曾九華

【摘要】 目的：探討急診腦卒中患者并發(fā)卒中相關(guān)性肺炎（SAP）的危險(xiǎn)因素。方法：以整群抽樣方式選擇2019年3月-2021年6月就診于贛州市人民醫(yī)院的96例急診腦卒中患者為研究對(duì)象，分析急診腦卒中患者并發(fā)SAP的危險(xiǎn)因素。結(jié)果：急診腦卒中患者SAP發(fā)生率為47.92%（46/96）;并發(fā)SAP組年齡≥65歲、糖尿病、格拉斯哥昏迷（GCS）評(píng)分<9分、鼻飼治療史、使用抑酸藥物、應(yīng)用呼吸機(jī)占比均高于未并發(fā)SAP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組性別、吸煙史、腦卒中部位、高血壓、腦卒中史、腦卒中性質(zhì)、預(yù)防性使用抗生素、使用鎮(zhèn)靜藥物比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;多因素分析顯示，年齡≥65歲[OR=3.548，95%CI（1.239，10.165）]、糖尿病[OR=2.972，95%CI（1.084，8.153）]、GCS評(píng)分<9分[OR=3.980，95%CI（1.699，9.322）]、鼻飼治療史[OR=6.988，95%CI（2.805，17.410）]、使用抑酸藥物[OR=11.839，95%CI（4.355，32.188）]、應(yīng)用呼吸機(jī)[OR=5.529，95%CI（1.448，21.115）]是急診腦卒中患者并發(fā)SAP的危險(xiǎn)因素（P<0.05）。結(jié)論：急診腦卒中患者并發(fā)SAP與年齡、糖尿病、GCS評(píng)分、鼻飼治療史、使用抑酸藥物、應(yīng)用呼吸機(jī)有關(guān)。

【關(guān)鍵詞】 急診腦卒中 卒中相關(guān)性肺炎 糖尿病 鼻飼治療史 抑酸藥物

Analysis of Risk Factors for Stroke-associated Pneumonia in Patients with Acute Stroke/ZENG Jiuhua. //Medical Innovation of China， 2022， 19（18）： 0-101

[Abstract] Objective： To explore the risk factors of stroke-associated pneumonia （SAP） in patients with acute stroke. Method： A total of 96 patients with acute stroke admitted to Ganzhou People’s Hospital from March 2019 to June 2021 were selected as the study subjects by cluster sampling method， and the risk factors of SAP in patients with acute stroke were analyzed. Result： The incidence of SAP in patients with acute stroke was 47.92% （46/96）; the proportions of age ≥65 years old， diabetes， Glasgow coma scale （GCS） score <9 points， history of nasal feeding treatment， use of acid-suppressing drugs， and use of ventilator in SAP group were higher than those in non-SAP group， with statistical differences （P<0.05）; there were no statistical differences between the two groups in gender， smoking history， stroke location， hypertension， stroke history， stroke nature， preventive use of antibiotics， and use of sedative drugs （P>0.05）; multivariate analysis showed that age ≥65 years [OR=3.548， 95%CI （1.239， 10.165）]， diabetes [OR=2.972， 95%CI （1.084， 8.153）]， GCS score <9 points [OR=3.980， 95%CI （1.699， 9.322）]， history of nasal feeding treatment [OR=6.988， 95%CI （2.805， 17.410）]， use of acid-suppressing drugs [OR=11.839， 95%CI （4.355， 32.188）]， use of ventilator [OR=5.529， 95%CI （1.448， 21.115）] was a risk factor for SAP in patients with acute stroke （P<0.05）. Conclusion： SAP in patients with acute stroke is related to age， diabetes， GCS score， history of nasal feeding， use of acid-suppressing drugs and use of ventilator.

[Key words] Acute stroke Stroke-associated pneumonia Diabetes History of nasogastric feeding Acid-suppressing drugs

First-author’s address： Ganzhou People’s Hospital， Jiangxi Province， Ganzhou 341000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.18.024

