康懷鑫　張玲　姚建國　陶云龍

【摘要】 目的：比較伽瑪?shù)斗派渫饪坡?lián)合針灸與顯微血管減壓術治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的臨床效果。方法：回顧性分析2016年11月-2018年10月在南昌大學醫(yī)院完成治療的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者93例的臨床資料，根據(jù)治療方法的不同，將患者分為對照組（n=45）和研究組（n=48）。比較兩組患者的即時止痛率、視覺模擬評分（VAS）、并發(fā)癥發(fā)生率、復發(fā)率、住院時間、治療總時間、治療總費用以及治療總有效率。結果：兩組患者的即效率、顯效率比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;但兩組患者的即時止痛率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組治療前及治療后各時間段VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組治療后24 h的VAS評分均低于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。3年內(nèi)兩組的慢性并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組的急性并發(fā)癥發(fā)生率、并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組患者3年內(nèi)復發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組住院時間、治療總時間及治療總費用比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患者3年內(nèi)的治療總有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：顯微血管減壓術和伽瑪?shù)斗派渫饪坡?lián)合針灸均能安全有效治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者，對體質(zhì)好、可耐受全麻手術、有針灸禁忌證的患者，可選擇顯微血管減壓術;而對體質(zhì)瘦弱、無法耐受全麻手術或抗拒手術、經(jīng)濟困難的患者，可選擇伽瑪?shù)堵?lián)合針灸治療。

【關鍵詞】 伽瑪?shù)斗派渫饪?針灸 原發(fā)性三叉神經(jīng)痛

Efficacy of Gamma Knife Radiosurgery and Acupuncture Therapy on Primary Trigeminal Neuralgia/KANG Huaixin， ZHANG Ling， YAO Jianguo， TAO Yunlong. //Medical Innovation of China， 2022， 19（18）： 0-020

[Abstract] Objective： To compare the clinical effect of gamma knife radiosurgery combined with acupuncture therapy and microvascular decompression in the treatment of primary trigeminal neuralgia. Method： Clinical data of 93 patients with primary trigeminal neuralgia who completed treatment in Nanchang University Hospital from November 2016 to October 2018 were retrospectively analyzed， according to different treatment methods， patients were divided into control group （n=45） and study group （n=48）. The immediate analgesic rate， visual analog scale （VAS）， complication rate， recurrence rate， length of hospital stay， total duration of treatment， total cost of treatment and total effective rate of treatment were compared between two groups. Result： Comparison of immediate and apparent efficiency between the two groups， the differences were statistically significant （P<0.05）. However， there was no statistical significance in the immediate analgesic rate between two groups （P>0.05）. There were no significant differences in VAS scores before and after treatment between two groups （P>0.05）. The VAS scores of the two groups 24 h after treatment were lower than those before treatment， the differences were statistically significant （P<0.05）. Comparison of the incidence of chronic complications between the two groups within 3 years， the difference was statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in the acute and total incidence of complications between the two groups （P>0.05）. There was no significant difference in the recurrence rate within 3 years between two groups （P>0.05）. Comparison of hospital stay， total treatment time and total treatment cost between the two groups， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the total effective rate between two groups within 3 years （P>0.05）. Conclusion： Both microvascular decompression and gamma knife radiosurgery combined with acupuncture therapy can safely and effectively treat primary trigeminal neuralgia patients， and for patients with good health， can tolerate all-hemp surgery， there are contraindications to acupuncture therapy， microvascular decompression treatment can be chosen， while patients who are weak， cannot tolerate all-hemp surgery or resist surgery， economic difficulties， can choose gamma knife radiosurgery combined acupuncture therapy treatment.

