呂德泉

濟(jì)南市第三人民醫(yī)院普外科，濟(jì)南 250100

大肝癌是指病灶長徑超過5 cm 的肝癌，由于瘤體巨大，患者肝內(nèi)管道被腫瘤擠壓嚴(yán)重，導(dǎo)致手術(shù)操作空間狹小，手術(shù)難度較大。腹腔鏡肝切除術(shù)是目前臨床較為常見的肝癌治療手術(shù)方式，但術(shù)中肝臟大出血仍難以控制，導(dǎo)致患者中轉(zhuǎn)開腹或肝功能嚴(yán)重?fù)p傷等狀況發(fā)生，影響術(shù)后康復(fù)［1］。為預(yù)防術(shù)中大出血，目前臨床公認(rèn)最有效的治療方法為阻斷入肝血流，包括間歇性全入肝血流阻斷法和區(qū)域性入肝血流阻斷法［2］。間歇性全入肝血流阻斷法是通過細(xì)線交替勒緊或放松肝十二指腸韌帶，從而間斷性完全阻斷入肝血流［3］。區(qū)域性入肝血流阻斷法是指解剖出切除肝葉或肝段的肝蒂進(jìn)行局部阻斷，無需進(jìn)行全入肝血流阻斷［4］。目前有關(guān)大肝癌患者腹腔鏡肝切除術(shù)選擇何種入肝血流阻斷方法在臨床上仍然存在較大爭議。為此，本文就兩種入肝血流阻斷法對大肝癌患者的腹腔鏡治療效果及預(yù)后的影響進(jìn)行了觀察?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2018 年1 月—2019 年1 月本院收治的大肝癌患者84 例，男48 例、女36 例，年齡40～79 歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理檢查診斷為原發(fā)性肝癌的患者；首次確診為肝癌的患者；腫瘤長徑超過5 cm的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)動脈導(dǎo)管化療或射頻消融治療的患者；有門靜脈癌栓的患者；術(shù)中聯(lián)合大臟器切除的患者；既往有腹部手術(shù)史的患者；同時參與其他研究者。84 例按肝血流阻斷方式不同分成兩組。間歇完全阻斷組42 例，男25 例、女17 例，年齡（58.9±4.6）歲；Child-Pugh 肝功能分級：A 級31 例，B 級11 例；病理類型：肝細(xì)胞癌34 例，其他8 例。區(qū)域部分阻斷組42 例，男23 例、女19 例，年齡（59.2±4.8）歲；Child-Pugh 肝功能分級：A 級30 例，B 級12例；病理類型：肝細(xì)胞癌33例，其他9例。兩組性別、年齡、肝功能分級以及病理類型比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過，患者及其家屬對手術(shù)方式均知情同意。

1.2 治療方法 兩組均進(jìn)行腹腔鏡肝切除術(shù)治療?；颊呷⊙雠P位，氣管插管下全身麻醉，常規(guī)建立氣腹。臍下約1 cm 處放置10 mm 穿刺器做觀察孔，主操作孔位于肝斷面一致方向，雙側(cè)肋下緣建立2～3 個輔助孔。常規(guī)進(jìn)行腹腔探查，游離肝臟周圍韌帶。在進(jìn)行肝臟血流阻斷時，間歇完全阻斷組采用間歇性全入肝血流阻斷法，以腹腔鏡下棉繩繞過肝十二指腸韌帶，棉繩兩端經(jīng)過細(xì)長硬質(zhì)塑料管，5 mm 穿刺器引出體外，在體外收緊棉繩完成入肝血流阻斷。每阻斷15 min松開5 min，重復(fù)直至手術(shù)結(jié)束。區(qū)域部分阻斷組采用區(qū)域性入肝血流阻斷法，于肝十二指腸韌帶內(nèi)分離肝固有動脈和門靜脈，并于肝門部繼續(xù)分離左右肝動脈和門靜脈分支，血管夾或7 號絲線阻斷要切除肝葉的門靜脈和肝動脈。兩組術(shù)后遵循快速康復(fù)理念，術(shù)后第1天給予流質(zhì)食物，鼓勵患者早期下床活動，盡快拔管。

1.3 術(shù)中情況、肝功能變化及預(yù)后觀察 觀察手術(shù)情況，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肝血流阻斷時間。術(shù)前及術(shù)后次日早上抽血檢測肝功能指標(biāo)，包括總膽紅素（TBIL）、白蛋白（ALB）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）以及凝血酶原時間（PT）。記錄住院時間，觀察住院期間并發(fā)癥發(fā)生及死亡情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0 統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料用-x±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況 兩組大肝癌均完整成功切除。間歇完全阻斷組肝血流完全阻斷時間（42.84±11.68）min，手術(shù)時間（238.74 ± 54.28）min，術(shù)中出血量（408.62±117.43）mL；區(qū)域部分阻斷組肝血流完全阻斷時間為0，手術(shù)時間（242.95±56.71）min，術(shù)中出血量（315.89 ± 102.74）mL。兩組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；間歇完全阻斷組術(shù)中出血量大于區(qū)域部分阻斷組（P＜0.05）。

2.2 兩組肝功能指標(biāo)變化 兩組術(shù)前TBIL、ALB、ALT、AST 及PT 水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）；術(shù)后間歇完全阻斷組TBIL 水平高于區(qū)域部分阻斷組，ALB 水平低于區(qū)域部分阻斷組（P均＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)前后肝功能指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組手術(shù)前后肝功能指標(biāo)比較（±s）

注：與區(qū)域部分阻斷組術(shù)后比較，*P＜0.05。

?

