薛紅 劉先進 明芳 章穎 邵建國 卞兆連

南通大學附屬南通第三醫(yī)院（南通市第三人民醫(yī)院）1肝病科，2消化科（江蘇南通226006）

慢性乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染是全球主要的疾病負擔，全世界有3.5 億慢性感染者［1］。除了肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）和失代償性肝硬化外，慢加急性肝衰竭（acuteon-chronic liver failure，ACLF）是慢性HBV 感染患者的另一個死亡原因。ACLF 是一種復雜的綜合征，可導致肝功能迅速惡化，病死率高［2］。肝移植可以顯著降低患者的病死率，但由于肝源缺乏，成本高，臨床應用不廣泛［3］。因此，早期評估肝衰竭患者死亡風險，提供最佳治療方案具有重要意義?，F(xiàn)在越來越多的研究［4］發(fā)現(xiàn)，T 淋巴細胞及其亞群、營養(yǎng)狀態(tài)與HBV-ACLF 的發(fā)生和預后有關(guān)。

基于外周血白蛋白濃度和淋巴細胞總數(shù)的預后營養(yǎng)指數(shù)（prognostic nutritional index，PNI）已被證明是評估免疫營養(yǎng)狀況的一個簡單實用的全身炎癥反應指標［5］。最近，新的證據(jù)表明PNI 在肝癌［6］、乙型肝炎肝硬化［7］、肝泡型包蟲?。?］患者預后判斷中的應用越來越廣泛。然而PNI 對HBVACLF 患者嚴重程度及預后的影響知之甚少。因此，本研究探討PNI 在HBV-ACLF 患者中臨床的應用價值，以對HBV-ACLF 患者的預后提供新的預測工具。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年1月至2021年11月南通市第三人民醫(yī)院診治的HBV-ACLF 患者82 例納入研究。HBV-ACLF 診斷標準：（1）HBsAg 陽性；（2）符合中國《肝衰竭診治指南（2018年版）》［9］。排除標準：（1）哺乳期或妊娠婦女；（2）其他肝炎病毒感染、自身免疫性疾病、藥物性肝損傷等導致的肝衰竭；（3）合并嚴重內(nèi)科疾病或接受過免疫治療的患者；（4）合并肝癌及其他惡性腫瘤。依據(jù)入院后90 d 存活情況將患者分為生存組52 例和死亡組30 例。納入患者均給予抗乙肝病毒，護肝退黃、白蛋白、血漿以及并發(fā)癥的治療，部分患者根據(jù)病情需要行人工肝支持系統(tǒng)（artificial liver support system，ALSS）治療［模式包括血漿置換（plasma exchange，PE）、雙重血漿分子吸附系統(tǒng)（dual plasma molecular adsorption system，DPMAS）和聯(lián)合模式（PE+DPMAS）］。本研究經(jīng)南通市第三醫(yī)院倫理委員會批準（批號：EL2018002）。

1.2 資料收集 入院后收集人口統(tǒng)計學數(shù)據(jù)、并發(fā)癥、血液學指標以及HBV-DNA 等。

1.3 評估指標計算 PNI=血清白蛋白+5×外周血淋巴細胞總數(shù)。評估肝衰竭患者預后的模型—終末期肝病模型（Model for End-Stage Liver Disease score，MELD）、MELD 聯(lián)合血清鈉（MELD plus sodium，MELD-Na）、iMELD模型評分系統(tǒng)參照文獻［10］。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0 和GraphPad Prism 8.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料表示為例（%）兩組間比較采用χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料表示為均數(shù)±標準差，比較用t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料表示為M（P25，P75），比較用Mann-WhitneyU檢驗。Pearson法進行相關(guān)性分析；通過二元logistic 回歸分析HBV-ACLF 患者短期預后的危險因素；ROC 曲線分析臨床診斷效能；應用Kaplan-Meier 法繪制生存曲線。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 兩組間性別、年齡、HBeAg 狀態(tài)、并發(fā)癥、人工肝治療模式及HBV-DNA 等差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。存活組PNI、白蛋白、PTA、淋巴細胞均大于死亡組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。死亡組MELD 評分、MELD-Na 評分、iMELD 評分均高于生存組，且差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 HBV-ACLF 患者預后的危險因素 將表1 中兩組患者相比差異有統(tǒng)計學意義的參數(shù)納入多因素logistic 回歸分析顯示PNI 為肝衰竭患者預后的影響因素（P＜0.05），見表2。

