薄霞

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科 450000

在工業(yè)迅速發(fā)展、環(huán)境污染加重的影響下，肺癌的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)，發(fā)病率在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家男性惡性腫瘤中位列第一〔1〕。目前，臨床治療肺癌的主要手段是手術(shù)，盡管隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展肺癌的病死率有所降低，患者在生存期上獲益，但術(shù)后并發(fā)癥仍不容忽視。急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)主要表現(xiàn)為肺順應(yīng)性減低、呼吸窘迫、進(jìn)行性低氧血癥，是肺癌切除術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，具有起病急、病情進(jìn)展迅速、病死率高的特點(diǎn)，不利于術(shù)后患者生存質(zhì)量的改善。有研究顯示，全肺切除術(shù)后與肺葉切除術(shù)后ARDS的發(fā)生率分別在2.5%～11.4%、1.0%～5.5%，病死率達(dá)50%〔2-3〕。不同病因ARDS的發(fā)病率也會(huì)存在差異，國(guó)外關(guān)于肺癌術(shù)后并發(fā)ARDS的危險(xiǎn)因素分析的研究并不少見(jiàn)，但我國(guó)在該方面的研究涉足尚淺。本研究以265例肺癌切除術(shù)的患者為研究對(duì)象，回顧性調(diào)查分析術(shù)后并發(fā)ARDS的危險(xiǎn)因素，制定相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策，旨在為今后臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

調(diào)查研究對(duì)象為2016年6月至2019年6月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受肺癌切除術(shù)且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的265例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的“肺癌臨床診療指南”〔4〕中的標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合痰細(xì)胞學(xué)檢查、影像學(xué)檢查、纖維支氣管鏡檢查、經(jīng)術(shù)前或術(shù)中病理檢查確診者；②符合手術(shù)指征；③主刀醫(yī)師為該科室的主任醫(yī)師；④均予以全麻，術(shù)中提供氣管插管、呼吸機(jī)輔助通氣；⑤患者與家屬知情研究，簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的心、肝、腎功能障礙者，②其他原因引起的ARDS者，③臨床資料不完整者。265例中男196例，女69例；年齡47～79歲，平均(66.43±8.35)歲；左全肺切除術(shù)19例，右全肺切除術(shù)22例，肺葉切除術(shù)155例，肺段切除術(shù)69例；TNM分期：Ⅰ期80例，Ⅱ期143例，Ⅲa期42例。

1.2 方法

1.2.1調(diào)查工具 采用問(wèn)卷調(diào)查整理患者的一般人口學(xué)資料、圍術(shù)期有關(guān)疾病資料，①一般人口學(xué)資料：性別、年齡、吸煙史、TNM分期、肺部疾病史、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間。②圍術(shù)期有關(guān)疾病資料：術(shù)前放化療史，術(shù)中的出血量、雙肺/單肺的通氣量與氣道壓、單肺通氣時(shí)間，術(shù)后肺功能指標(biāo)、圍術(shù)期輸液量。吸煙史：每日不少于1支，連續(xù)吸煙時(shí)間不少于1年或曾有規(guī)律吸煙史，戒煙時(shí)間未多于20年；手術(shù)方式：包括開(kāi)放性與腔鏡手術(shù)，將中途轉(zhuǎn)開(kāi)放的手術(shù)也歸納入前者；肺部疾病史：支氣管擴(kuò)張、哮喘、矽肺、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病(COPD)等；圍術(shù)期輸液量：即為患者在術(shù)前與術(shù)后12 h內(nèi)晶體與膠體的累積輸液量；術(shù)后肺功能指標(biāo)：包括FEV1%預(yù)測(cè)值、DLCO%預(yù)測(cè)值，即第1秒用力呼氣容積占用力肺活量的百分比、一氧化碳彌散率。③ARDS診斷：參照ARDS柏林定義中的標(biāo)準(zhǔn)〔5〕，起病急，出現(xiàn)頑固性低氧血癥、持續(xù)性呼吸窘迫、胸悶、氣短的典型表現(xiàn)；在排除液體過(guò)量、左心衰竭后，影像學(xué)檢查顯示彌漫性滲出影；氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≤200 mmHg。嚴(yán)重程度判定：200 mmHg<氧合指數(shù)≤300 mmHg提示為輕度；100 mmHg<氧合指數(shù)≤200 mmHg之間提示為中度，氧合指數(shù)≤100 mmHg提示為重度。

1.2.2調(diào)查方法 由科室N2級(jí)及以上級(jí)別的護(hù)士、副主任醫(yī)師組成研究組成員，在調(diào)查研究開(kāi)始前組織全體成員參與調(diào)查相關(guān)知識(shí)與技能的培訓(xùn)；在專(zhuān)業(yè)數(shù)據(jù)分析人員的指導(dǎo)下對(duì)整理所得數(shù)據(jù)進(jìn)行比較匯總。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)ARDS的單因素分析