2.3 兩組預(yù)后情況比較 間歇完全阻斷組住院時間（7.46±2.14）d，區(qū)域部分阻斷組住院時間（7.82±2.23）d，兩組住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。住院期間，間歇完全阻斷組發(fā)生腹腔出血2例、肺部感染1 例、胸腔積液1 例、膽汁漏2 例，并發(fā)癥發(fā)生率為14.29%；區(qū)域部分阻斷組發(fā)生腹腔出血3 例、胸腔積液1 例、膽汁漏1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.90%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。住院期間，間歇完全阻斷組死亡1例，區(qū)域部分阻斷組無死亡患者。

3 討論

控制術(shù)中出血是肝切除術(shù)成功的關(guān)鍵，也一直是臨床關(guān)注的重點(diǎn)問題。相對于傳統(tǒng)開腹手術(shù)來說，腹腔鏡手術(shù)除具有切口小、手術(shù)可重復(fù)性高（腫瘤術(shù)后再發(fā)或復(fù)發(fā)后，再次手術(shù)概率高）、患者術(shù)后恢復(fù)快等臨床特點(diǎn)外［5-6］，手術(shù)出血量更少。因此，腹腔鏡肝癌切除術(shù)已成為臨床應(yīng)用較廣泛的手術(shù)方式。為了進(jìn)一步減少術(shù)中出血，在腹腔鏡進(jìn)行肝切除術(shù)時阻斷肝臟血流是重要措施之一［7-8］。目前，腹腔鏡下間歇性全入肝血流阻斷法操作簡單便捷，是臨床上腹腔鏡肝切除術(shù)的常用血流阻斷方式。但隨著該阻斷方式應(yīng)用的不斷增多，人們發(fā)現(xiàn)間歇性全入肝血流阻斷法容易導(dǎo)致健側(cè)肝臟發(fā)生缺血再灌注損傷［9］。因此，有學(xué)者提出了區(qū)域性入肝血流阻斷法進(jìn)行血流阻斷的概念。區(qū)域性入肝血流阻斷法僅阻斷目標(biāo)切除肝臟的入肝血流，不會影響其他肝臟區(qū)域血供，但在操作技術(shù)難度相對于全入肝血流阻斷方式明顯更高［10-11］。有學(xué)者以切除1～2個肝段的患者為主要研究對象［12］，發(fā)現(xiàn)區(qū)域性入肝血流阻斷法治療肝癌，患者術(shù)中出血量略高于間歇性全入肝血流阻斷法。但也有研究顯示，腹腔鏡肝切除術(shù)中采用間歇性全入肝血流阻斷法較區(qū)域性入肝血流阻斷法手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小且出血明顯減少，認(rèn)為區(qū)域性入肝血流阻斷法優(yōu)于間歇性全入肝血流阻斷法［13］。因此，腹腔鏡肝切除術(shù)如何選擇入肝血流阻斷方法一直是臨床富有爭議的問題。

本研究對大肝癌患者行腹腔鏡肝腫瘤切除術(shù)治療分別采用間歇性全入肝血流阻斷法和區(qū)域性入肝血流阻斷法，結(jié)果顯示兩組大肝癌均成功完整切除，手術(shù)時間、住院時間、住院期間并發(fā)癥發(fā)生率、病死率比較均無統(tǒng)計學(xué)差異，但區(qū)域部分阻斷組術(shù)中出血量明顯少于間歇完全阻斷組。大肝癌患者腫瘤手術(shù)切除范圍較大，手術(shù)時間長，全入肝血流阻斷法必須間斷放松阻斷帶，設(shè)計必要的血流阻斷間歇。在阻斷帶放松時，斷面出血點(diǎn)較多，且腹腔鏡下止血不便，因此患者術(shù)中出血量增加［14-15］。還有研究表明，大肝癌患者進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)間歇性全入肝血流阻斷時往往需要間歇阻斷3次以上，阻斷間歇期延長，進(jìn)一步增加了術(shù)中出血量［16-17］。區(qū)域性入肝血流阻斷法是大部分肝組織血流不被中斷，僅對腫瘤所在的切除肝葉或肝段持續(xù)性局部阻斷，不存在歇期阻斷出血的問題。本研究顯示，術(shù)后區(qū)域部分阻斷組TBIL 水平低于間歇完全阻斷組，ALB 水平高于間歇完全阻斷組，提示區(qū)域部分阻斷組肝功能損傷小于間歇完全阻斷組，區(qū)域性入肝血流阻斷法術(shù)中出血少，肝組織缺血再灌注損傷輕。而間歇性全入肝血流阻斷法術(shù)中出血較多，肝臟缺血再灌注損傷重，術(shù)后患者易出現(xiàn)腹腔及全身感染、術(shù)后內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)紊亂等導(dǎo)致TBIL水平升高、ALB水平降低［18-19］。

綜上所述，大肝癌腹腔鏡肝切除術(shù)中使用間歇性全入肝血流阻斷和區(qū)域性入肝血流阻斷均有較好的效果及較高的安全性，但區(qū)域性入肝血流阻斷術(shù)中出血較少，可有效減輕患者術(shù)后肝功能損傷，推薦首選應(yīng)用治療大肝癌患者。