梁珍花，劉桂良，黃翰武，李柳青，王敏，張健

廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院兒科，南寧 530021

臍靜脈置管（UVC）在新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）中廣泛應(yīng)用，可提供簡(jiǎn)單可靠的中心靜脈通路，但其并非無(wú)并發(fā)癥。UVC后拍攝胸腹部X線片是確定導(dǎo)管尖端位置是否適當(dāng)?shù)奈ㄒ环椒?，但X 線片確定導(dǎo)管尖端位置準(zhǔn)確率僅67.28%［1］，因此，UVC 導(dǎo)致的并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)的較晚。我們進(jìn)行3年的單中心研究，采用床旁超聲技術(shù)定位UVC 尖端，并進(jìn)行每日隨訪，可早期發(fā)現(xiàn)UVC 相關(guān)并發(fā)癥并給予及時(shí)處理，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018 年8 月—2021 年8 月在本院NICU 住院的極低出生體重兒255例（出生體質(zhì)量1 000～1 500 g［2］），均為早產(chǎn)兒，且接受UVC。其中男141 例、女114 例，胎齡（30.45±2.07）周，體質(zhì)量（1 265.10±202.26）g。排除標(biāo)準(zhǔn)：置管失敗或尖端位置達(dá)不到理想位置而提前拔除者；先天性隔疝、腹壁異常、復(fù)雜性心臟病、放棄治療或死亡的患兒?；純罕O(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書，本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 UVC 及床旁B 超定位 由經(jīng)過(guò)相關(guān)培訓(xùn)并熟練掌握UVC 的醫(yī)生進(jìn)行操作，同時(shí)配有1 名操作熟練的醫(yī)生當(dāng)助手。采用法國(guó)OMBLICATH 公司生產(chǎn)的臍靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管型號(hào)3.5，采用Shukla 公式計(jì)算預(yù)計(jì)置管尖端放置深度［3］。患兒仰臥于遠(yuǎn)紅外搶救臺(tái)上，用柔軟的紡紗將其四肢固定于臺(tái)面，煩躁時(shí)給予苯巴比妥鎮(zhèn)靜。置管到預(yù)定位置回抽回血順利初步判斷置管成功。由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)生進(jìn)行床旁超聲術(shù)中定位，超聲儀為東芝NEMIO SSA-550A。采用套無(wú)菌保護(hù)膜的線性探頭（7~12 MHz），置于胸骨下半部發(fā)現(xiàn)右心房有典型的平行雙管征（見圖1），導(dǎo)管尖端位于膈肌上0.5~1 cm 為理想位置；若不在理想位置（過(guò)深過(guò)淺），可在超聲下調(diào)整至理想位置。如于右心房未發(fā)現(xiàn)典型的平行雙管征，為置管不順利，可調(diào)整穿刺角度，多次操作仍未發(fā)現(xiàn)典型的平行雙管征，為置管失敗。用膠圈將導(dǎo)管固定在臍部殘端，并環(huán)繞臍部一圈固定在臍部周圍（見圖2），用無(wú)菌水膠體敷料保護(hù)腹部皮膚，固定導(dǎo)管后用碘酊燒灼臍部殘端，消毒后覆蓋無(wú)菌紗布，記錄導(dǎo)管外露刻度。

圖1 臍靜脈尖端位置

圖2 臍靜脈固定方法

1.3 隨訪 每日經(jīng)超聲觀察導(dǎo)管尖端位置，并測(cè)量距離膈肌的長(zhǎng)度，如發(fā)生移位，測(cè)量移位距離。記錄并發(fā)癥發(fā)生情況，監(jiān)測(cè)患兒生命體征、感染指標(biāo)。

2 結(jié)果

255 例患兒，一次置管成功179 例（70%），多次調(diào)整角度置管成功76例（30%）。

心臟超聲表現(xiàn)異常10例（3.92%），其中男6 例、女4 例，胎齡（32.11±2.26）周，出生體質(zhì)量（1 348±236.16）g，發(fā)生并發(fā)癥時(shí)導(dǎo)管留置時(shí)間（6.44 ±3.28）d，導(dǎo)管上移（3.77±1.39）mm。

心包填塞患兒2 例，導(dǎo)管尖端位置無(wú)移位，其余8 例均有不同程度移位，均為上移，移動(dòng)距離3~5 mm。

右心房血栓形成3 例，無(wú)臨床表現(xiàn)。給予拔除臍靜脈導(dǎo)管，床旁超聲觀察血栓情況，18~21 d 血栓消失。

心動(dòng)過(guò)速3例，心率170~180 次/分，其中有2 例伴血壓下降，1 例血壓無(wú)異常改變。給予床旁超聲定位下外拔臍靜脈導(dǎo)管尖端至理想位置，心率降至正常，血壓穩(wěn)定。