265例肺癌切除術(shù)后的患者中有22例(8.30%)并發(fā)ARDS，243例(91.70%)未并發(fā)；在22例患者中有14例為中度ARDS，8例為重度。術(shù)前放化療史、術(shù)中雙肺與單肺通氣量、單肺通氣時(shí)間、單肺氣道壓、手術(shù)時(shí)間及圍術(shù)期晶體輸液量、FEV1%預(yù)測(cè)值、DLCO%預(yù)測(cè)值在并發(fā)ARDS與未并發(fā)的患者間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 并發(fā)ARDS的單因素

續(xù)表1 并發(fā)ARDS的單因素

2.2 并發(fā)ARDS的多因素分析

將單因素分析中與肺癌切除術(shù)后并發(fā)ARDS有關(guān)的因素進(jìn)行自變量賦值，放化療史、單肺通氣時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、圍術(shù)期晶體輸液量、FEV1%預(yù)測(cè)值是肺癌切除患者術(shù)后并發(fā)ARDS的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。

表2 并發(fā)ARDS的多因素

3 討論

3.1 肺癌切除術(shù)后并發(fā)ARDS的狀況

ARDS是一種由各種肺內(nèi)或肺外因素導(dǎo)致的、以急性彌漫性和炎癥性肺損傷為特點(diǎn)的急性呼吸衰竭疾病。有報(bào)道表明，胸部手術(shù)后并發(fā)呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)生率在16.2%～18.0%，其中ARDS是肺癌切除術(shù)后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，是增加圍術(shù)期死亡率的主要因素之一〔6〕。ARDS發(fā)病急、進(jìn)展快，這為臨床治療與護(hù)理增加了難度，并發(fā)后若未盡早識(shí)別、采取合理措施，病死率極高。因此，如何識(shí)別并有效管理引起肺癌根治術(shù)后并發(fā)ARDS的危險(xiǎn)因素是目前臨床關(guān)注的重點(diǎn)項(xiàng)目之一。本研究顯示，肺癌切除術(shù)后并發(fā)ARDS與未并發(fā)的患者術(shù)前放化療史、術(shù)中雙肺與單肺通氣量、單肺通氣時(shí)間與氣道壓、手術(shù)時(shí)間、圍術(shù)期晶體輸液量、FEV1%預(yù)測(cè)值、DLCO%預(yù)測(cè)值存在顯著差異。梁鋅等〔7-8〕研究表示，肺切除術(shù)后并發(fā)ARDS可能與術(shù)中單肺通氣階段健側(cè)肺部機(jī)械通氣性損傷、術(shù)側(cè)肺部反復(fù)復(fù)張、容量負(fù)荷增加、手術(shù)應(yīng)激促使炎癥介質(zhì)釋放等因素相關(guān)。李紅等〔9〕、闞強(qiáng)波和王俊峰〔10〕研究提到，肺癌術(shù)后肺部血流動(dòng)力學(xué)和毛細(xì)血管滲透壓改變與并發(fā)ARDS密切相關(guān)。

3.2 肺癌切除術(shù)后并發(fā)ARDS的危險(xiǎn)因素

放化療史、單肺通氣時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、圍術(shù)期晶體輸液量、FEV1%預(yù)測(cè)值是肺癌切除術(shù)患者術(shù)后并發(fā)ARDS的危險(xiǎn)因素。具體分析如下：①放化療史：術(shù)前采用放化療治療的肺癌患者術(shù)后并發(fā)ARDS的可能性是未采取患者的1.265倍，可能是因?yàn)殡m然術(shù)前通過(guò)放化療能夠殺滅癌細(xì)胞，但與此同時(shí)自身免疫系統(tǒng)也會(huì)受到抑制，導(dǎo)致肺癌患者出現(xiàn)自身免疫系統(tǒng)紊亂的問(wèn)題，持續(xù)的胃腸道反應(yīng)也會(huì)使患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，對(duì)手術(shù)、麻醉的耐受性差，增加術(shù)后并發(fā)ARDS的危險(xiǎn)性〔11〕。②手術(shù)時(shí)間：手術(shù)時(shí)間≥3 h的肺癌切除術(shù)患者術(shù)后并發(fā)ARDS的可能性高于時(shí)間<3 h的患者。盧山等〔12〕研究中提到，隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，機(jī)體受到的創(chuàng)傷越大、吸收的麻醉藥物越多，因蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)導(dǎo)致的生理改變對(duì)心肺重要器官的損害程度越重。因此，手術(shù)護(hù)理配合工作要求準(zhǔn)確、迅速、零失誤，盡可能地縮短手術(shù)耗時(shí)，預(yù)防術(shù)后ARDS。③晶體輸液量：術(shù)前與術(shù)后12 h內(nèi)的晶體輸液量是肺癌切除術(shù)后并發(fā)ARDS危險(xiǎn)因素之一。有文獻(xiàn)報(bào)道，在圍術(shù)期每增加0.5 L輸液量，術(shù)后并發(fā)ARDS的危險(xiǎn)性將會(huì)增加17%〔13〕。分析原因，可能是因?yàn)樾星谐g(shù)后，機(jī)體呈高動(dòng)力狀態(tài)，患者肺部毛細(xì)血管的滲透壓會(huì)有一定程度的增高，若晶體輸入過(guò)量將會(huì)引起肺水腫，導(dǎo)致并發(fā)ARDS的風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，肺癌圍術(shù)期的液體管理對(duì)預(yù)后有重要意義，在不具備肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)、中心靜脈壓(CVP)等手段檢測(cè)時(shí)應(yīng)注意患者尿量、血壓、心率等指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化情況。④單肺通氣時(shí)間、FEV1%預(yù)測(cè)值：有研究提到，肺癌切除術(shù)后FEV1%預(yù)測(cè)值每下降5%，并發(fā)ARDS的危險(xiǎn)性將會(huì)增加10%左右〔14〕。本次調(diào)查研究數(shù)據(jù)顯示，術(shù)后并發(fā)ARDS患者的FEV1%預(yù)測(cè)值為低于未并發(fā)ARDS患者的預(yù)測(cè)值，分析原因，可能是因?yàn)榉喂δ懿患训幕颊咄雾槕?yīng)性較差，術(shù)中造成肺損傷的風(fēng)險(xiǎn)增加；此外，肺癌手術(shù)常要求單肺通氣，若單肺通氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，動(dòng)脈血氧分壓、血氧飽和度也會(huì)受到影響，出現(xiàn)顯著下降的情況，通氣/血流比例失調(diào)明顯，導(dǎo)致嚴(yán)重低氧血癥，患者FEV1%預(yù)測(cè)值降低，術(shù)后易并發(fā)ARDS。對(duì)于術(shù)前肺功能不佳、手術(shù)復(fù)雜、耗時(shí)較長(zhǎng)的患者，臨床醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)特別關(guān)注其術(shù)后恢復(fù)情況，發(fā)現(xiàn)ARDS征象即予以監(jiān)護(hù)與積極治療護(hù)理。