[Key words] Gamma knife radiosurgery Acupuncture therapy Primary trigeminal neuralgia

First-author’s address： Nanchang University Hospital， Nanchang 330006， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.18.004

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛屬于一種較常見的疼痛性神經(jīng)功能性疾病，中醫(yī)則屬“面風痛”范疇，發(fā)病率為182/10萬人[1]。因其發(fā)病機理不夠明確，導致臨床上治療方法多種多樣，無統(tǒng)一的治療選擇標準?？诜幬镏委煘槲麽t(yī)首選治療方案，對于藥物治療無效或無法耐受藥物副作用的患者可手術治療，而顯微血管減壓術是首選的手術方法[2]。近年來伽瑪?shù)斗派渫饪婆c中醫(yī)針灸治療因創(chuàng)傷小、副作用少、簡便易行，被原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者所青睞和接受[3-4]。本研究回顧性分析比較了伽瑪?shù)斗派渫饪坡?lián)合針灸與顯微血管減壓術治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者的即時止痛率、VAS評分、并發(fā)癥發(fā)生率、復發(fā)率、住院時間、治療總時間、治療總費用以及治療總有效率情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年11月-2018年10月在南昌大學醫(yī)院完成治療的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者93例的臨床資料。（1）診斷標準：西醫(yī)參照2015年版《三叉神經(jīng)痛診療中國專家共識》中原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的診斷標準[5];中醫(yī)參照2004年版《中醫(yī)癥狀鑒別診斷學》中“面風痛”的辨證診斷標準[6]。（2）納入標準：①均符合上述診斷標準;②MRI頭顱軸位與冠狀位掃描均能清晰顯示三叉神經(jīng)根部;③家屬與患者均簽署治療知情同意書，能接受和堅持醫(yī)囑治療;④藥物治療無效或無法耐受藥物副作用。（3）排除標準：①明確診斷為繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者;②人體某一重要器官嚴重衰竭者;③顱底腫瘤或血管畸形患者;④針灸禁忌證者。根據(jù)治療方法的不同，將患者分為對照組（n=45）和研究組（n=48）。本研究經(jīng)南昌大學醫(yī)院倫理委員會同意并批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 行顯微血管減壓術，患者在行氣管插管全麻后取健側臥位，頭稍前屈并抬高約20°，下頜骨稍內(nèi)收，乳突置于手術區(qū)域最高位置。在乳突尖部作一長約4 cm的橫行切口，貼乳突內(nèi)緣骨窗開顱，暴露橫竇與乙狀竇交匯點，弧形剪開硬腦膜并懸吊，切開橋小腦角區(qū)的蛛網(wǎng)膜，充分暴露三叉神經(jīng)，在顯微鏡下從麥克囊點到三叉神經(jīng)根部行全程探查、確認責任血管，分離松解其周圍的蛛網(wǎng)膜，游離責任血管與三叉神經(jīng)，在兩者間放置大小形狀合適的Teflon棉墊，確保三叉神經(jīng)根部完全解壓。若責任血管為靜脈不易墊開，可電凝后將其剪斷，并分離周圍粘連的蛛網(wǎng)膜;若未發(fā)現(xiàn)壓迫的責任血管，則部分切斷神經(jīng)周圍最大的纖維束。術后止血、沖洗，縫合硬腦膜，逐層關顱。

1.2.2 研究組 行伽瑪?shù)斗派渫饪坡?lián)合針灸治療，患者先行伽瑪?shù)斗派渲委?，在局麻下以腦橋為中點安裝Leksell-G型立體定位頭架，行頭顱軸位及冠狀位無層間距、層厚3 mm MRI定位掃描，根據(jù)定位影像在計劃系統(tǒng)制作治療計劃：將患側三叉神經(jīng)根部作為治療靶區(qū)，設置2個4 mm準直器為靶點，用50%的等劑量曲線包繞治療靶區(qū)，中心劑量為76～90 Gy，腦干區(qū)評估劑量<12 Gy。按照治療計劃中X、Y、Z數(shù)值，將患者放置在MASEP伽瑪?shù)吨委熛到y(tǒng)中進行治療，治療結束拆除頭架。頭架拆除后即刻中醫(yī)針灸治療：患者取坐位，暴露頭面位，選取風池、印堂、合谷、神庭、人中、完骨、外關、天柱等作為主穴，若Ⅰ支疼痛者加取患側絲竹空、頭臨泣、攢竹、陽白為配穴;若Ⅱ支疼痛者加取患側太陽、四百、上關為配穴;若Ⅲ支疼痛者加取患側下關、大迎、地倉為配穴。常規(guī)消毒后，取25號毫針（1.5～2.0寸）以提插捻轉(zhuǎn)手法施針，采用針刺瀉法進針，待患者有酸脹、麻疼、觸電等感覺后停止，進針深度約0.5寸，留針30 min/次，1次/d，10次為1療程，連續(xù)治療3個療程。

