張雪花 董柱 畢生輝 喻雪飛 李雅玲 楊博 王曉武，

1廣州中醫(yī)藥大學(xué)研究生院（廣州510010）；2南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院（廣州510280）

急性Stanford A 型主動(dòng)脈夾層（acute type A aortic dissection，AAAD）是指主動(dòng)脈夾層發(fā)病時(shí)間≤14 d 的Stanford A 型主動(dòng)脈夾層，進(jìn)展迅速，病死率高［1-2］，是心血管外科最兇險(xiǎn)的疾病之一。未經(jīng)手術(shù)治療的患者發(fā)病1 周病死率超過(guò)70%［3］，應(yīng)及時(shí)行手術(shù)治療。急性腎損傷是AAAD 術(shù)后常見并發(fā)癥之一，可增加患者手術(shù)后的恢復(fù)時(shí)間及家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。所以如何甄別AAAD 術(shù)后急性腎損傷的危險(xiǎn)因素及針對(duì)危險(xiǎn)因素采取有效干預(yù)措施成為AAAD 術(shù)后圍手術(shù)期管理的一大重要關(guān)注。本研究通過(guò)收集總結(jié)本中心115 例AAAD 患者圍手術(shù)期各項(xiàng)數(shù)據(jù)，分析患者的各項(xiàng)資料，篩選出術(shù)后行連續(xù)腎臟替代療法（CRRT）的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并針對(duì)這些獨(dú)立危險(xiǎn)因素制定有效圍手術(shù)期評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)及干預(yù)措施，從而降低患者術(shù)后行CRRT 的風(fēng)險(xiǎn)，使患者術(shù)后住院時(shí)間及家庭負(fù)擔(dān)得到有效控制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院2020年9月至2021年12月收 治 的115 例AAAD 數(shù) 據(jù)，心臟手術(shù)后在監(jiān)護(hù)室行CRRT 患者23 例，余92 例患者未行CRRT 治療。其中男93 例，女22 例，年齡（53.16±11.43）歲，體質(zhì)量（71.18±10.21）kg，身高（169.89 ± 6.42）cm，術(shù)前腎小球?yàn)V過(guò)率（59.36 ±31.09）%，術(shù)前血肌酐（164.49 ± 141.90）μmol/L，低流量腦灌注時(shí)間（17.70 ± 15.72）min，阻斷時(shí)間（140.13 ± 25.91）min，體外 循環(huán) 時(shí)間（239.41 ±60.76）min，手術(shù)時(shí)間（498.78±106.96）min。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方式 患者仰臥位，正中開胸。右側(cè)腋動(dòng)脈和一側(cè)股動(dòng)脈插管，上、下腔靜脈插管后建立體外循環(huán)。左頸總動(dòng)脈插管行雙側(cè)順行性腦灌注。CPB 降溫后，阻閉升主動(dòng)脈，冷灌心臟停搏，行雙側(cè)順行性低流量腦灌注。切開升主動(dòng)脈，行Sun's 手術(shù)（升主動(dòng)脈置換+全弓置換+降主動(dòng)脈象鼻支架植入術(shù)）。復(fù)溫至36 ℃循環(huán)穩(wěn)定后停體外循環(huán)，常規(guī)關(guān)胸。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究資料應(yīng)用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以表示，CRRT 組與非CRRT 組兩組間計(jì)數(shù)資料比較采用采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入logistic 回歸分析，確定AAAD 患者術(shù)后行CRRT 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。ROC曲線可獲得行CRRT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素的檢驗(yàn)效能，同時(shí)得到截?cái)嘀担?jì)算曲線下面積（area under the curve，AUC）及95%置信區(qū)間（95%CI）。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AAAD 患者圍手術(shù)期資料 115 例AAAD 患者圍手術(shù)期死亡19 例，占比16.25%，死亡的原因包括MODS 10 例，低心排血量綜合征4 例，呼吸衰竭3 例，腦出血2 例。其中CRRT 組死亡9 例，非CRRT 組死亡10 例，兩組病死率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.655，P=0.001）。

