黃璜 李軍 (溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院,浙江 溫州 325027)
腦氧飽和度(rSO2)監(jiān)測是臨床上能及時判斷腦部氧合情況的有效手段。老年患者腦自身調(diào)節(jié)功能下降,容易在圍術(shù)期發(fā)生腦氧失衡〔1〕,增加并發(fā)癥的發(fā)生率。術(shù)后認知功能障礙(POCD)是患者手術(shù)麻醉后中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,高齡、手術(shù)、麻醉方式等都是其誘發(fā)的高危因素,一般表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂,包括記憶力、學(xué)習(xí)能力、注意力等的下降甚至性格的改變〔2〕。目前有許多關(guān)于rSO2監(jiān)測在老年患者術(shù)中應(yīng)用的研究,表明這種術(shù)中麻醉管理方法可以減少認知功能降低,有利于預(yù)后〔3〕。雖然個體rSO2基線值存在差異,尚未明確腦損傷界值,但已經(jīng)有臨床研究表明,rSO2和POCD之間存在相關(guān)性〔4〕。本研究主要探討不同麻醉方式對行經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)老年患者rSO2及術(shù)后認知功能的影響。
1.1一般資料 本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(LCKY2018-07),已告知患者或家屬并獲得簽字同意。選取2017年12月1日至2018年3月31日在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院行PKP手術(shù)的老年患者60例。年齡60~85歲,體重指數(shù)(BMI)18~26 kg/m2,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級≥Ⅲ級,術(shù)前簡易智力狀態(tài)檢查(MMSE)量表評分≥20分,男女不限,均具手術(shù)指征。排除嚴重心肺肝腎功能不全及神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾病的患者。
1.2麻醉方法 將納入的患者隨機分成3組,根據(jù)麻醉方式標記,丙泊酚全麻(P)組:術(shù)中丙泊酚輸注維持麻醉;七氟烷全麻(S)組:術(shù)中七氟烷吸入維持麻醉,局麻(L)組:術(shù)中局麻藥浸潤麻醉,每組各20例。3組年齡、性別、體重、BMI比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。P組和S組麻醉誘導(dǎo)時均靜脈推注芬太尼2 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg,1 min后可視喉鏡下行氣管插管,插管后采用機械控制通氣,調(diào)整呼吸機參數(shù)指標,使吸入氧濃度維持在40%左右,潮氣量6~8 ml/kg,呼吸頻率為10~13次/min,呼氣末二氧化碳(EtCO2)維持在35~40 mmHg。麻醉維持,P組采用丙泊酚4~7 mg/(kg·h)持續(xù)泵入,S組采用七氟烷0.6~0.8 MAC吸入。術(shù)中根據(jù)平均動脈壓(MAP)、心率(HR)及腦電雙頻指數(shù)(BIS)值調(diào)整麻醉深度,視情況追加芬太尼2 μg/kg。L組根據(jù)手術(shù)操作需要使用0.8%利多卡因+0.15%左旋布比卡因局部浸潤麻醉?;颊弑菍?dǎo)管吸氧,根據(jù)氧濃度與氧流量計算公式:氧濃度(%)=21+4×氧流量(L/min),使吸入氧濃度維持在40%左右。
表1 3組一般情況比較
1.3術(shù)中處理 術(shù)中灌注骨水泥前,使用甲強龍40 mg靜脈推注。術(shù)中血壓較術(shù)前低30%以上時,靜注去氧腎上腺素20 μg/次;術(shù)中血壓較術(shù)前高30%以上時,靜注烏拉地爾10 mg/次;心率<50次/min,給予阿托品0.5 mg靜脈推注。
1.4圍術(shù)期觀察 手術(shù)前1 d對患者行MMSE量表評分。手術(shù)當天,患者入手術(shù)室后,開放靜脈輸液,常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG)、MAP、HR、血氧飽和度(SpO2)。在患者右側(cè)額部貼上局部rSO2監(jiān)護探頭固定。入選全身麻醉組患者左側(cè)額部貼上BIS監(jiān)護探頭固定?;颊呷胧中g(shù)室至麻醉結(jié)束入麻醉后監(jiān)測治療室(PACU)期間持續(xù)rSO2監(jiān)測,記錄入室后仰臥位(T0)、擺體位前仰臥位(T1)、翻身俯臥位后(T2)、灌注骨水泥1 min后(T3)、rSO2最低值(T4)、術(shù)畢轉(zhuǎn)回平臥位后(T5)、拔除氣管導(dǎo)管1 min后(T6,L組缺)、入PACU時(T7)相應(yīng)時間點的HR、SpO2、MAP、rSO2等數(shù)值。手術(shù)后1 d和3 d分別隨訪患者,對患者進行MMSE量表評分,術(shù)后MMSE量表評分較術(shù)前降低≥2分則定義為發(fā)生POCD。
