馮建紅 孫彤

無(wú)錫市第五人民醫(yī)院肝科 214005

靜脈輸液治療是臨床上重要的治療手段，由于靜脈輸液屬于有創(chuàng)性操作，涉及靜脈通路的開(kāi)放，一旦操作不當(dāng)，不僅會(huì)引起患者的生理疼痛，進(jìn)而削弱患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的評(píng)價(jià)水平，又有可能引起創(chuàng)傷性感染事件的發(fā)生〔1〕。靜脈輸液治療當(dāng)前已成為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域重要的支持療法，在為患者提供益處的同時(shí)，亦會(huì)因其在操作層面上的不規(guī)范而使患者受到危害，包括藥物外滲、血栓形成或感染等〔2〕。所以，從靜脈輸液工具的視角出發(fā)，對(duì)其開(kāi)展規(guī)范化管理，保證患者在輸液治療中獲得滿意的服務(wù)質(zhì)量，以及提高輸液治療管理，這是護(hù)理管理領(lǐng)域中的重要課題〔3〕。在該背景訴求下，有學(xué)者提出醫(yī)護(hù)協(xié)同管理模式，該模式倡導(dǎo)護(hù)患雙方或多方共同努力，在質(zhì)量管理環(huán)節(jié)層層遞進(jìn)，達(dá)成相互配合及共同推進(jìn)的目的〔4〕。正是基于協(xié)同管理所呈現(xiàn)出的不可替代性，能保證不同部門之間均通過(guò)合作的方式達(dá)成全新的管理模式。近年來(lái)住院患者中接近80%采用靜脈輸液治療，治療周期甚至一直持續(xù)到出院〔5〕。所以，全方位應(yīng)用醫(yī)護(hù)協(xié)同照料策略能進(jìn)一步幫助患者規(guī)范靜脈輸液工具的使用流程，并對(duì)使用過(guò)程中所出現(xiàn)的問(wèn)題予以維護(hù)，從而保證靜脈輸液治療的安全性，以提升護(hù)士在靜脈輸液渠道中的專業(yè)化水平〔6〕。筆者擬進(jìn)一步分析協(xié)同管理模式應(yīng)用于靜脈輸液工具規(guī)范管理中所產(chǎn)生的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

無(wú)錫市第五人民醫(yī)院為三級(jí)乙等醫(yī)院，病床數(shù)達(dá)492張，擁有12個(gè)病區(qū)，各病區(qū)均涉及經(jīng)外周靜脈導(dǎo)管穿刺(PICC)置管、中心靜脈導(dǎo)管、植入式靜脈輸液港等導(dǎo)管類靜脈輸液相關(guān)器具。選取該院2014年6月至2018年5月收治的肝肺疾病患者126例。其中2014年6月至2016年5月(干預(yù)前)63例，男27例，女36例；年齡21～69歲，平均(58.24±16.45)歲；疾病類型：肝硬化22例，重型肝炎15例，肺結(jié)核11例，肺癌2例，慢性阻塞性肺疾病13例。2016年6月至2018年5月(干預(yù)后)63例，男31例，女32例；年齡15～86歲，平均(58.57±15.78)歲；疾病類型：肝硬化31例，重型肝炎20例，肺結(jié)核8例，肺癌1例，慢性阻塞性肺疾病3例。干預(yù)前后患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)前和干預(yù)后均為同一批醫(yī)護(hù)人員?；颊呱裰厩逦?，具備基本的言語(yǔ)交流能力，精神狀況良好，簽署知情同意書(shū)積極配合研究。

1.2 方法

2016年6月，筆者所在的病區(qū)開(kāi)始將醫(yī)護(hù)協(xié)同管理模式應(yīng)用于臨床實(shí)踐，并對(duì)干預(yù)前和干預(yù)后的靜脈輸液狀況予以調(diào)查及分析。