腦卒中是成年人致殘的首要原因，也是我國(guó)第一死亡原因，具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率等特點(diǎn)[1]。部分急診腦卒中患者會(huì)發(fā)生卒中相關(guān)性肺炎（SAP），進(jìn)而影響神經(jīng)功能恢復(fù)，可使病情進(jìn)一步加重，延長(zhǎng)住院天數(shù)，醫(yī)療費(fèi)用和家庭護(hù)理費(fèi)用相應(yīng)增加[2-3]。SAP與急診腦卒中患者的神經(jīng)功能恢復(fù)不良、死亡率增加關(guān)系密切，分析急診腦卒中患者并發(fā)SAP相關(guān)危險(xiǎn)因素，有助于臨床早期識(shí)別高?；颊?，及時(shí)制訂相應(yīng)的防治措施干預(yù)，對(duì)于預(yù)防SAP發(fā)生具有重要意義。本研究對(duì)就診于贛州市人民醫(yī)院的96例急診腦卒中患者臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，探討急診腦卒中患者并發(fā)SAP的危險(xiǎn)因素，旨在為今后護(hù)理對(duì)策制訂提供參考依據(jù)。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以整群抽樣方式選擇2019年3月-2021年6月就診于贛州市人民醫(yī)院的96例急診腦卒中患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中符合《中國(guó)腦血管疾病分類2015》內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];腦卒中發(fā)病后72 h內(nèi)入院;病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：肺結(jié)核;腦卒中發(fā)病前存在肺部感染;既往有慢性支氣管炎病史;肺不張;入院24 h內(nèi)死亡者;肺栓塞;肺部腫瘤;非感染性肺間質(zhì)病。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。患者家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 以調(diào)查問卷方式收集入組患者資料，如吸煙史（1包/d，且持續(xù)2年以上）、糖尿病、鼻飼治療史、性別、腦卒中部位、高血壓、年齡、腦卒中史、格拉斯哥昏迷（GCS）評(píng)分、腦卒中性質(zhì)、預(yù)防性使用抗生素、使用抑酸藥物、應(yīng)用呼吸機(jī)、使用鎮(zhèn)靜藥物、SAP發(fā)生情況等。依據(jù)《卒中相關(guān)性肺炎診治中國(guó)專家共識(shí)（2019更新版）》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)判斷患者是否發(fā)生SAP[5]。

1.3 調(diào)查問卷的質(zhì)量控制 （1）設(shè)計(jì)階段查閱國(guó)內(nèi)外大量參考文獻(xiàn)并結(jié)合有關(guān)專家的意見，嚴(yán)格遵循問卷設(shè)計(jì)原則和方法設(shè)計(jì)、修改問卷。（2）為確保數(shù)據(jù)資料的科學(xué)性和真實(shí)性，調(diào)查人員用統(tǒng)一指導(dǎo)與詳細(xì)告知患者或家屬調(diào)查目的、意義、保密性等，征得其同意后發(fā)放問卷，原則上由患者獨(dú)立填寫問卷，對(duì)于無法填寫者，可由調(diào)查人員逐一閱讀，按照患者或家屬回答代填寫。問卷當(dāng)場(chǎng)回收，剔除重復(fù)或遺漏等不合格問卷，雙人核對(duì)后錄入Excel數(shù)據(jù)庫，匯總資料，實(shí)施整理。共發(fā)放問卷97份，有效回收96份，有效回收率為98.97%（96/97）。

1.4 觀察指標(biāo) 分析急診腦卒中患者并發(fā)SAP的危險(xiǎn)因素。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 21.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，用字2檢驗(yàn)，多因素使用logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急診腦卒中患者并發(fā)SAP現(xiàn)狀 急診腦卒中患者SAP發(fā)生率為47.92%（46/96）。

2.2 急診腦卒中患者并發(fā)SAP的單因素分析 將46例并發(fā)SAP患者設(shè)為并發(fā)SAP組，將其余50例患者設(shè)為未并發(fā)SAP組。并發(fā)SAP組年齡≥65歲、糖尿病、GCS評(píng)分<9分、鼻飼治療史、使用抑酸藥物、應(yīng)用呼吸機(jī)占比均高于未并發(fā)SAP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組性別、吸煙史、腦卒中部位、高血壓、腦卒中史、腦卒中性質(zhì)、預(yù)防性使用抗生素、使用鎮(zhèn)靜藥物比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.3 急診腦卒中患者并發(fā)SAP的多因素分析 以并發(fā)SAP為應(yīng)變量，單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量進(jìn)行賦值，具體如下，年齡（<65歲=0，≥65歲=1）、糖尿病（無=0，有=1）、GCS評(píng)分（≥9分=0，<9分=1）、鼻飼治療史（無=0，有=1）、使用抑酸藥物（無=0，有=1）、應(yīng)用呼吸機(jī)（無=0，有=1）。多因素分析顯示：年齡≥65歲、糖尿病、GCS評(píng)分<9分、鼻飼治療史、使用抑酸藥物、應(yīng)用呼吸機(jī)是急診腦卒中患者并發(fā)SAP的危險(xiǎn)因素（P<0.05）。見表2。

3 討論

SAP是急診腦卒中常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生可能與腦卒中后吞咽困難、腦卒中誘導(dǎo)的免疫機(jī)制、神經(jīng)源性肺水腫等因素有關(guān)，可引起住院時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用增加等，是導(dǎo)致患者死亡的高危因素[6-7]。臨床應(yīng)針對(duì)SAP發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素制訂干預(yù)措施，以改善患者預(yù)后。