3.3 護(hù)理對(duì)策

針對(duì)肺癌切除術(shù)后并發(fā)ARDS的影響因素，制定有針對(duì)性的圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)措施。①肺功能維護(hù)：FEV1%預(yù)測(cè)值低將會(huì)增加術(shù)后并發(fā)ARDS的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于仍吸煙的患者，術(shù)前責(zé)任護(hù)士應(yīng)告知患者吸煙對(duì)病情的負(fù)面影響、戒煙的目的與重要性；術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行有計(jì)劃的縮唇呼吸、腹式呼吸鍛煉、有效咳嗽；術(shù)后注意保持呼吸道通暢，麻醉清醒后盡早使用鎮(zhèn)痛泵，拔除氣管插管當(dāng)日可協(xié)助患者取半坐臥位、翻身。為避免因使用呼吸機(jī)帶來(lái)的肺損傷，對(duì)于肺健康的患者，責(zé)任護(hù)士應(yīng)與醫(yī)生溝通，在病情允許的前提下，將潮氣量由常規(guī)的每公斤體重10～12 ml調(diào)整為6～8 ml。②圍術(shù)期輸液量管理：合理管理圍術(shù)期液體量，避免液體過(guò)多加重肺組織水腫，也不可因嚴(yán)格限制補(bǔ)液量引起組織灌注不足。綜合考慮患者病情、出入量、輔助檢查結(jié)果，制定合理的術(shù)后24 h補(bǔ)液計(jì)劃，早期勻速滴入；術(shù)后予以床旁胸部CT、胸部正位檢查與肺損傷評(píng)分，發(fā)現(xiàn)肺滲出較嚴(yán)重的患者應(yīng)對(duì)液體量嚴(yán)格控制；結(jié)合CVP、PCWP、平均動(dòng)脈壓、血壓、尿量、心率等監(jiān)測(cè)液體管理效果，保持出入量負(fù)平衡以實(shí)現(xiàn)肺部保護(hù)目的。③營(yíng)養(yǎng)支持：有研究顯示，與腸外營(yíng)養(yǎng)支持比較，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持在提升免疫球蛋白水平方面的作用明顯〔15〕。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)經(jīng)門(mén)靜脈系統(tǒng)作用吸收，早期為肺癌切除術(shù)患者提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠促進(jìn)患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)恢復(fù)的速度，改善免疫功能，責(zé)任護(hù)士應(yīng)向患者與家屬講解腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)改善預(yù)后的重要性、操作步驟、注意事項(xiàng)等，同時(shí)，注意口腔衛(wèi)生的護(hù)理。

ARDS是肺癌切除術(shù)后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，本研究顯示放化療史、單肺通氣時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、圍術(shù)期晶體輸液量、FEV1%預(yù)測(cè)值是術(shù)后并發(fā)ARDS的危險(xiǎn)因素，臨床工作中應(yīng)做好圍術(shù)期管理，術(shù)前進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，盡早預(yù)防與識(shí)別危險(xiǎn)因素，降低肺癌切除術(shù)后ARDS的發(fā)生率與病死率，改善預(yù)后。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突