1.2.1干預(yù)前 在靜脈輸液工具方面，醫(yī)生與護(hù)士之間的管理是處于相對(duì)獨(dú)立狀態(tài)的。對(duì)于行靜脈穿刺治療的患者而言，穿刺手段是由醫(yī)生決定的，若需留置PICC導(dǎo)管，則由護(hù)士負(fù)責(zé)操作流程。對(duì)于需實(shí)施植入式靜脈輸液港置管或行中心靜脈導(dǎo)管置入者，醫(yī)生需與介入中心的置管醫(yī)生取得聯(lián)系，由其為患者置管，而置管后的維護(hù)工作則由護(hù)士安排，一般只有在患者出現(xiàn)有關(guān)并發(fā)癥后，才讓醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診。

1.2.2干預(yù)后

1.2.2.1成立醫(yī)護(hù)協(xié)同管理小組 該小組是由護(hù)理部及醫(yī)務(wù)科作為牽頭部門共同成立，分別命名為病區(qū)靜脈治療小組及靜脈治療監(jiān)管小組。以美國(guó)靜脈輸液協(xié)會(huì)所頒發(fā)的《靜脈治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》作為靜脈治療操作標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)小組成員的靜脈輸液工具予以監(jiān)控與管理。其中，靜脈治療監(jiān)管小組所需踐行的權(quán)責(zé)如下：對(duì)醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展靜脈輸液方面的培訓(xùn)與管理，注重靜脈輸液治療的質(zhì)量監(jiān)控，對(duì)靜脈輸液相關(guān)不良事件開(kāi)展會(huì)診，對(duì)輸液工具予以推介。病區(qū)靜脈治療小組所需踐行的權(quán)責(zé)：對(duì)患者住院期間的靜脈置管做好維護(hù)工作，并做好導(dǎo)管的日常維護(hù)；對(duì)難以順利完成穿刺者，護(hù)士應(yīng)提出導(dǎo)管置入申請(qǐng)，還需與主管醫(yī)生進(jìn)行交流，向靜脈治療監(jiān)管小組提出穿刺申請(qǐng)，并指派有穿刺或置管資質(zhì)的護(hù)士或醫(yī)生開(kāi)展有關(guān)操作。

1.2.2.2剖析靜脈輸液工具使用不合理因素并確定改進(jìn)措施 醫(yī)護(hù)協(xié)同管理小組需借助5項(xiàng)手段對(duì)相關(guān)不合理因素展開(kāi)分析：①針對(duì)住院患者在靜脈輸液工具使用上，應(yīng)采取魚(yú)骨圖展開(kāi)全方位剖析；②對(duì)該院近3年來(lái)的靜脈輸液工具不合理使用情況展開(kāi)剖析；③對(duì)醫(yī)護(hù)人員在靜脈輸液方面的相關(guān)知識(shí)掌握程度予以考核，并對(duì)其存在的薄弱環(huán)節(jié)展開(kāi)輔導(dǎo)；④與各科室的臨床醫(yī)護(hù)人員展開(kāi)訪談交流；⑤對(duì)接受靜脈輸液治療的患者開(kāi)展質(zhì)量滿意度測(cè)評(píng)。結(jié)合所有內(nèi)容，指出靜脈輸液工具在維護(hù)及使用進(jìn)程中所存在的不合理因素：患者對(duì)靜脈輸液知識(shí)體系的理解內(nèi)容有所欠缺；與醫(yī)護(hù)人員的崗位培訓(xùn)不到位；在開(kāi)展靜脈輸液時(shí)，對(duì)患者當(dāng)前的靜脈狀況評(píng)估不當(dāng)；醫(yī)護(hù)人員的日常工作較繁忙。在明確上述因素后，需對(duì)其進(jìn)行重點(diǎn)改進(jìn)。