表1 入組HBV-ACLF 患者基線特征和觀察指標Tab.1 Baseline characteristics and observation indexes of HBV-ACLF patients M（P25，P75）

表2 多因素Logistic 回歸分析HBV-ACLF 患者預后的影響因素Tab.2 Multivariate logistic regression analysis of prognostic factors in patients with HBV related ACLF

2.3 PNI與預后模型和PTA的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析顯示PNI 與MELD 評分、MELD-Na 評分及iMELD 評分呈負相關(guān)，與PTA 呈正相關(guān)（均P＜0.05），見圖1。

圖1 PNI 與MELD 評分、MELD-Na 評分、iMELD 評分和PTA 的相關(guān)性散點圖Fig.1 Scatter plot of correlation between PNI and MELD score，MELD Na score，imeld score and PTA of prognosis model

2.4 ROC 曲線分析PNI、預后模型和PTA 臨床診斷效能 ROC 結(jié)果顯示PNI 的曲線下面積優(yōu)于MELD 評分、MELD-Na 評分、iMELD 評分和PTA（均P＜0.05），PNI的最佳截斷值為35.35，見圖2、表3。

圖2 不同指標預測HBV 相關(guān)ACLF 預后的ROC 曲線Fig.2 ROC curve of different indexes predicting the prognosis of HBV related ACLF

表3 不同指標預測HBV 相關(guān)ACLF 預后的臨床價值Tab.3 Clinical value of different indexes in predicting the prognosis of HBV related ACLF

2.5 不同PNI 組的HBV-ACLF 患者的生存分析 根據(jù)PNI 的最佳截斷值35.35，將患者分為高PNI 組（PNI ≥35.35）和低PNI 組（PNI ＜35.35）。采用Kaplan-Meier 曲線分析顯示低PNI 組患者累計生存率明顯低于高PNI 組，Log-Rank=23.39，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.000 1），見圖3。

圖3 PNI ≥35.35 組和PNI ＜35.35 組HBV-ACLF 患者90 d的生存曲線Fig.3 90 day survival curve of hbv-aclf patients in PNI ≥35.35 group and PNI ＜35.35 group

3 討論

ACLF 因感染、肝性腦病、消化道出血等并發(fā)癥導致多器官功能障礙，預后差［11］。中國ACLF 主要是HBV 感染引起。有大量證據(jù)表明HBV-ACLF發(fā)病機制由全身炎癥和免疫細胞麻痹引起的免疫功能失調(diào)［12］。早期評估HBV-ACLF 的預后，尋找客觀、準確生物標志物非常重要［13］。白蛋白主要由肝臟產(chǎn)生，反映肝臟的合成功能。研究［14］發(fā)現(xiàn)，低蛋白血癥是影響HBV-ACLF 患者預后的重要因素。

營養(yǎng)不良及免疫力低下往往預示患者預后不良。PNI 是1980 由BUZBY 等［15］開發(fā)，用于胃腸手術(shù)風險評估和合理選擇術(shù)前接受營養(yǎng)支持的患者。隨后進行一系列研究［16］來評估PNI 在癌癥患者中的預后意義。PNI 代表宿主的營養(yǎng)狀況和免疫能力。低PNI 值表明白蛋白水平及淋巴細胞降低后會導致多種促炎細胞因子的釋放，如白介素、CRP 和腫瘤壞死因子。惡性腫瘤患者普遍存在營養(yǎng)不良和全身炎癥［17］。此外，營養(yǎng)不良和炎癥可進一步抑制白蛋白的合成［18］。因此PNI 可以作為這些患者預后的良好預測因子。