2.2 AAAD 術(shù)后行CRRT 的危險(xiǎn)因素篩選及其單因素分析 根據(jù)篩選AAAD 術(shù)后急性腎損傷可能相關(guān)因素，將各項(xiàng)圍手術(shù)期資料分為術(shù)前資料（年齡、身高、體質(zhì)量、性別、術(shù)前心梗、肥胖、高血脂病史、術(shù)前心包積液、術(shù)前肢體缺血、夾層累及冠脈、夾層累及腎動(dòng)脈、夾層累及瓣膜、吸煙史、術(shù)前糖尿病、術(shù)前腎小球?yàn)V過(guò)率、術(shù)前肌酐水平、術(shù)前肝功能不全、術(shù)前射血分?jǐn)?shù)、術(shù)前貧血、術(shù)前COPD、術(shù)前感染、術(shù)前心功能、術(shù)前高血壓病史）；術(shù)中資料（升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、低流量腦灌注時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸紅細(xì)胞量、術(shù)中輸血漿量、術(shù)中輸血小板量）；術(shù)后資料（術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間、ICU 時(shí)間、術(shù)后肺部感染、術(shù)后低心排）。單因素分析提示夾層累及腎動(dòng)脈（P＜0.001），術(shù)前肌酐（P＜0.001）、術(shù)前腎小球?yàn)V過(guò)率（P＜0.001）、阻斷時(shí)間（P＜0.001）、手術(shù)時(shí)間（P＜0.001）、術(shù)中輸紅細(xì)胞量（P＜0.001）、術(shù)中輸血漿量（P=0.006），證實(shí)上述變量與急性Stanford A 型主動(dòng)脈夾層術(shù)后行CRRT 有關(guān)，見表1、2。

表1 CRRT 組與非CRRT 組兩組主動(dòng)脈夾層患者基線水平一般資料對(duì)比Tab.1 Comparison of baseline general data of patients with aortic dissection between the CRRT group and no-CRRT group

2.3 AAAD 術(shù)后行CRRT 多因素Logistic 回歸分析結(jié)果 將表2 中單因素分析獲得的相關(guān)危險(xiǎn)因素中存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入多因素logistic 回歸分析，模型構(gòu)建成功（χ2=82.149，P＜0.001），結(jié)果如下：術(shù)前肌酐（OR= 1.875，P= 0.014）、阻斷時(shí)間（OR= 1.874，P= 0.008）、手術(shù)時(shí)間（OR= 1.014，P= 0.012）、術(shù)中輸紅細(xì)胞量（OR= 2.183，P=0.017），證實(shí)這些指標(biāo)是AAAD 術(shù)后行CRRT 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表3。

表2 CRRT 組與非CRRT 組兩組主動(dòng)脈夾層患者術(shù)中及術(shù)后資料對(duì)比Tab.2 Comparison of intraoperative and postoperative data of patients with aortic dissection between the two groups±s

表2 CRRT 組與非CRRT 組兩組主動(dòng)脈夾層患者術(shù)中及術(shù)后資料對(duì)比Tab.2 Comparison of intraoperative and postoperative data of patients with aortic dissection between the two groups±s

變量阻斷時(shí)間（min）體外循環(huán)時(shí)間（min）低流量腦灌注時(shí)間（min）手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中輸血小板量（U）術(shù)中輸血漿量（mL）術(shù)中輸紅細(xì)胞量（U）呼吸機(jī)使用時(shí)間（d）ICU 時(shí)間（d）術(shù)后肺部感染（例）術(shù)后低心排（例）CRRT 組121.74±5.29 231.57±8.00 17.26±3.58 558.70±66.90 0.65±0.57 636.96±238.95 4.09±1.53 2.39±1.03 7.43±7.55 9 6非CRRT 組138.18±27.37 241.38±67.75 17.82±17.50 483.80±110.08 0.41±0.60 457.07±371.11 2.09±2.85 3.08±4.18 8.54±9.30 40 10 t/χ2值5.375 1.352 0.151-4.146-1.734-2.852-4.570 1.409 0.529 0.142 3.557 P 值＜0.001 0.179 0.881＜0.001 0.086 0.006＜0.001 0.162 0.598 0.706 0.059

