邱月平 吳巧彬 梁桂珠 嚴紅進 楊業(yè)丹

暨南大學附屬順德醫(yī)院急診科，佛山 528305

院前急救中面對病種多，急救現(xiàn)場的條件簡陋、時間短，醫(yī)護人員在院前急救中對患者病情的判斷，很大程度以醫(yī)護人員的個體知識和經(jīng)驗為基礎，容易造成院前誤診、漏診現(xiàn)象〔1〕。同時也容易忽視潛在危險因素和危重癥患者。因此，如何對院前急診患者病情程度、潛在風險做出準確判斷，并積極給以院前急救護理，對降低院前急救患者傷殘率、病死率有至關重要的作用。改良早期預警(MEWS)評分是一種簡易的病情及預后評估系統(tǒng)，依據(jù)患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓及意識進行綜合評分，將病情為重度分值化，可對患者病情的危險性進行快速、簡捷、科學地進行預測〔2〕。本文擬探討基于MEWS的護理干預模式在院前急救護理中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取暨南大學附屬順德醫(yī)院2018年1～6月進行院前急救的患者460例對照組；選取該院2019年 1～6月進行院前急救的患者460例為觀察組。納入標準：①年齡≥18歲，②患者經(jīng)院前急救后回該院處置，③患者家屬知情同意。排除標準：①到診時患者已死亡者，②現(xiàn)場拒絕監(jiān)測生命體征者，③智力低下、精神病者，④自身免疫疾病者，⑤傳染疾病者。對照組男263例，女197例；平均年齡(51.34±21.43)歲；疾病類型：神經(jīng)系統(tǒng)115例，心臟系統(tǒng)78例，肝腎系統(tǒng)16例，中毒84例，其他167例；由家屬呼叫120的212例，由社區(qū)醫(yī)院進行轉院57例，由其他情況呼叫120例191例。觀察組男287例，女173例；平均年齡(50.63±21.51)歲；疾病類型：神經(jīng)系統(tǒng)135例，心臟系統(tǒng)56例，肝腎系統(tǒng)10例，中毒60例，其他199例；由家屬呼叫120的140例，由社區(qū)醫(yī)院進行轉院53例，由其他情況呼叫120例267例。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組在院前急救中采用常規(guī)護理模式，觀察組在院前急救中采用基于MEWS的護理模式，內(nèi)容如下。

1.2.1常規(guī)院前急救護理模式 接到急救電話后，首先迅速了解患者的基本情況，結合患者的病情對現(xiàn)場相關人員進行指導。到達現(xiàn)場后常規(guī)監(jiān)測生命體征，檢查患者的呼吸、血壓、脈搏、意識等情況，出診醫(yī)生對患者及家屬詳細詢問病史，遵醫(yī)囑給予吸氧、心肺復蘇、使用針對性的搶救藥物等處理，必要時氣管切開，保持呼吸道通暢。進入急診后根據(jù)病情進行急診留觀、收治?？撇》?、轉入ICU后帶藥回家治療。

1.2.2基于MEWS的護理模式

1.2.2.1設計院前急救預案 結合MEWS評分系統(tǒng)設計院前急救預案，該評分系統(tǒng)包括意識水平、體溫、呼吸、心率及收縮壓5個項目，每個項目按照嚴重程度不同評分0～3分，評分越高、病情越嚴重，見表1〔3〕。在常規(guī)院前急救護理模式的基礎上，接診醫(yī)護人員到達現(xiàn)場后，在現(xiàn)場進行MEWS評分，單項評分3分，總評分≥4分的患者為危急重癥(確定為生命體征不穩(wěn)且意識模糊)，其他病情為一般。出診人員在院前急救單上詳細記錄患者的一般資料及情況、MEWS結果。醫(yī)護人員根據(jù)患者的級別及病情，給予醫(yī)療干預。

表1 MEWS評分表

1.2.2.2無縫隙護理 院前接診醫(yī)護人員及時向院內(nèi)提供重癥患者的臨床相關信息，并將MEWS評分評價結果如實反饋。①對于一般患者(0～4分)，護理人員記錄好生命體征，遵醫(yī)囑用藥，給予心理安慰緩解緊張恐懼心理。當出現(xiàn)病情變化時給予再次進行MEWS評分，并將情況告知院內(nèi)接受人員，以及時調(diào)整，并做好搶救準備。該類患者到院后0～1分送入急診室，2～3分進行急診留觀或送入專科病房。②針對危急重癥的患者(≥4分)，立即開啟危重急救模式〔4〕。迅速建立兩條靜脈通道，及時給予面罩或鼻飼吸氧、使用針對性的搶救藥物；幫助昏迷患者清理嘔吐物，開通氣道；對于呼吸十分微弱處于瀕死期者，及時協(xié)助醫(yī)生進行氣管插管，設置球囊輔助呼吸，積極預防低氧血癥〔5〕。運送途中若病情變化重新進行MEWS評分評估，與急診科醫(yī)護人員反饋患者的病情及處置措施。入院時開放綠色通道，與放射科、檢驗科無縫銜接。入院后送入監(jiān)護室或搶救室，由急診科根據(jù)信息反饋情況組建救護小組，定時、定責、定位搶救，共3人：1人負責循環(huán)管理，建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予藥物治療；1人負責呼吸道管理，保持氣道通暢；1人負責心電監(jiān)護，進行生命體征監(jiān)測。