目前，營養(yǎng)評估在肝臟疾病中也越來越受歡迎，因為營養(yǎng)不良患者的臨床預后差、并發(fā)癥發(fā)生率高、住院時間長、生存質(zhì)量低［19］。在乙型肝炎肝硬化患者中，PNI 高值組的營養(yǎng)與免疫相關(guān)指標均優(yōu)于PNI 低值組，且與MELD 評分、MELD-Na 評分及CTP 均呈負相關(guān)［7］。既往研究表明肝衰竭患者存在系統(tǒng)性的慢性炎癥，一些炎癥標志物比如中性粒細胞與淋巴細胞比值（neutrophil-to-lymphocyte Ratio，NLR）［20］、紅細胞分布寬度（red blood cell distribution width，RDW）［21］可預測HBV-ACLF 患者的疾病進展和病死率。因此，炎癥在肝衰竭的發(fā)病機制中起重要作用，炎癥激活可能導致營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良和炎癥往往相互依存，形成惡性循環(huán)。這些可能是PNI 作為肝衰竭患者重要預測因子的潛在機制。

本研究納入近3年82 例HBV-ACLF 患者，結(jié)果顯示，HBV-ACLF 患者90 d 病死率為36.59%，低于既往研究［22］，但仍處于較高水平。通過分析患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，存活組和死亡組之間PNI、白蛋白、PTA、淋巴細胞、ALB、MELD 評分、MELD-Na評分、iMELD 評分差異具有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。兩組患者相比有統(tǒng)計學差異的參數(shù)納入多因素logistic 回歸分析顯示PNI 為肝衰竭患者預后的影響因素（P＜0.05），隨著PNI 增高，HBVACLF 患者90 d 死亡風險降低。目前PTA、MELD評分、MELD-Na 評分、iMELD 評分是最常用于評估終末期肝病患者預后的方法［23］。本研究結(jié)果顯示，PNI 與應用于HBV-ACLF 患者病情嚴重程度和預后評估的MELD 評分、MELD-Na 評分及iMELD 評分呈負相關(guān)，與PTA 呈正相關(guān)。

為進一步了解PNI 水平預測HBV-ACLF 患者90 d 存活情況，進行ROC 曲線分析，結(jié)果顯示PNI的曲線下面積優(yōu)于MELD 評分、MELD-Na 評分、iMELD 評分和PTA（均P＜0.05）。PNI 的最佳截斷值為35.35，對應的敏感性為73.10%，特異性為86.70%。Kaplan-Meier 生存曲線分析顯示低PNI 組患者累計生存率明顯低于高PNI 組，Log-Rank=23.39，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.000 1）。PNI 能夠預測肝衰竭患者預后的原因可能如下：（1）淋巴細胞主要參與免疫反應，淋巴細胞計數(shù)降低會削弱全身免疫系統(tǒng)，導致細胞因子分泌、氧化應激而引起的全身炎癥反應。（2）血清白蛋白由肝臟產(chǎn)生，是反映機體營養(yǎng)狀況最簡單有效的參數(shù)，是肝細胞免疫反應的決定性因素。此低白蛋白血癥降低全身免疫系統(tǒng)，導致炎癥反應擴散。

綜上所述，PNI 對HBV-ACLF 患者預后有較好的預測作用，高PNI 值反應患者營養(yǎng)及免疫狀態(tài)較好，死亡率較低。本研究也有局限性：第一，本研究是回顧性研究，樣本量不大。因此，需要多中心、大量的臨床研究來獲得更準確的PNI 值；其次，PNI 僅測量一次，其隨時間的變化對臨床結(jié)果的影響無法確定。因此，有必要開展多中心前瞻性研究，以驗證PNI 在肝衰竭患者預后的臨床應用價值。