鄧毫斌等[8]研究顯示，年齡≥65歲、吞咽障礙、吸煙、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分≥10分、基礎(chǔ)肺部疾病、意識(shí)障礙、糖尿病、低蛋白血癥、心房纖顫與急性腦卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，年齡≥65歲、糖尿病、GCS評(píng)分<9分、鼻飼治療史、使用抑酸藥物、應(yīng)用呼吸機(jī)是急診腦卒中患者并發(fā)SAP的危險(xiǎn)因素，與上述研究結(jié)果相似。分析原因在于：（1）高齡患者生理性吞咽功能明顯減退，增加誤吸風(fēng)險(xiǎn);且患者機(jī)體免疫功能明顯減退，呼吸道機(jī)械屏障作用削弱，黏膜清除分泌物和纖毛擺動(dòng)能力、咳嗽反射靈敏度明顯降低，易并發(fā)SAP[9-10]。高齡患者多伴有肺間質(zhì)水腫和肺纖維化，影響肺換氣功能，加上患者常合并呼吸、心血管、內(nèi)分泌等多系統(tǒng)疾病，腦卒中患病后會(huì)大量釋放兒茶酚胺，易出現(xiàn)腦心綜合征，增加肺水腫、心力衰竭、呼吸道分泌物等，也會(huì)增加SAP發(fā)生可能性[11-12]。（2）糖尿病患者體內(nèi)長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)，會(huì)影響紅細(xì)胞攜氧能力和變形性，加重肺部循環(huán)障礙，且高血糖會(huì)抑制白細(xì)胞的吞噬功能，影響抗體形成，機(jī)體免疫功能明顯降低，不利于細(xì)胞的清除和殺滅，高血糖還可為細(xì)胞生長(zhǎng)、繁殖提供有利環(huán)境，易并發(fā)SAP[13-14]。腦卒中后應(yīng)激反應(yīng)可促使糖尿病患者分泌升糖激素，加重胰島素抵抗，增加控制機(jī)體血糖水平難度，且感染后控制難度較大，會(huì)延長(zhǎng)患者住院時(shí)間。同時(shí)糖尿病可誘發(fā)肺部微血管病變，降低肺彌散功能，易引起呼吸道局灶性免疫功能缺陷，抵抗病原菌侵襲能力降低，增加SAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15-16]。（3）昏迷者神經(jīng)功能缺損相對(duì)嚴(yán)重，外周免疫功能下降，且中樞性呼吸功能受抑制，呼吸道保護(hù)反射、咳嗽反射與吞咽減弱，呼吸道內(nèi)分泌物難以清除，易墜積形成肺炎而并發(fā)SAP[17]。（4）鼻飼會(huì)對(duì)食管上、下括約肌解剖完整性造成影響，降低舌咽肌內(nèi)收反射敏感性，且胃管插入會(huì)影響食道下段括約肌關(guān)閉、收縮，進(jìn)一步增加一過性食管下括約肌松弛頻率，均可增加誤吸、胃內(nèi)容物返流可能性，增加SAP發(fā)生概率[18-19]。（5）臨床常使用抑酸藥物預(yù)防急診腦卒中患者發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，但抑酸藥物可降低胃液酸度，促使胃液殺菌能力下降，增強(qiáng)胃內(nèi)革蘭陰性桿菌繁殖能力，易經(jīng)胃逆蠕動(dòng)在口腔部定植。而腦卒中患者多伴有咳嗽反射減弱或吞咽困難，經(jīng)胃逆向蠕動(dòng)細(xì)菌可反流至口咽，易被誤吸進(jìn)入下呼吸道，增加SAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[20-21]。（6）呼吸機(jī)使用需建立人工氣道，破壞呼吸道的自然屏障，氣道防御功能明顯降低，為病原微生物的侵入和遷移提供通道，且氣道正常黏膜結(jié)構(gòu)也會(huì)受到損傷，易導(dǎo)致肺水腫，排痰難度明顯增加，增加SAP發(fā)生可能性。

根據(jù)以上危險(xiǎn)因素，可采取以下干預(yù)措施：（1）臨床加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，根據(jù)患者病情選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持或腸外營(yíng)養(yǎng)支持，提高機(jī)體抵抗力。對(duì)于鼻飼者需定期檢查其位置，若患者存在胃癱、幽門梗阻、誤吸、食管反流等情況，可采用幽門后置管喂養(yǎng)，并抬高床頭30°～45°，避免誤吸，預(yù)防患者發(fā)生肺炎。若胃殘留量>100 mL時(shí)，可停止鼻飼治療，若持續(xù)>24 h，可改為鼻腸管鼻飼，縮短鼻飼治療時(shí)間。（2）定期清除患者口鼻腔和氣道內(nèi)分泌物，且對(duì)于昏迷、咳嗽反射減弱者實(shí)施吸痰操作，確保氣道通暢，預(yù)防病原菌墜積而形成肺炎。（3）定期監(jiān)測(cè)血糖水平，遵醫(yī)囑給予降糖藥物治療，嚴(yán)格控制血糖水平在合理范圍內(nèi)。（4）對(duì)于使用呼吸機(jī)患者可實(shí)施氣道濕化、氣囊壓力監(jiān)測(cè)、氣囊上滯留物吸引等處理，并定期消毒病房、加強(qiáng)無菌操作管理，預(yù)防病原菌定植，減少感染發(fā)生。

綜上所述，年齡≥65歲、糖尿病、GCS評(píng)分<9分、鼻飼治療史、使用抑酸藥物、應(yīng)用呼吸機(jī)是急診腦卒中患者并發(fā)SAP的危險(xiǎn)因素。

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（收稿日期：2021-12-22） （本文編輯：占匯娟）