1.2.3 隨訪 隨訪時間為治療結束后24 h、1周和1、6個月及1、2、3年，針灸治療過程中可即時詢問，以了解即時止痛情況。其中對照組1例、研究組3例患者治療后1年因病故中斷隨訪。隨訪主要通過定時門診，或電話、微信回訪，了解患者疼痛發(fā)作的程度、頻率、時長、誘因，疼痛緩解時間、服藥情況以及治療后并發(fā)癥、復發(fā)等情況。

1.3 觀察指標及評價標準 （1）觀察比較兩組患者24 h內(nèi)的即刻止痛效果，對照組全麻清醒后、研究組針灸治療過程中即可詢問三叉神經(jīng)疼痛情況，即效：0～30 min內(nèi)立即止痛;顯效：30 min～2 h內(nèi)疼痛減輕明顯;好轉(zhuǎn)：2～6 h內(nèi)疼痛有所減輕;無效：>6 h疼痛無變化。即時止痛率=（即效例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%[7]。（2）根據(jù)VAS評分觀察比較兩組患者治療前及治療后3年內(nèi)的疼痛程度：無痛為0分;輕度疼痛為1～3分;中度疼痛為4～6分;重度疼痛為7～10分[8]。（3）觀察比較兩組患者3年內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生率、復發(fā)率。并發(fā)癥包括急、慢性并發(fā)癥;復發(fā)為治療后疼痛緩解一段時間再次出現(xiàn)，程度等于或強于治療前，屬治療無效。（4）觀察比較兩組患者治療后的住院時間、治療總時間（對照組為患者全麻開始到蘇醒時間，研究組為患者伽瑪?shù)吨委熂搬樉乃玫目倳r間）、治療總費用（對照組為患者住院期間總費用，研究組為伽瑪?shù)吨委熥≡浩陂g費用及針灸費用總和）。（5）根據(jù)巴羅神經(jīng)學研究所疼痛強度評分（BNI）標準觀察比較兩組患者3年內(nèi)的治療總有效率，Ⅰ級為無疼痛;Ⅱ級為偶然疼痛;Ⅲ級為輕微疼痛;Ⅳ級為中等疼痛;Ⅴ級為劇烈疼痛。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級為有效，Ⅳ、Ⅴ級為無效;總有效率=（Ⅰ級例數(shù)+Ⅱ級例數(shù)+Ⅲ級例數(shù)）/總例數(shù)×100%[9]。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男23例，女22例;年齡26～70歲，平均（54.68±6.12）歲;病程0.6～15年，平均（9.85±4.06）年;左側21例，右側24例;疼痛區(qū)域分布：Ⅰ支2例，Ⅱ支4例，Ⅲ支17例，Ⅰ+Ⅱ支4例，Ⅱ+Ⅲ支17例，Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ支1例。研究組男26例，女22例;年齡28～71歲，平均（55.32±5.83）歲;病程0.4～16年，平均（10.07±3.74）年;左側21例，右側27例;疼痛區(qū)域分布：Ⅰ支1例，Ⅱ支4例，Ⅲ支17例，Ⅰ+Ⅱ支5例，Ⅱ+Ⅲ支20例，Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ支1例。兩組患者的性別、年齡、病程、患病部位、疼痛區(qū)域比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組即時止痛率比較 兩組患者的即效率、顯效率比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;但兩組患者的即時止痛率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.3 兩組治療前后VAS評分比較 兩組治療前VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;兩組治療后24 h、1周和1、6個月及1、2、3年的VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。對照組治療后24 h的VAS評分低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），對照組治療后1周較治療后24 h的VAS評分輕微增高，隨后逐漸降低，在治療后6個月達到最低，隨后輕微增高。研究組治療后24 h的VAS評分低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），之后評分逐漸降低，在治療后1年達到最低，隨后亦輕微增高。見表2。