表3 AAAD 術(shù)后行CRRT 危險(xiǎn)因素的logistic 回歸分析Tab.3 Logistic regression analysis of CRRT risk factors after AAAD surgery

2.4 AAAD 患者術(shù)后CRRT 危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)效能分析 經(jīng)過(guò)ROC 曲線（圖1）分析得出，術(shù)前肌酐水平在預(yù)測(cè)急性Stanford A 型主動(dòng)脈夾層術(shù)后感染的效能最高。見表4。

圖1 獨(dú)立危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)術(shù)后行CRRT 的ROC 曲線Fig.1 ROC curve of CRRT independent risk factor

表4 CRRT 獨(dú)立危險(xiǎn)因素ROC 曲線下面積Tab.4 Area under ROC curve of CRRT independent risk factor

3 討論

AAAD 是一種起病兇險(xiǎn)、病情發(fā)展迅速、死亡率極高的一種疾病。有研究［4］顯示AAAD 手術(shù)治療病死率低于保守治療。其中術(shù)后急性腎損傷是導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)及預(yù)后的重要原因之一。本研究篩選了可能導(dǎo)致術(shù)后急性腎損傷的各種因素，回顧性分析本單位115 個(gè)AAAD 患者的病例，通過(guò)單因素分析及l(fā)ogistic 回歸分析的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，探究AAAD 術(shù)后行CRRT 的相關(guān)因素、獨(dú)立危險(xiǎn)因素及術(shù)后CRRT 危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)效能，結(jié)果顯示術(shù)前肌酐、阻斷時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸紅細(xì)胞量為AAAD 術(shù)后感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，術(shù)前肌酐水平在預(yù)測(cè)急性Stanford A 型主動(dòng)脈夾層術(shù)后感染的效能最高。針對(duì)術(shù)后行CRRT 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素進(jìn)行有效評(píng)估及制定對(duì)應(yīng)措施，可降低AAAD 術(shù)后行CRRT 的風(fēng)險(xiǎn)。

急性腎損傷（AKI）的病因主要包括腎性和腎前性因素，其中血流動(dòng)力學(xué)、炎性反應(yīng)和腎臟毒性等因素發(fā)揮重要的作用，多種因素相互交織，導(dǎo)致腎臟病理生理改變，從而促成AKI 的發(fā)生［5］。有研究指出主動(dòng)脈夾層開放術(shù)后AKI 發(fā)生率差異較大［6-8］，手術(shù)類型和AKI 診斷標(biāo)準(zhǔn)的不同會(huì)影響AKI發(fā)生率的統(tǒng)計(jì)。目前常用的AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)有RIFLE標(biāo)準(zhǔn)［9］、AKIN 標(biāo)準(zhǔn)、KIDGO 標(biāo)準(zhǔn)［10］。

