王仕芳 祁萍 馮萍

南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院) 210000

失禁性皮炎(IAD)是臨床常見潮濕環(huán)境相關(guān)性皮炎，指皮膚長期、反復(fù)暴露于糞便和(或)尿液中所引起的刺激性炎癥，以會(huì)陰部及肛門周圍皮膚紅斑、浸漬、丘疹、破損為主要表現(xiàn)，也可累及腹股溝、臀部、大腿內(nèi)側(cè)及后部等處，重者可見潰瘍、糜爛及廣泛壞死。國內(nèi)研究顯示，ICU失禁患者的IAD發(fā)生率 47.19%﹐對(duì)于 IAD 的預(yù)防、護(hù)理主要集中在以下幾個(gè)方面：皮膚的清潔、滋潤及皮膚的保護(hù)。另有研究指出，大小便失禁超過6 w者，IAD發(fā)生率會(huì)增加超過50.00%。IAD的發(fā)生會(huì)延長住院時(shí)間，增加治療費(fèi)用，加重患者疾病痛苦，同時(shí)也增加了護(hù)理難度與工作量，因此，有效預(yù)防IAD十分必要。本文擬探討自制糞便收集裝置在大便失禁患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年1月至2020年2月入住南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院)重癥醫(yī)學(xué)科發(fā)生大便失禁的危重患者40例。其中男23例，女17例；意識(shí)清醒者31例，嗜睡及昏迷患者9例，大便失禁時(shí)間≥24 h；每日腹瀉次數(shù)≥4次；患者均給予會(huì)陰皮膚評(píng)估工具(PAT)，評(píng)估患者IAD危險(xiǎn)程度，4～6分(低危)24例，7～12分(高危)16例，平均得分(6.9±4.3)分。年齡(65.08±21.28)歲，體重指數(shù)(BMI)(23.75±2.37)kg/m，急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHE)Ⅱ(21.08±6.75)分，腹瀉天數(shù)(10.25±4.81)d，日均腹瀉量(518.92±216.03)ml，營養(yǎng)達(dá)標(biāo)率(95.0±2.48)%。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1

常規(guī)護(hù)理

以溫水(35～38℃)清潔肛周皮膚，使用中性無刺激的清洗液，清洗用力要輕柔，潔凈后以軟毛巾蘸干，不用力擦拭，保持會(huì)陰部干燥、潔凈、通風(fēng)。清潔完成后，保持皮膚干燥并涂抹皮膚保護(hù)。

1.2.2

自制糞袋收集裝置

1.2.2.1

材料包 吸引皮條、一件式肛袋(造口袋)、肛管、一次性吸引瓶和吸引器、無菌剪刀、3M透明貼、卷尺或造口尺、備皮刀(必要時(shí)備)(見圖1)。

圖1 該院自制糞袋收集裝置組成

1.2.2.2

制作及使用方法 ①測(cè)量患者肛門大小(需測(cè)量至肛門褶皺以外的皮膚)；②根據(jù)患者肛門大小裁剪造口袋底盤，一般在刻度線35～45之間，男患者可在大腿根部個(gè)剪一0.5 cm小口，女患者可在會(huì)陰粘貼部剪一個(gè)邊長約0.5 cm三角形小缺口以便于粘貼更緊密；③患者取側(cè)臥位，將造口袋粘貼于患者肛門處，并按壓10 min，使造口袋粘貼更加緊密；④在造口袋邊緣使用3M透明貼加強(qiáng)固定；⑤放置肛管：肛管放入肛袋中，位置盡量深，以連接負(fù)壓后，未接觸患者的皮膚為宜；⑥壓力調(diào)節(jié)：負(fù)壓根據(jù)患者糞便的量及性狀調(diào)節(jié)，在-100～-200 mmHg。見圖2。

注：①用手撐開肛周皮膚褶皺，測(cè)量括約肌大小；②裁剪合適的尺寸，有刻度標(biāo)識(shí)；③肛周皮膚準(zhǔn)備，剔除肛周毛發(fā)，清潔擦干；④兩人合作撐開皮膚準(zhǔn)備粘貼；⑤將造口袋向外對(duì)折后，對(duì)準(zhǔn)肛門貼；⑥由內(nèi)向外貼緊并按壓10 min，保持該體位10 min；⑦連接肛管、吸引皮條與吸引器圖2 一次性造口袋使用方法

1.2.3

自制糞袋收集裝置的護(hù)理

患者攜帶自制糞袋收集裝置期間，①患者可以取任意體位，根據(jù)壓力性損傷的預(yù)防策略，預(yù)防局部皮膚壓力性損傷的發(fā)生；②護(hù)士需要定期觀察糞袋內(nèi)大便是否被充分吸引，如吸引不通暢可以通過調(diào)整肛管位置，保持吸引通暢；③密切觀察自制糞袋周圍有無泄漏及肛周皮膚有無紅腫，發(fā)生泄漏時(shí)予以及時(shí)更換；④按照醫(yī)囑給予患者腸內(nèi)營養(yǎng)，每日營養(yǎng)攝入量依據(jù)患者實(shí)際身體需要及糞便排出情況而定，關(guān)注患者腸鳴音及有無腹痛、腹脹等情況；⑤每班評(píng)估患者大便總量，當(dāng)患者大便總量超過吸引瓶2/3時(shí)予以更換，動(dòng)態(tài)評(píng)估患者大便失禁有無好轉(zhuǎn)；⑥造口袋移除：一般未發(fā)生泄漏的患者48～72 h移除裝置，根部患者腹瀉情況再重新粘貼，當(dāng)腹瀉好轉(zhuǎn)即可移除該裝置。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用失禁性皮炎嚴(yán)重程度評(píng)估表(IADS)評(píng)估IAD的嚴(yán)重程度。