2.4 兩組并發(fā)癥及復發(fā)情況比較 3年內(nèi)兩組的慢性并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組的急性并發(fā)癥及并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組患者3年內(nèi)復發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

2.5 兩組住院時間、治療總時間及治療總費用比較 兩組住院時間、治療總時間及治療總費用比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

2.6 兩組臨床療效比較 兩組患者3年內(nèi)的治療總有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義（字2=0.10，P=0.75），見表5。

3 討論

兩側三叉神經(jīng)分支均分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支，Ⅰ支負責頭頂部的感覺，Ⅱ支負責顏面部的感覺，Ⅲ支負責口腔的感覺及咀嚼肌運動。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛西醫(yī)大多認為是三叉神經(jīng)根部或其分支受到周圍血管壓迫或組織粘連，導致其神經(jīng)纖維局部腫脹，誘發(fā)有髓纖維局部出現(xiàn)脫髓鞘樣改變，產(chǎn)生自發(fā)性沖動放電、交叉興奮，引起相應部位疼痛發(fā)作[10];而中醫(yī)則把原發(fā)性三叉神經(jīng)痛歸屬于“面風痛”，辯證認為三叉神經(jīng)的分布相當吻合于三陽經(jīng)絡的循行，患者因內(nèi)傷、外感等引起風熱或風寒，邪入三陽經(jīng)絡，導致三陽經(jīng)絡阻塞，造成風火上擾、筋脈痙攣，使陽氣交匯于頭頂、顏面、口腔等部位，從而出現(xiàn)相應部位疼痛[11]。目前顯微血管減壓術是西醫(yī)臨床醫(yī)師治療對藥物治療無效或無法耐受藥物副作用患者的首選方法，主要通過分離三叉神經(jīng)根部的責任血管或粘連組織，減輕其壓迫，相關報道顯示術后疼痛緩解率可達90%以上[12]。但其屬于創(chuàng)傷性手術，要求患者必須耐受手術創(chuàng)傷及全身麻醉等，對于不能耐受手術的患者愛莫能助。近年來伽瑪?shù)斗派渫饪浦委熡捎趧?chuàng)傷小、安全有效、并發(fā)癥少且定位精確，中醫(yī)針灸治療由于即時止痛效果好、簡單易行、無副作用且治療費用低，二者被眾多原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者、特別是不能耐受或抗拒手術的患者所青睞和接受。伽瑪?shù)斗派渫饪剖遣扇』⌒尉劢沟姆绞?，將多束伽瑪射線聚焦于三叉神經(jīng)根部，在較短的時間內(nèi)經(jīng)過大劑量伽瑪射線照射，導致被照射的三叉神經(jīng)感覺支產(chǎn)生遲發(fā)性效應，引起感覺支變性、溶解、線粒體腫脹、空泡化、施旺細胞破壞，出現(xiàn)脫髓鞘改變，甚至軸突斷裂，使疼痛逐漸緩解或消失[13]。而中醫(yī)針灸治療則具有調(diào)整氣血、疏通經(jīng)絡等作用，針灸理療師根據(jù)患者的疼痛部位，按照患者血瘀阻絡、風邪阻絡、氣血不足等不同情況，通過辨證取穴，在主穴及相應的配穴上施針，經(jīng)過施針刺激穴位促進三陽經(jīng)絡通暢，從而改善血液循環(huán)、促使氣血正常運行，同時阻斷了患側三叉神經(jīng)的異常放電和傳導，起到迅速止痛的作用[14]。本研究將伽瑪?shù)斗派渫饪坪椭嗅t(yī)針灸兩種治療手段相互結合作為一種綜合治療方法，其研究結果與顯微血管減壓術進行比較，為臨床醫(yī)師對原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者選擇治療方案時提供參考。