體外循環(huán)時(shí)血流特點(diǎn)是低流量、低血壓、低溫、非搏動(dòng)灌注狀態(tài)。有研究［11］證實(shí)體外循環(huán)是術(shù)后并發(fā)AKI 的高危因素，可能是由于長(zhǎng)時(shí)間的阻斷，腎臟無(wú)法獲得穩(wěn)定的灌注壓力，腎臟出現(xiàn)缺血，進(jìn)而使鄰近腎小管壞死加重了炎性反應(yīng)；同時(shí)由于患者血液與CPB 非生理性管路長(zhǎng)時(shí)間接觸，可激活補(bǔ)體系統(tǒng)，引起炎性因子釋放，從而導(dǎo)致SIRS 的發(fā)生［12］，各器官出現(xiàn)間質(zhì)水腫，從而引發(fā)AKI；另外當(dāng)主動(dòng)脈夾層累及腎動(dòng)脈時(shí)，手術(shù)消滅主動(dòng)脈弓及以上夾層的假腔后，腎血流灌注會(huì)得到有效改善的同時(shí)，腎臟重新恢復(fù)供血后將出現(xiàn)缺血/再灌注損傷，從而使血肌酐明顯上升［13-14］。其機(jī)制是缺血/再灌注損傷激活TNF 轉(zhuǎn)錄因子，其可上調(diào)NF-κB，后者繼續(xù)上調(diào)TNF 和其他炎癥因子的表達(dá)，形成正反饋的炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致血肌酐上升和腎小球?yàn)V過(guò)率降低。本研究中CRRT組中要明顯高于非CRRT組。腎臟功能在經(jīng)歷長(zhǎng)時(shí)間體外循環(huán)的低流量、低溫打擊之后，缺血再灌注損傷及炎癥因子的釋放可造成血肌酐進(jìn)行性升高［15］。

本研究證實(shí)術(shù)前血肌酐異常是AAAD 術(shù)后行CRRT 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其預(yù)測(cè)AAAD 患者術(shù)后行CRRT 的效能最高。有研究［16-17］指出，術(shù)前即存在腎功能損傷的患者中術(shù)后腎功能進(jìn)一步惡化及需要CRRT 的患者對(duì)比術(shù)前腎功能正常者比例較高，這和本研究得出的結(jié)果是一致的。

本研究結(jié)果顯示術(shù)中紅細(xì)胞輸注量是術(shù)后行CRRT 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。原因可能是由于紅細(xì)胞在血庫(kù)保存過(guò)程中會(huì)發(fā)生不可逆的形態(tài)學(xué)和生理學(xué)改變，輸入后導(dǎo)致炎癥反應(yīng)和機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生［18］。有研究［19-20］顯示紅細(xì)胞的大量輸入可使T 細(xì)胞激活，引起對(duì)應(yīng)的免疫反應(yīng)。同樣紅細(xì)胞的雙凹圓餅狀的特殊結(jié)構(gòu)，當(dāng)紅細(xì)胞進(jìn)入各組織的微循環(huán)時(shí)會(huì)自動(dòng)改變形態(tài)，其與血漿與外界接觸面積最大，其受損的程度較其他細(xì)胞更為嚴(yán)重。對(duì)于術(shù)前血色素正常的AAAD 患者，本中心嘗試使用血液分離及回收裝置，一方面可以回收紅細(xì)胞，減少紅細(xì)胞的輸注量；另一方面其可以分離富含血小板血漿，這可以有利于止血，縮短體外循環(huán)時(shí)間及手術(shù)時(shí)間，減少紅細(xì)胞的破壞。從而降低AAAD 術(shù)后行CRRT 的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究也存在一些局限性，本研究為本中心的單中心病例回顧研究，病例數(shù)有限，需更多樣本予以證實(shí)。同時(shí)本研究提示應(yīng)重視圍手術(shù)期的評(píng)估與干預(yù)，通過(guò)采取有效的措施，從而降低AAAD 患者術(shù)后行CRRT 的風(fēng)險(xiǎn)。下一步將聯(lián)合多中心開展相關(guān)研究，同時(shí)注重術(shù)后的中遠(yuǎn)期隨訪，探究AAAD 患者術(shù)后的中遠(yuǎn)期生存情況。

AAAD 術(shù)后急性腎損傷嚴(yán)重影響了患者的預(yù)后，而術(shù)前肌酐、阻斷時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸紅細(xì)胞量是術(shù)后行CRRT 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，圍繞這些獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，術(shù)前有效的評(píng)估與干預(yù)，可降低AAAD 患者術(shù)后行CRRT 治療的風(fēng)險(xiǎn)。