1.3 觀察指標

1.3.1相關搶救時間 統(tǒng)計患者的院前救治時間、現(xiàn)場至醫(yī)院時間、急診搶救時間。

1.3.2院前急救醫(yī)生滿意度 采用院前急救護理滿意度調(diào)查問卷對每次參與院前急救的醫(yī)生進行調(diào)查，共包括10個條目，每個條目按照滿意程度分為非常滿意(4分)、滿意(3分)、一般(2分)、不滿意(1分)4個選項，總分10～40分，得分越高、滿意度越高。

1.3.3院內(nèi)30 d死亡率 死亡率的判定標準〔6〕：以腦死亡為準，嚴密觀察和反復監(jiān)測24 h以上，符合以下1～3項標準：①深度昏迷，對刺激無任何反應；②自主呼吸停止；③腦電圖等電位；④腦干反射消失；⑤阿托品陰性。同時排除：低溫與毒物、肌肉松弛劑、中樞抑制劑的影響。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者相關搶救時間比較

觀察組的院前救治時間、現(xiàn)場至醫(yī)院時間、急診搶救時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者的相關搶救時間比較

2.2 兩組患者的院前急救醫(yī)生滿意度、院內(nèi)死亡率比較

觀察組院前急救醫(yī)生滿意度高于對照組，院內(nèi)死亡率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者院前急救醫(yī)生滿意度、院內(nèi)死亡率比較(分，

2.3 不同MEWS評分患者死亡率比較

MEWS評分：0～4分326例，死亡率0；4～9分46例，死亡率13.04%(6例)；≥9分88例，死亡率17.05%(15例)，隨著MEWS評分越高，患者的死亡率越高，不同MEWS評分組之間的死亡率差異有統(tǒng)計學意義(χ2=292.235，P=0.000)。

3 討論

院前急救是挽救危急重癥患者的第一步，主要是通過在事發(fā)現(xiàn)場以及轉運過程中對危急重癥患者進行急救醫(yī)療措施。近年來，我國有越來越多的醫(yī)院開展院前急救，高效的院前急救是改善患者預后的重要條件。院前急救對象大多危重程度較高，且病情復雜多變，個體差異性較大，隨時都有可能出現(xiàn)突發(fā)情況。負責急救的醫(yī)護人員需要迅速對患者的病情做出反應，實施切實有效的搶救措施。但就目前而言，受限于急救環(huán)境及條件的限制，院前急救醫(yī)護人員多根據(jù)既往經(jīng)驗采取相應的救治措施，急救過程中對于危重患者、潛在危重患者的識別，院前與院內(nèi)急救的無縫隙鏈接還存在一定的欠缺。合理、便捷且實用的病情評估手段對臨床救治效果有重要的影響。評估結果的準確性直接關系到患者診療方法的確定。MEWS是臨床上應用較為廣泛的預警評分系統(tǒng)，為醫(yī)護人員快速評估病情提供了一個量化的標準。

本研究結果顯示，與常規(guī)院前急救護理相比，基于MEWS的院前護理干預能夠顯著縮短院前救治時間、現(xiàn)場至醫(yī)院時間、急診搶救時間，院內(nèi)30 d死亡率顯著降低。對于需要搶救的危急重癥患者而言，時間就是生命。尹鳳寶〔7〕的研究顯示，MEWS評分能夠顯著縮短院前急救創(chuàng)傷患者的救治時間，提高搶救成功率。楊蔚和溫小蘭〔8〕、王毅和肖仲瓊〔9〕研究認為，MEWS評分能夠改善院前急救患者的預后。目前，我國各地的院前急救人員技術水平差異較大，應變能力降低。鄭增強〔10〕的研究報道，單純依靠急診醫(yī)生的經(jīng)驗對院前急救患者的病情進行預測，容易發(fā)生漏診和誤診，而采用MEWS評分系統(tǒng)后，對病情預測的靈敏度能夠達到70%。傳統(tǒng)的急性生理和慢性健康評分(APACHE)中的部分參數(shù)需要專門的儀器設備提供結果，無法在院前急救中普及。MEWS評分具有參數(shù)易得、計算簡便、可重復操作性的特點，不受儀器、人員、場地限制〔11〕。呼救響應間期、呼救反應間期以及現(xiàn)場搶救開始時間是院前急救中最重要的，縮短以上時間對于提高搶救成功率，降低致殘率具有積作用〔12〕。MEWS評分系統(tǒng)中的指標為常用的生理指標，僅包括呼吸頻率、體溫、收縮壓、意識以及心率，不僅能能夠大大縮短評估時間，而且不同的分值情況能有效判斷患者病情的嚴重程度，迅速實施院前護理奠定了基礎。本研究結果也顯示，隨著MEWS評分的增高，院前急救患者的死亡率增高。一般而言，當MEWS評分≥4分時，說明該類患者的病情較重，轉入ICU的比例將大幅度提高〔13-14〕。院前急救人員達到現(xiàn)場后，根據(jù)MEWS評分評估患者病情嚴重程度或潛在的危險性，大大減少了醫(yī)務工作者以往在接診工作中完全靠個人經(jīng)驗進行判斷所造成的偏差，提高急救護理質量。同時急診科根據(jù)院前信息反饋情況組建救護小組，為患者提供了無縫隙的護理干預，由專人負責患者的循環(huán)、呼吸道管理、用藥等，大大提高了救治效率、縮短了救治時間。

本研究還顯示，與常規(guī)院前急救護理相比，基于MEWS的院前護理干預組的院前急救醫(yī)生滿意顯著提高，這與李桂月〔15〕的研究結果一致。MEWS評分系統(tǒng)的應用大大提高護理人員的責任心和積極性，能夠主動、高效的配合院前急救醫(yī)生的工作，同時也增加了患者及家屬對急救團隊的信任感。綜上所述，院前急救護理中采用MEWS能夠有效評估患者的病情，提高對疾病的預測能力。

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