本研究即時止痛率比較顯示：治療后0～30 min即刻止痛對照組有25例，研究組有6例，30 min～2 h疼痛明顯減輕對照組有5例，研究組有25例，兩組組間比較差異明顯;但對照組即時止痛率為66.67%，研究組為64.58%，二者比較大體相當，表明二種治療方法均有良好的即時止痛效果，原因可能為對照組行全身麻醉在治療后短時間內(nèi)對疼痛有一定影響，而研究組的中醫(yī)針灸即時止痛效果發(fā)揮了重要作用。VAS評分比較顯示：兩組組間比較，治療前及治療后各階段的VAS評分均無明顯差異;但同組內(nèi)比較，兩組治療后24 h與治療前比較差異均相當明顯，這充分說明二種治療方法在24 h內(nèi)均有明顯的止痛效果。對照組治療后1周較治療后24 h的評分輕微增高，可能與術后全麻完全緩解有關;對照組VAS評分在術后6個月左右達到最低，研究組在術后1年左右達到最低，提示對照組的整體止痛效果要早于研究組，亦說明伽瑪?shù)斗派渫饪破鹦娜秉c;之后兩組的VAS評分逐漸輕微上升，可能與后期少數(shù)復發(fā)患者相關。由于研究組要安裝定位頭架，導致患者急性并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于對照組;由于對照組屬于全麻創(chuàng)傷性手術，雖然急性并發(fā)癥發(fā)生率較低，但慢性并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于研究組;兩組的慢性并發(fā)癥發(fā)生率比較差異明顯，但兩者的急性并發(fā)癥及并發(fā)癥總發(fā)生率比較無明顯差異。3年內(nèi)對照組復發(fā)率為4.55%（2/44），研究組為4.44%（2/45），說明兩組的復發(fā)率相當。研究組由于針灸療程較長，雖然治療總時間長于對照組，但在住院時間、治療總費用方面均明顯優(yōu)于對照組，充分表明研究組治療創(chuàng)傷小、簡單易行，患者痛苦小、住院時間短、治療費用低。研究組的治療總有效率為88.89%（40/45），高于王宏昭等[15]報道中單純伽瑪?shù)吨委熃Y果，也高于吳宏達等[16]報道中單純中醫(yī)針灸治療結果，與對照組的90.91%（40/44）基本持平，提示兩種治療方法均有良好療效。歐陽禹權等[17]報道顯微血管減壓術治療總有效率優(yōu)于單純伽瑪?shù)吨委煟が數(shù)吨委熀蟮膹桶l(fā)率高于顯微血管減壓術;米重陽等[18]亦報道中醫(yī)針灸治療三叉神經(jīng)痛具有復發(fā)率高等缺點，而本研究將伽瑪?shù)斗派渫饪平Y合中醫(yī)針灸治療后，其治療總有效率、復發(fā)率、并發(fā)癥總發(fā)生率、VAS評分、即時止痛率等結果均與顯微血管減壓術基本相當，且住院時間、治療總費用明顯優(yōu)于顯微血管減壓術。伽瑪?shù)斗派渫饪坡?lián)合針灸治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛就是先借助伽瑪?shù)对诙虝r間內(nèi)大劑量照射，引起三叉神經(jīng)根部產(chǎn)生遲發(fā)性效應，從內(nèi)源根本上達到止痛效果，再通過中醫(yī)針灸從外源穴位上施針，發(fā)揮其即時止痛效果，充分發(fā)揮兩者的優(yōu)勢，彌補兩種單純治療方法的不足，兩者作用相互補充，起到協(xié)同增效的作用，達到內(nèi)外結合、標本兼治的目的，使療效達到最優(yōu)化、損傷達到最小化。

綜上所述，在伽瑪?shù)吨委熀罅⒓葱嗅樉闹委煟渑R床療效與顯微血管減壓術基本相當，這兩種治療方法對原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者均有良好的效果，臨床醫(yī)師應根據(jù)患者個體差異及病情選擇合適的治療方案：對體質(zhì)好、可耐受全麻手術、有針灸禁忌證的患者，可選擇顯微血管減壓術治療;而對體質(zhì)瘦弱、無法耐受全麻手術或抗拒手術、經(jīng)濟困難的患者，可選擇伽瑪?shù)斗派渫饪坡?lián)合針灸治療。

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（收稿日期：2022-04-11） （本文編輯：姬思雨）