1.5統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS19.0軟件進行重復(fù)測量的方差分析、獨立樣本t檢驗、確切概率法。
2.1MMSE評分及POCD發(fā)生率比較 術(shù)后1 d共有11例患者出現(xiàn)POCD,術(shù)后3 d 3組患者均無認知功能障礙發(fā)生。術(shù)后1 d,S組POCD發(fā)生率為25%(5/20),P組POCD發(fā)生率為20%(4/20),L組POCD發(fā)生率為10%(2/20),3組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1 d 3組MMSE評分與術(shù)前比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。P組、S組均顯著低于L組(P<0.05)。見表2。
表2 3組圍術(shù)期MMSE量表評分比較
2.23組不同時點MAP、HR、BIS、SpO2及rSO2比較 3組rSO2比較,T2較T1時均顯著下降(P<0.05),T5較T2時均顯著升高(P<0.01)。3組T3、T4時點的rSO2及MAP比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(F=3.06,2.034,P>0.05)。L組rSO2、MAP、HR在T1~T5各時點顯著高于P組和S組(P<0.05)。P組與S組各時間點MAP及HR比較無顯著差異(P>0.05)。3組rSO2最低值較基礎(chǔ)值的最大下降百分數(shù)(rSO2%max)分別為P組(9.2±4.8)%,S組(11.3±5.9)%,L組(6.4±3.5)%,L組顯著低于P組和S組(t=2.108,P<0.05;t=3.194,P<0.05)。見表3。
表3 3組各時間點生命體征指標比較
老年人常見骨質(zhì)疏松,容易引起骨折,其中尤其以胸腰椎椎體壓縮性骨折最為常見。目前PKP是可以緩解患者胸腰背痛,并幫助患者盡早恢復(fù)到傷前生活狀態(tài)的有效治療方法〔5〕。其操作原理是通過球囊液壓撐開的力量將骨折椎體復(fù)位至適當高度,使其形成一個空腔以填充骨水泥,來增強椎體的強度和抗壓能力,并起到緩解疼痛的作用。Hadjipavlou等〔6〕提出PKP治療對骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者的疼痛緩解率為88.2%~96.6%,平均 93.6%。但是,PKP止痛效果與麻醉方式的選擇并無關(guān)系〔7〕。
近紅外光譜儀(NIRS)近年來廣泛用于監(jiān)測局部rSO2,是一種非常靈敏的監(jiān)測方法,但還是會受到吸入氧濃度、血壓、年齡、體溫、顱骨厚度、探頭位置及間距等很多因素的干擾。此外,rSO2的基礎(chǔ)值在人群中存在很大個體差異(47%~83%)〔8〕。NIRS在臨床應(yīng)用于評估腦組織含氧量不應(yīng)以rSO2的絕對值來判斷,而應(yīng)觀察rSO2的動態(tài)變化并結(jié)合患者的全身情況進行分析。研究表明rSO2降低50%以內(nèi)是可以接受的〔9〕。
本研究中發(fā)現(xiàn),俯臥位與仰臥位比較,清醒患者和全麻患者同時出現(xiàn)rSO2下降,而清醒患者MAP并未因俯臥位而降低,這可能是清醒患者接受操作刺激后導(dǎo)致血流動力學(xué)波動?;颊吒┡P位時,頭部需側(cè)向一邊,體位墊擺放體位等使頭部位置稍低于軀干,這時造成的術(shù)中rSO2數(shù)值改變,可能是頭部過度伸屈、旋轉(zhuǎn)或傾斜引起,壓迫椎動脈造成的大腦血液的低灌注等〔10〕。有研究顯示,體位的改變將對病人顱內(nèi)壓造成一定影響〔11〕,顱內(nèi)壓增高將降低腦灌注壓和腦血流量,從而引起rSO2降低。對脊柱手術(shù)俯臥位時眼內(nèi)壓改變的研究顯示,俯臥位時眼壓和頭部靜脈壓將升高,兩者均可引起眼灌注壓降低〔12〕。脊柱手術(shù)時腹部受壓,壓力通過傳導(dǎo)可引起中心靜脈壓升高,進而引起頭部靜脈淤血〔13〕。因此,俯臥位時rSO2較仰臥位時降低。觀察發(fā)現(xiàn)T3時點rSO2明顯降低,此時MAP、HR也相應(yīng)降低。T3時點是灌注骨水泥1 min后,而骨水泥在植入過程中可引起骨水泥植入綜合征,包括低血壓、嚴重低氧血癥、心律失常、肺動脈壓增高等。T4時點為術(shù)中rSO2最低值,T3與T4時點的rSO2比較無明顯差異,且T3、T4時點的MAP相接近,可推斷為術(shù)中骨水泥灌注后引起血流動力學(xué)變化而使rSO2降低,表明術(shù)中rSO2最低值出現(xiàn)在骨水泥灌注后,但是本研究并未統(tǒng)計其發(fā)生的具體時間。