2 效果評(píng)價(jià)

40例大便失禁患者應(yīng)用自制糞袋收集裝置后，均未發(fā)生大便失禁致失禁性皮炎。但是，其中1例患者移除裝置后肛周皮膚發(fā)生瘀紫，考慮與負(fù)壓吸引時(shí)間過長有關(guān)(5 d予移除裝置)，空開減壓，患者1 d后皮膚情況好轉(zhuǎn)；1例患者因在移除裝置過程中撕拉膠布導(dǎo)致皮膚發(fā)生小破皮，移除裝置后予皮膚保護(hù)膜及皮膚保護(hù)粉應(yīng)用后皮膚完好；3例女性患者因生理結(jié)構(gòu)特殊性即肛門與陰道口距離近，于應(yīng)用該裝置1～2 d內(nèi)發(fā)生陰道下方粘貼部位脫落至泄露，予及時(shí)清潔局部皮膚、更換該裝置后，應(yīng)用造口填縫劑避免泄漏，有效延長了裝置的使用時(shí)間。

3 討論

3.1

應(yīng)用自制糞袋收集裝置，加強(qiáng)肛周皮膚隔離，避免局部皮膚受到排泄物的浸漬，且造口袋底板含水膠體皮膚保護(hù)劑有利于皮膚的保護(hù)，從而能進(jìn)一步促進(jìn)創(chuàng)面愈合。其次,該裝置設(shè)計(jì)簡單、使用方便、成本低，且該裝置密閉性高能夠收集患者糞便氣味提高患者的舒適度及滿意度?；颊邿o需頻繁翻身和實(shí)施清洗操作，減輕了護(hù)理人員工作量。該裝置使用過程中，患者日排便量在300～1 500 ml，按照腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施指南，該患者營養(yǎng)攝入未因糞便排出量增多而被停止、延遲或者控制營養(yǎng)攝入量，從而保證患者的每日營養(yǎng)達(dá)標(biāo)率高達(dá)95%及以上，有效的保證患者營養(yǎng)攝入，促進(jìn)疾病的恢復(fù)。

3.2

應(yīng)用自制糞袋過程中的注意事項(xiàng)及不足

①當(dāng)糞便黏稠時(shí)，易堵管，需頻繁觀察及處理；②由于肛周皮膚不平整尤其是女性患者由于生理原因特殊性，一次性造口袋粘貼較男性相對(duì)困難，容易貼合不良引起泄漏，使之無法達(dá)到隔離效果，在后續(xù)研究過程中將擴(kuò)大樣本量，對(duì)于此類患者預(yù)見性使用防漏膏封堵減少泄露發(fā)生率。本研究中，37例患者應(yīng)用裝置全程未發(fā)生泄漏，3例患者出現(xiàn)泄漏，均為女性，均及時(shí)發(fā)現(xiàn)并快速、有效處理，重新粘貼自制糞袋，未導(dǎo)致IAD的發(fā)生；③由于患者糞便性狀的差別及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的差別導(dǎo)致對(duì)負(fù)壓的調(diào)節(jié)有所差別，對(duì)一例患者肛周皮膚應(yīng)壓力過大產(chǎn)生了瘀血，在后續(xù)研究中將規(guī)范使用負(fù)壓定時(shí)解除負(fù)壓，防止造成器械性壓力性損傷； ④危重患者均需留置尿管，清洗尿道口時(shí)需將棉球充分?jǐn)Q干防止造成局部底板粘貼不牢；⑤肛門造口袋直接粘貼在患者皮膚上，長期頻繁撕拉會(huì)對(duì)皮膚造成進(jìn)一步損傷甚至破潰，加劇患者疼痛感，本研究中發(fā)生類似案例一件，為了減少肛門造口袋此弊端,護(hù)理人員對(duì)肛門造口袋不斷改進(jìn):在肛袋底板和肛周皮膚之間多貼一層水膠體敷料,有效減輕了反復(fù)撕拉對(duì)患者皮膚的損傷。

4 總結(jié)

失禁患者肛周皮膚IAD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，一旦發(fā)生可導(dǎo)致諸多問題，因此，有效做好肛周皮膚隔離保護(hù)是此類患者臨床護(hù)理重要內(nèi)容。該科自制糞袋收集裝置臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)明顯，能夠?qū)崿F(xiàn)更加強(qiáng)化的隔離，大大降低IAD的發(fā)生。但同時(shí)，該裝置也存在女性患者不易貼合、易堵管等問題，有待進(jìn)一步改良與優(yōu)化，以更好地發(fā)揮隔離與引流作用，提高IAD預(yù)防效果。本研究也存在一定的局限性，納入患者樣本量相對(duì)較少，需擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步研究，優(yōu)化裝置。

利益沖突

所有作者均聲明不存在利益沖突