心包積液4 例，其中心包填塞3 例，表現(xiàn)為突然反應(yīng)差，呼吸暫停，全身花斑，發(fā)紺，經(jīng)皮血氧飽和度不穩(wěn)定或下降，血壓下降，發(fā)生心跳驟停，心臟擺動(dòng)，予心包穿刺及拔除臍靜脈導(dǎo)管后緩解，抽出乳白色、渾濁液體，乳糜試驗(yàn)陽(yáng)性，解除填塞后抗感染后臨床治愈；另1 例未發(fā)現(xiàn)心包填塞表現(xiàn)，循環(huán)穩(wěn)定，僅拔除臍靜脈導(dǎo)管，觀察7 d后心包積液消失。發(fā)現(xiàn)心包積液并導(dǎo)致心包填塞的患者檢查肝腎功、凝血功能、心肌酶未見異常，感染指標(biāo)無(wú)明顯異常。

所有患兒經(jīng)處理后臨床治愈，轉(zhuǎn)歸良好，無(wú)死亡病例。

3 討論

臍靜脈通路是早產(chǎn)兒早期的重要天然生命通路，臍靜脈置管的應(yīng)用可以減少反復(fù)外周靜脈穿刺，減少患兒的痛苦及液體的外滲，同時(shí)提供更好的靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。但臍靜脈置管術(shù)后導(dǎo)管尖端位置與并發(fā)癥的發(fā)生關(guān)系密切，常見并發(fā)癥有出血、穿孔入腹腔、心律失常、心包填塞、血栓形成、肺梗死、肝膿腫、肝機(jī)械性損傷及滲出液引起肝臟實(shí)質(zhì)性損傷等，嚴(yán)重的可導(dǎo)致患兒死亡。本研究觀察床旁超聲在臍靜脈置管后導(dǎo)管尖端的準(zhǔn)確定位及隨訪導(dǎo)管尖端是否移位中應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)，發(fā)現(xiàn)且床旁超聲可重復(fù)，減少射線暴露。心包填塞是臍靜脈置管后少見但極易發(fā)生死亡的并發(fā)癥，經(jīng)過(guò)床旁超聲的監(jiān)測(cè)，提供精準(zhǔn)診斷，能避免死亡。

心包積液是新生兒期一種罕見的疾病，可獨(dú)立存在，是全身水腫或新生兒胎兒水腫表現(xiàn)之一，也可以是特發(fā)性或繼發(fā)于病毒感染后。新生兒UVC 時(shí)發(fā)生心包積液、心包填塞時(shí)是一種潛在且致死并發(fā)癥［4］。目前VUC 后相關(guān)心包積液的發(fā)病率尚不清楚，文獻(xiàn)關(guān)于UVC 與心包積液及其預(yù)后關(guān)系的報(bào)道也缺乏。本研究發(fā)生心包積液4例，其中有3例發(fā)生心包填塞，心包積液的發(fā)生率1.57%，心包填塞發(fā)生率1.18%。若不及時(shí)發(fā)現(xiàn)及處理極易導(dǎo)致死亡。我們?cè)诿咳盏拇才猿曤S訪，或病情出現(xiàn)變化時(shí)立即行床旁超聲檢查，能及時(shí)處理心包填塞，并獲得100%的治愈率，無(wú)死亡病例。及時(shí)診斷和心包穿刺術(shù)可以挽救生命，這與國(guó)內(nèi)報(bào)道［5］一致。

目前VUC 后發(fā)生心包積液的機(jī)制尚不清楚［6］。本研究中的心包積液患兒心臟結(jié)構(gòu)正常，置管前及出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)也無(wú)感染征象，也無(wú)急性呼吸窘迫綜合征等，可除外感染性因素、先天性心臟病等危險(xiǎn)因素?？紤]發(fā)生原因可能與高靜脈營(yíng)養(yǎng)輸注有一定關(guān)系，心包穿刺抽出乳白色渾濁液，乳糜試驗(yàn)陽(yáng)性，拔除臍靜脈導(dǎo)管后心包積液很快吸收并無(wú)后遺癥?？梢姼哽o脈營(yíng)養(yǎng)輸注可能會(huì)導(dǎo)致心包內(nèi)皮的滲透損傷，然后液體擴(kuò)散到心包腔形成積液，這與文獻(xiàn)［5-6］認(rèn)為的病因一致。