MMSE已被納入可較為客觀地反映出人腦的認知功能,總分30分,測試內(nèi)容涵蓋了短時記憶、時間定向、地點定向、注意力和計算力、即刻記憶等。目前臨床相關(guān)的導(dǎo)致POCD的高風(fēng)險因素主要為高齡、特殊手術(shù)方式、麻醉方式、術(shù)后疼痛、長期飲酒等〔14〕。本研究中術(shù)后1 d的MMSE評分較術(shù)前下降,并有11例患者出現(xiàn)POCD,這應(yīng)該是手術(shù)和麻醉帶來的影響。而術(shù)后3 d較術(shù)前并無明顯差異,并發(fā)現(xiàn)部分患者MMSE量表評分高于術(shù)前。術(shù)后3 d的MMSE評分升高,這可能與MMSE量表本身的缺陷有關(guān),受試者反復(fù)多次測試,對答案產(chǎn)生記憶、并出現(xiàn)思考的過程,造成第三次檢測敏感性差。有文獻指出MMSE量表對于認知功能較高的老年人敏感性差,認知功能損害檢出率低,且具有天花板效應(yīng)〔15〕。Proust-Lima等〔16〕在不同時間用MMSE對同一大樣本老年人群進行認知篩查,結(jié)果顯示MMSE在認知功能較低時對認知功能的改變較為敏感,而在認知功能較高時敏感性較差。
麻醉是如何對認知功能產(chǎn)生作用,確切的病理生理機制仍不清楚。目前普遍認為全麻相比局麻對老年患者認知功能損害較大,局部麻醉由于患者圍術(shù)期保持清醒或淺鎮(zhèn)靜狀態(tài),麻醉藥物的全身作用較少。全麻時吸入麻醉藥和靜脈麻醉藥均可能會導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)病理改變,同時也不排除可能在某些方面減輕神經(jīng)系統(tǒng)的病變。現(xiàn)臨床研究方面多關(guān)注于麻醉藥物經(jīng)血液循環(huán)后對中樞神經(jīng)的影響,對中樞膽堿系統(tǒng)及對記憶相關(guān)蛋白的影響等。靜脈麻醉藥物可抑制多種神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng),丙泊酚是常用的靜脈麻醉藥,其作用機制主要是激活γ-氨基丁酸受體(GABAA),促進氯離子內(nèi)流,產(chǎn)生超極化而發(fā)揮抑制作用,離體實驗證明丙泊酚能夠抑制海馬長時程增強作用(LTP)的形成而影響記憶功能。吸入性麻醉藥可抑制中樞膽堿能系統(tǒng),影響中樞神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)的功能。七氟烷作為臨床常用的吸入麻醉藥,可通過抑制N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體阻斷突觸后膽堿能神經(jīng)元的突觸傳遞及抑制海馬突觸的長時程增強,影響學(xué)習(xí)和記憶?,F(xiàn)有研究結(jié)果表明吸入性麻醉藥對患者術(shù)后認知功能的影響高于靜脈麻醉藥〔17〕。本研究中L組術(shù)后1 d的MMSE評分明顯高于P組和S組,但是P組和S組比較并無明顯差異,這可能與選擇觀察的手術(shù)麻醉時間短,術(shù)后MMSE評分間隔時間過長等相關(guān)。邱斐斐等〔18〕在術(shù)后1 h、3 h、6 h、12 h和24 h分別對丙泊酚組和七氟烷組進行MMSE測試,結(jié)果為術(shù)后12 h以內(nèi)七氟烷組MMSE評分低于丙泊酚組,而術(shù)后24 h測MMSE評分,丙泊酚組與七氟烷組未見明顯差異。本研究中rSO2%max結(jié)果推測rSO2降低波動范圍越小,對于術(shù)后MMSE評分降低影響越小。因此,rSO2與術(shù)后MMSE評分存在相關(guān)性。但是,rSO2與術(shù)后POCD之間的關(guān)系尚未明確,而七氟烷與丙泊酚對術(shù)中rSO2影響及術(shù)后認知功能的影響也需要進一步研究證實。
綜上,全身麻醉下行該類手術(shù)的患者術(shù)后并未發(fā)生長時間的認知功能改變,而局麻患者圍術(shù)期rSO2變化及術(shù)后認知功能改變較小。rSO2監(jiān)測在老年患者術(shù)中的應(yīng)用,可以及時監(jiān)測到腦組織低灌注,提示采取積極的干預(yù)措施進行腦保護,防治腦缺氧,減少術(shù)后神經(jīng)功能的損傷,預(yù)防性降低手術(shù)后POCD的發(fā)生率。