會進一步影響患者術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)〔14-15〕。

快速康復(fù)理念是種基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的多學(xué)科協(xié)作護理模式，近年來被廣泛應(yīng)用于臨床護理路徑中。本研究基于快速康復(fù)理念，改變醫(yī)護人員傳統(tǒng)圍術(shù)期護理觀念，制定結(jié)腸癌圍術(shù)期快速康復(fù)護理路徑，通過術(shù)前向患者講解相關(guān)知識，取得患者的配合，并通過營養(yǎng)篩查表評估患者營養(yǎng)狀況，給予相應(yīng)營養(yǎng)支持，以改善患者營養(yǎng)狀況；術(shù)中優(yōu)化術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)流程及手術(shù)室環(huán)境等，最大限度減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)；術(shù)后指導(dǎo)患者盡早進行離床活動早期經(jīng)口進食水，有利于維持患者營養(yǎng)水平，提升患者免疫機能，促進胃腸道功能的恢復(fù)，而多模式鎮(zhèn)痛方案能有效減輕患者的疼痛感受，提升患者的耐受力，進一步促使患者早期下床活動，從而加速其康復(fù)進展。許鵬等〔16〕的研究發(fā)現(xiàn)，ERAS能夠降低胰十二指腸切除術(shù)患者術(shù)后焦慮狀態(tài)，加速病人康復(fù)，并不增加術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥。以上均說明，將快速康復(fù)護理應(yīng)用于腹腔鏡結(jié)腸癌切除術(shù)的圍術(shù)期護理中是安全有效的。

本研究結(jié)果顯示，實施圍術(shù)期快速康復(fù)護理后，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率顯著少于對照組，說明患者的手術(shù)結(jié)局得到極大改善；觀察組患者術(shù)后不同時間點疼痛VAS評分均顯著低于對照組，說明患者術(shù)后疼痛得到有效緩解；觀察組患者術(shù)后首次排氣時間、首次排便時間及恢復(fù)普食時間均顯著少于對照組，說明患者術(shù)后胃腸道功能得到有效恢復(fù)。這也與章丹坤等〔17〕的研究結(jié)果相符，即快速康復(fù)護理在圍術(shù)期的應(yīng)用,可有效促進胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌手術(shù)病人康復(fù),加快術(shù)后排氣,減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,縮短住院時間。

綜上所述，基于圍術(shù)期快速康復(fù)護理能有效改善行腹腔鏡結(jié)腸癌切除術(shù)患者的手術(shù)結(jié)局，減輕患者術(shù)后疼痛癥狀，促進患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突