肖喜風(fēng)　丁斌　石青

【摘要】 目的：研究?jī)?yōu)化混合內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（OHESD）治療大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤（LST）的臨床效果。方法：連續(xù)性入選2020年8月-2022年1月九江市第一人民醫(yī)院收治的基底直徑>20 mm LST患者60例作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為研究組和對(duì)照組，每組30例。研究組采用OHESD治療，對(duì)照組采用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）治療。比較兩組手術(shù)時(shí)間、整塊切除率、完整切除率、術(shù)中及術(shù)后出血量、并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：研究組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中及術(shù)后出血量均少于對(duì)照組，整塊切除率、完整切除率均高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：OHESD治療LST的效果與傳統(tǒng)ESD相當(dāng)，手術(shù)操作更簡(jiǎn)易，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，更有利于患者術(shù)后恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 優(yōu)化混合內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù) 大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤 應(yīng)激反應(yīng) 并發(fā)癥

Analysis of Effect of Optimized Hybrid Endoscopic Submucosal Dissection in the Treatment of Laterally Spreading Tumor/XIAO Xifeng， DING Bin， SHI Qing. //Medical Innovation of China， 2022， 19（18）： 0-044

[Abstract] Objective： To study the clinical effect of optimizing hybrid endoscopic submucosal dissection （OHESD） in the treatment of laterally spreading tumor （LST）. Method： A total of 60 patients with LST with a basal diameter >20 mm who admitted to Jiujiang NO.1 People’s Hospital from August 2020 to January 2022 were consecutively selected as the study objects， and they were divided into the study group and the control group according to the random number table method， 30 cases in each group. The study group was given OHESD， while the control group was given traditional endoscopic submucosal dissection （ESD）. The operation time， total resection rate， complete resection rate， intraoperative and postoperative bleeding and complication rate were compared between two groups. Result： The operation time of the study group was shorter than that of the control group， the intraoperative and postoperative blood loss were less than those of the control group， the enbloc resection rate and complete resection rate were higher than those of the control group， the complication rate was lower than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The efficacy of OHESD in the treatment of LST is comparable to that of the traditional ESD， the operation is easier， less trauma， less complications and lower recurrence rate， it is beneficial to patient’s recovery after surgery.

[Key words] Optimized hybrid endoscopic submucosal dissection Laterally spreading tumor Stress response Complication

First-author’s address： Jiujiang NO.1 People’s Hospital， Jiangxi Province， Jiujiang 332000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.18.010

大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤（LST）是一類(lèi)沿著大腸黏膜橫向生長(zhǎng)的，直徑常>10 mm的結(jié)直腸平坦型腺瘤[1]。全球最新數(shù)據(jù)顯示：全球范圍內(nèi)大腸癌的年發(fā)病率位列惡性腫瘤的第四位，病死率位居第二位，且呈逐年上升的趨勢(shì)[2]。大腸癌中60%～90%是由大腸腺瘤演變而來(lái)，而其中LST作為大腸腺瘤的一種特殊類(lèi)型，其癌變率在8.4%～52.5%，且良性病變?cè)谌陜?nèi)也有發(fā)展成進(jìn)展期大腸癌可能，因此，探討怎么優(yōu)化LST的治療方法，提供一個(gè)更簡(jiǎn)便、更安全的治療方法尤其重要，進(jìn)而最大限度降低結(jié)直腸癌的發(fā)病率與病死率。目前LST主要采用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）治療，具有對(duì)病灶完整剝離的優(yōu)勢(shì)，因此對(duì)>20 mm的病變推薦優(yōu)先選擇ESD治療。因ESD操作技術(shù)等方面的限制，消化內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)ESD進(jìn)行了優(yōu)化和改良，不僅降低了ESD手術(shù)技術(shù)的難度，操作步驟、手術(shù)時(shí)間也大大減少，特別是對(duì)于高難度的ESD手術(shù)，如果操作失敗，還可以行優(yōu)化的混合內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（OHESD）進(jìn)行補(bǔ)救，國(guó)內(nèi)開(kāi)展較少[3-4]。但OHESD是否達(dá)到或優(yōu)于ESD在對(duì)病變的完整切除率及并發(fā)癥發(fā)生率等方面，國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)較少。本研究探討OHESD治療LST（基底直徑>20 mm）的可行性及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)性入選2020年8月-2022年1月九江市第一人民醫(yī)院收治的基底直徑>20 mm LST患者60例進(jìn)行分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：既往或首次常規(guī)結(jié)腸鏡檢查診斷LST，并愿意行內(nèi)鏡下治療，根據(jù)內(nèi)鏡下形態(tài)分為顆粒均一型、混合結(jié)節(jié)型、平坦隆起型、假凹陷性;應(yīng)用0.5%亞甲藍(lán)染色確定病灶邊界及大小;可擇期行手術(shù)治療;術(shù)前心肺功能、凝血功能等檢查無(wú)異常;未合并腸梗阻、腸穿孔、腦梗、心梗等疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：1周內(nèi)有服用阿司匹林腸溶片、替格瑞洛、氯吡格雷、華法林等抗血小板及抗凝藥物;合并其他部位惡性腫瘤;術(shù)前超聲內(nèi)鏡提示病變侵及黏膜下層。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組與對(duì)照組，每組30例。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 兩組檢查前1 d給予流質(zhì)少渣飲食，手術(shù)當(dāng)日禁食水且在當(dāng)天清晨服用聚乙二醇電解質(zhì)散（生產(chǎn)廠家：深圳萬(wàn)和制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20030828，規(guī)格：137.15 g/袋）進(jìn)行腸道清潔，2袋/次。并應(yīng)用0.5%亞甲藍(lán)（生產(chǎn)廠家：濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H32024827，規(guī)格：20 mg︰2 mL）染色確定病灶的大小及邊界。