本研究組發(fā)生心包積液時(shí)導(dǎo)管尖端有2 例移位，且為向上移位，考慮與使用過(guò)程發(fā)生導(dǎo)管尖端移位，UVC 尖端與心臟壁反復(fù)接觸可能導(dǎo)致內(nèi)皮損傷和血栓形成［7］，從而促進(jìn)UVC 尖端進(jìn)一步黏附在心臟壁上，最終導(dǎo)致液體擴(kuò)散到心包。有研究認(rèn)為初始UVC尖端位置是心臟填塞的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素［8］。傳統(tǒng)的導(dǎo)管尖端定位由X線片確定，但其靈敏度、特異度和準(zhǔn)確性均較低［1］。同時(shí)放射性的暴露不便于反復(fù)多次拍片，不利于隨訪。

本研究采用床旁超聲定位，對(duì)UVC 尖端位置的確定及日常隨訪更具優(yōu)勢(shì)，且在使用過(guò)程能對(duì)發(fā)生移位時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。床旁超聲的簡(jiǎn)易、便捷及重復(fù)性可用于隨時(shí)監(jiān)測(cè)尖端位置，特別是當(dāng)導(dǎo)管長(zhǎng)時(shí)間留置時(shí)，更突出床旁超聲的重要性及優(yōu)越性［9］。心包積液可能與反復(fù)送管導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷有關(guān)［10］。本研究不認(rèn)同這一觀點(diǎn)，因70%的患兒只需一次穿刺成功，在床旁超聲的尖端定位下固定，不存在反復(fù)穿刺的現(xiàn)象。所有病例拔除臍靜脈導(dǎo)管并停止臍靜脈通路高靜脈營(yíng)養(yǎng)、心包穿刺一次后心包積液很快消失，國(guó)外學(xué)者認(rèn)為淋巴管與心包腔存在異常通道［11］。

心包積液在增多的過(guò)程中，在未對(duì)血流動(dòng)力學(xué)造成影響（即發(fā)生心包填塞）前可無(wú)臨床表現(xiàn)，易誤診、漏診。每日的床旁超聲觀察隨診可早期發(fā)現(xiàn)新增的心包積液，對(duì)于快速心包積液導(dǎo)致的發(fā)生心包填塞也起到快速鑒別作用［12］，并給拔除臍靜脈并行心包穿刺，避免帶來(lái)致死可能，把并發(fā)癥的危害降至最低。出現(xiàn)心包積液時(shí)不論是否出現(xiàn)心包填塞，都建議立即拔除拔除臍靜脈，拔除后預(yù)后良好［13-14］。本研究中患兒發(fā)生心包積液或填塞的時(shí)間與國(guó)內(nèi)李媛等［15］的研究類似。本研究除了極低出生體重兒，并無(wú)嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，積極處理后預(yù)后好，無(wú)后遺癥。

本研究中其他并發(fā)癥如心動(dòng)過(guò)速、心房附壁血栓，其處理方式也是拔除臍靜脈導(dǎo)管，隨訪預(yù)后良好。伴有導(dǎo)管尖端向上位移時(shí)調(diào)整位置，若心率下降不明顯或血壓仍有改變時(shí)給予拔除臍靜脈導(dǎo)管，改善可以繼續(xù)使用，其中有1 例調(diào)整后無(wú)改善需要拔除臍靜脈導(dǎo)管后才改善。3 例發(fā)現(xiàn)右心房附壁血栓，全部給予拔除臍靜脈導(dǎo)管，未經(jīng)特殊處理，3 周時(shí)血栓自行消退，這與國(guó)外報(bào)道［16］一致。UVC 導(dǎo)致的右心房附壁血栓預(yù)后良好，不需要特殊處理。

總之，UVC 導(dǎo)致的心臟并發(fā)癥并不多見，致命并發(fā)癥是心包積液導(dǎo)致的心包填塞，若誤診漏診容易導(dǎo)致死亡，發(fā)生心臟病并發(fā)癥時(shí)UVC 的尖端位置移位發(fā)生率80%。故初始定位及監(jiān)測(cè)尖端位置是否移位非常重要。床旁超聲可實(shí)時(shí)觀察患兒病情，如突然惡化尤其突然出現(xiàn)循環(huán)不良、休克時(shí)要注意發(fā)生心包填塞的可能，及時(shí)處理，可降低患兒病死率。