1.2.2.3擬訂靜脈輸液工具規(guī)范化使用和維護(hù)的措施 組織所有的醫(yī)護(hù)人員共同參與到相關(guān)理論知識(shí)及臨床技能培訓(xùn)，幫助其獲得有關(guān)靜脈治療方面更多的知識(shí)、理念與技術(shù)，進(jìn)而為醫(yī)護(hù)人員之間的協(xié)作提供更多數(shù)據(jù)支撐。根據(jù)上述，為患者擬訂合理的靜脈輸液治療流程。①醫(yī)生與護(hù)士共同參與患者靜脈評(píng)估：自患者來(lái)院就診當(dāng)天，應(yīng)根據(jù)患者的病情水平、用藥狀況、治療手段、經(jīng)濟(jì)要求等，由醫(yī)生及護(hù)士共同參與患者的靜脈評(píng)估，從而為患者擬訂合理及科學(xué)的輸液措施。具體措施：早期評(píng)估血管通路狀況，科學(xué)、合理地選擇置管模式、規(guī)范化使用藥物，妥善處理并發(fā)癥，在每個(gè)環(huán)節(jié)中，醫(yī)生、護(hù)士與患者及其家屬保持良好的交流，進(jìn)而與其達(dá)成共識(shí)。②確立醫(yī)護(hù)責(zé)任機(jī)制：將醫(yī)生與護(hù)士做好分組，PICC置管、留置針置入與拔除等均由護(hù)士負(fù)責(zé)；植入式靜脈輸液港、中心靜脈導(dǎo)管的置入與拔除均由醫(yī)生負(fù)責(zé)。護(hù)士需對(duì)靜脈輸液工具開(kāi)展正常的維護(hù)工作，靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥則由醫(yī)生及護(hù)士共同協(xié)作完成。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①利用靜脈治療考核指標(biāo)體系作為統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)生和護(hù)士協(xié)同參與管理之前和之后所取得的效果進(jìn)行比較。在開(kāi)展該項(xiàng)措施前后，將靜脈輸液質(zhì)量考核表〔7〕作為調(diào)查工具，對(duì)患者在靜脈工具使用及維護(hù)上予以評(píng)價(jià)。該考核表共包含標(biāo)識(shí)固定、留置時(shí)間、導(dǎo)管維護(hù)情況等10個(gè)維度，每個(gè)維度的總分值10分，總分達(dá)100分，分?jǐn)?shù)越高代表服務(wù)質(zhì)量越好。②對(duì)臨床科室的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行檢查，包括醫(yī)療質(zhì)量和護(hù)理質(zhì)量。③對(duì)患者的護(hù)理滿意度進(jìn)行測(cè)評(píng)，護(hù)理滿意度=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)予以處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后患者的輸液治療質(zhì)量情況比較

干預(yù)后的標(biāo)識(shí)固定、留置時(shí)間、導(dǎo)管維護(hù)情況、沖管封管技術(shù)、輸液治療感染技術(shù)、健康教育的評(píng)分均高于干預(yù)前，并發(fā)癥評(píng)分低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)前后患者的輸液治療質(zhì)量情況比較(分，

2.2 干預(yù)前后患者服務(wù)質(zhì)量比較

干預(yù)后醫(yī)療質(zhì)量和護(hù)理質(zhì)量評(píng)分均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前后患者的服務(wù)質(zhì)量比較(分，

2.3 干預(yù)前后患者的護(hù)理滿意度情況比較

干預(yù)后護(hù)理滿意度高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 干預(yù)前后的護(hù)理滿意度情況比較(n)

3 討論

對(duì)醫(yī)生與護(hù)士之間的協(xié)作管理開(kāi)展多渠道剖析，發(fā)現(xiàn)部分護(hù)士及醫(yī)生在靜脈治療方面的知識(shí)體系有所欠缺以及部分醫(yī)生、護(hù)士培訓(xùn)不到位，這也是影響靜脈輸液工具規(guī)范化管理進(jìn)程的相關(guān)因素。本研究又分析了影響患者穿刺技術(shù)及穿刺能力的相關(guān)影響因素，發(fā)現(xiàn)主要是由于專業(yè)培訓(xùn)及宣傳不到位所致。所以，質(zhì)量監(jiān)督與控制小組應(yīng)組織醫(yī)生及護(hù)士共同參與靜脈輸液進(jìn)程管理，對(duì)靜脈輸液方面的新知識(shí)與新技術(shù)展開(kāi)學(xué)習(xí)。通過(guò)學(xué)習(xí)，能促進(jìn)護(hù)士通過(guò)提高自身知識(shí)素養(yǎng)、技能來(lái)提升工作效率。由于大多數(shù)護(hù)士的工作較忙碌，這將導(dǎo)致其對(duì)患者的評(píng)估不到位，使得醫(yī)生、護(hù)士及患者三者之間的溝通有所不足，再加之患者對(duì)靜脈輸液相關(guān)工具使用上欠規(guī)范，均會(huì)在主觀意識(shí)層面上對(duì)輸液安全目標(biāo)產(chǎn)生限定〔8-9〕。通過(guò)對(duì)醫(yī)生與護(hù)士之間的協(xié)同管理，能利用醫(yī)護(hù)人員各自所擅長(zhǎng)的知識(shí)體系，為患者的靜脈輸液治療營(yíng)造出優(yōu)質(zhì)的照護(hù)氛圍，且能減少輸液治療進(jìn)程中所伴有的風(fēng)險(xiǎn)〔10〕。有數(shù)據(jù)表明，在醫(yī)院范疇內(nèi)需對(duì)醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)督查及培訓(xùn)，強(qiáng)化質(zhì)量控制水平，這是改進(jìn)靜脈治療工具使用不當(dāng)?shù)母九e措〔11〕。