1.2.1 研究組 采用OHESD治療。多點(diǎn)黏膜下注射配好的組合溶液[0.5%亞甲藍(lán)2 mL+250 mL甘油果糖注射液（生產(chǎn)廠家：江蘇康寶制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20056720，規(guī)格：250 mL︰25 g）+1 mL腎上腺素（生產(chǎn)廠家：天津金耀藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H12020526，規(guī)格：1 mL︰1 g）]使病變組織抬高，再沿病灶周?chē)M織環(huán)周進(jìn)行切開(kāi)，必要時(shí)可沿周?chē)つそM織下層進(jìn)行適當(dāng)剝離，使病灶直接小于圈套器的最大直徑，最后用圈套器（MTN-PFS-E-36/23，南京微創(chuàng)）將病灶完整切除，切除的組織送病理檢查。

1.2.2 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)ESD治療。對(duì)病灶染色確定病變范圍，在病灶周?chē)?.5 cm處進(jìn)行環(huán)周標(biāo)記，再以0.5%濃度亞甲藍(lán)2 mL+甘油果糖注射液250 mL+腎上腺素1 mL混合液進(jìn)行黏膜下注射使病變組織抬高，在病灶邊緣切開(kāi)黏膜，Dual刀（KD-65Q/U，Olympus公司）沿黏膜下層逐層剝離直至病灶完全切除，切除組織均送病理檢查。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組手術(shù)時(shí)間、整塊切除率、完整切除率、術(shù)中及術(shù)后出血量、并發(fā)癥發(fā)生率（術(shù)中出血、遲發(fā)性出血、穿孔等）。（1）整塊切除標(biāo)準(zhǔn)：在內(nèi)鏡下可整塊切除病變組織，取得單塊標(biāo)本。（2）完整切除標(biāo)準(zhǔn)：整塊切除的標(biāo)本病檢外側(cè)緣、基底未被腫瘤侵犯。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 研究組，男19例，女11例;年齡35～70歲，平均（47.39±14.26）歲;腫瘤最長(zhǎng)徑2～6 cm，平均（3.15±1.33）cm;結(jié)腸腫瘤17例，直腸腫瘤10例，盲腸腫瘤3例。對(duì)照組，男20例，女10例;年齡30～75歲，平均（47.58±14.60）歲;腫瘤最長(zhǎng)徑2～5 cm，平均（2.92±1.28）cm;結(jié)腸腫瘤18例，直腸腫瘤10例，盲腸腫瘤2例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 研究組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中及術(shù)后出血量均少于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組整塊切除、完整切除情況比較 研究組整塊切除率、完整切除率均高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

目前LST傳統(tǒng)的治療方案有內(nèi)鏡下大腸黏膜切除（EMR）、內(nèi)鏡下大腸黏膜分片切除術(shù)（EPMR）、ESD、外科手術(shù)，隨著消化內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，外科手術(shù)基本已被消化內(nèi)鏡所取代[5-6]。2017年歐洲胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)（ESGE）對(duì)于EMR的推薦：整塊腫瘤行EMR切除術(shù)應(yīng)局限在直腸病變<25 mm及結(jié)腸病變<20 mm，不能完全切除或局部有復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的包括位于回盲瓣、病變>40 mm、先前切除失敗的病例[7]。對(duì)于直徑>20 mm LST病變，由于EMR技術(shù)的限制，常無(wú)法整塊的切除，需多次分片切除，有病灶殘留引起復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，而ESD具有對(duì)病灶完整剝離的優(yōu)勢(shì)，因此對(duì)于>20 mm的病變推薦優(yōu)先選擇ESD治療[8]。國(guó)內(nèi)學(xué)者也證實(shí)：ESD較EMR在完整切除率、復(fù)發(fā)率方面存在顯著的優(yōu)勢(shì)，手術(shù)并發(fā)癥并沒(méi)有增加。但因ESD方法對(duì)消化內(nèi)鏡醫(yī)師的操作技術(shù)及內(nèi)鏡器械都有非常高的要求，我國(guó)僅在大的內(nèi)鏡中心及大的三甲醫(yī)院才能常規(guī)開(kāi)展，普及率低[9-10]。

因ESD操作技術(shù)、設(shè)備、醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)等方面的限制無(wú)法普及，消化內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)ESD進(jìn)行優(yōu)化和改良，先將病灶環(huán)周切開(kāi)再行部分黏膜下剝離，在行圈套器切除。這種技術(shù)不僅降低了ESD手術(shù)技術(shù)的難度，操作步驟、手術(shù)時(shí)間也大大減少，特別是對(duì)于高難度的ESD手術(shù)，如果操作失敗，還可以行OHESD進(jìn)行補(bǔ)救，國(guó)內(nèi)開(kāi)展較少[11-12]。本研究對(duì)OHESD與ESD進(jìn)行對(duì)比研究，結(jié)果顯示，研究組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中及術(shù)后出血量均少于對(duì)照組，整塊切除率、完整切除率均高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說(shuō)明OHESD治療的確切效果和安全性，手術(shù)時(shí)間短說(shuō)明操作簡(jiǎn)單，對(duì)腸管損傷小因此出血量少，并發(fā)癥發(fā)生率低。OHESD治療受腫瘤大小、形態(tài)、位置、浸潤(rùn)深度等的影響，為更好地開(kāi)展OHESD治療應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行準(zhǔn)確的術(shù)前評(píng)估，建議在術(shù)前經(jīng)超聲內(nèi)鏡檢查或放大染色內(nèi)鏡評(píng)估病灶深度[13-14]。若評(píng)估病灶浸潤(rùn)深度達(dá)到黏膜下層或染色分型達(dá)到Vn型者，不建議行OHESD治療，考慮外科切除;同時(shí)抬舉征是能否成功切除腫瘤的關(guān)鍵參考，術(shù)中進(jìn)行黏膜下注射后抬舉征為陰性的病灶通常難以通過(guò)OHESD切除，此類(lèi)腫瘤出血、穿孔率高，建議可采用ESD治療[15-17]。本研究選擇病灶直徑20 mm以上的患者進(jìn)行研究，取得較滿意結(jié)果。為此，筆者有如下建議：針對(duì)較大的病灶可預(yù)切開(kāi)再繼續(xù)進(jìn)行剝離，縮減病灶根部直徑便于完整切除。為保證更好地完成手術(shù)治療，可通過(guò)染色確定腫瘤邊界，便于切除;通過(guò)多點(diǎn)注射讓腫瘤完全抬舉，切開(kāi)腫瘤時(shí)沿著外側(cè)進(jìn)行電切，發(fā)生出血后切換為電凝止血，若出血量大則采用止血鉗進(jìn)行止血，保證術(shù)野清晰;圈套前可再次注射，同時(shí)再判斷是否完全切開(kāi)環(huán)周，病灶直徑過(guò)大時(shí)應(yīng)適當(dāng)剝離黏膜層保證能一次性切除病灶;圈套完成后觀察是否發(fā)生出血、穿孔等，及時(shí)處置，同時(shí)及時(shí)將病灶送檢。

綜上所述，OHESD治療LST（基底直徑>20 mm）的實(shí)施和推廣，對(duì)縮短LST切除的手術(shù)時(shí)間、降低手術(shù)操作難度、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率方面起到積極作用，為大腸腫瘤提供更簡(jiǎn)便、安全的手術(shù)方式，能更好地在廣大基層醫(yī)院普及，取得較好的社會(huì)效益。

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（收稿日期：2022-03-31） （本文編輯：程旭然）