本研究顯示，在開(kāi)展醫(yī)護(hù)協(xié)同管理模式后，患者對(duì)靜脈治療、導(dǎo)管使用及維護(hù)等方面的認(rèn)知體系強(qiáng)于干預(yù)前。該項(xiàng)照護(hù)模式旨在借鑒不同學(xué)科之間的協(xié)同參與經(jīng)驗(yàn)，并將該經(jīng)驗(yàn)整合到靜脈治療工具的規(guī)范化管理上，從而使輸液治療規(guī)范化及流程化。借助醫(yī)生與護(hù)士之間的協(xié)作與交流，能保證患者在輸液工具的使用上體現(xiàn)出全面、細(xì)致等特點(diǎn)，能降低靜脈炎、血管滲漏等不良事件的發(fā)生率〔12〕。在合理選擇輸液工具方面，保證靜脈輸液治療的安全性與合理性。在正確實(shí)施醫(yī)護(hù)協(xié)同管理后，需全面評(píng)估患者的生理狀況，指導(dǎo)其正確反饋相關(guān)信息，明確資源共享層面的責(zé)任，盡可能從經(jīng)濟(jì)層面減少器材損耗成本〔13〕。在開(kāi)展醫(yī)護(hù)協(xié)同管理中，應(yīng)由醫(yī)生擬訂規(guī)范化靜脈輸液工具管理細(xì)則，采取正壓封管或脈沖式?jīng)_管處理，需明確導(dǎo)管標(biāo)識(shí)是否清晰，由醫(yī)護(hù)人員確定具體的干預(yù)流程圖，以圖文并茂的方式幫助患者快速了解輸液工具的使用與維護(hù)細(xì)則〔14〕。按照整體照護(hù)的基本原則，醫(yī)護(hù)協(xié)同管理小組能開(kāi)展多形式、多渠道及全方位的健康指導(dǎo)，幫助患者認(rèn)識(shí)到留置管使用方法、注意事項(xiàng)等。

醫(yī)護(hù)協(xié)同管理模式還能提升臨床科室的服務(wù)質(zhì)量。在實(shí)施醫(yī)護(hù)協(xié)同管理措施后，能使臨床科室的管理模式更加規(guī)范，更能強(qiáng)化醫(yī)院整體層面的運(yùn)行水平，使護(hù)士與醫(yī)生均將更多的專注力聚焦于自身醫(yī)療技術(shù)水平的提升上。科學(xué)及合理的醫(yī)護(hù)協(xié)同管理模式能對(duì)機(jī)構(gòu)及人員的調(diào)配情況予以管理，使組織、計(jì)劃、落實(shí)及協(xié)作等多個(gè)環(huán)節(jié)整合在一起，構(gòu)建更加完善的協(xié)作管理機(jī)制，從而提升整個(gè)醫(yī)院的運(yùn)作能力〔15〕。在醫(yī)護(hù)協(xié)作式管理模式下，能提高護(hù)士的工作效率，且能保證各項(xiàng)照護(hù)措施均落到實(shí)處，進(jìn)而為患者構(gòu)建更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)體系。

綜上所述，醫(yī)護(hù)協(xié)同管理模式應(yīng)用于靜脈輸液工具規(guī)范管理中，能提高輸液治療質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量和護(hù)理質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突