潘玉軍 時(shí)長(zhǎng)江 孫賀 (承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北 承德 067000)

退行性腰椎側(cè)凸主要表現(xiàn)為腰酸背痛，下肢無(wú)力，長(zhǎng)時(shí)間站立或坐下均會(huì)造成麻木、酸痛，且此類患者常常伴有多節(jié)段腰椎管狹窄癥狀，如未及時(shí)給予治療，會(huì)對(duì)全身系統(tǒng)造成影響〔1〕。因腰椎內(nèi)組織較為復(fù)雜，在治療方法的選擇上要以保護(hù)患者的腰椎神經(jīng)及功能為前提展開(kāi)治療〔2～4〕。本文探討退行性腰椎側(cè)凸并發(fā)多節(jié)段腰椎管狹窄患者應(yīng)用多節(jié)段開(kāi)窗減壓術(shù)治療的臨床效果。

1 資料與方法

1.1臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)選取的所有患者在入院前確診為退行性腰椎側(cè)凸并發(fā)多節(jié)段腰椎管狹窄；(2)患者均有腰腿痛或曾經(jīng)有過(guò)腰腿痛；(3)患者的住院資料及隨訪資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院前進(jìn)行過(guò)腰椎手術(shù)或腰椎出現(xiàn)過(guò)嚴(yán)重創(chuàng)傷者；(2)患有嚴(yán)重其他類重大疾病者。本研究獲得醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情同意并簽署同意書(shū)，診療過(guò)程嚴(yán)格遵循倫理學(xué)原則，保障患者隱私和安全。將2015年5月至2019年5月承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的120例退行性腰椎側(cè)凸并發(fā)多節(jié)段腰椎管狹窄患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為兩組，其中對(duì)照組男35例，女25例，年齡66～82歲，平均年齡為(72.63±4.29)歲，病程1～13年，平均病程(7.92±1.64)年；觀察組男33例，女27例，年齡67～88歲，平均年齡(75.53±4.85)歲。病程1～14年，平均病程(7.96±1.61)年。兩組臨床資料(平均年齡、平均病程、性別)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 對(duì)照組采用傳統(tǒng)的單一藥物治療，觀察組患者進(jìn)行多節(jié)段開(kāi)窗減壓術(shù)治療。術(shù)前收集觀察組患者的臨床影像資料,再根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、身體特征來(lái)確定最終減壓所需要的融合節(jié)段。對(duì)患者行全身麻醉,使患者呈俯臥狀,胸部及雙側(cè)髂骨充分暴露并讓腹部呈懸空姿態(tài)。觀察每位患者腰椎管狹窄病況,選擇不同的方法來(lái)進(jìn)行多節(jié)段開(kāi)窗減壓術(shù),例如椎板間開(kāi)窗、椎管潛行擴(kuò)大減壓、單側(cè)椎板間開(kāi)窗、側(cè)椎板間小開(kāi)窗等。根據(jù)每位患者的患病情況,特性化預(yù)判固定節(jié)段切口長(zhǎng)度,在手術(shù)時(shí),對(duì)患者腰部正中心位置行切口,找到固定節(jié)段雙側(cè)椎板位置、關(guān)節(jié)突出位置等。對(duì)患者椎體間穩(wěn)定性進(jìn)行測(cè)評(píng),應(yīng)用醫(yī)用鉗提拉棘突位置,若固定節(jié)段穩(wěn)定性較差,則需繼續(xù)延長(zhǎng)節(jié)段使之達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)。針對(duì)病情退變嚴(yán)重者,椎管中央嚴(yán)重狹窄,僅切除椎板、黃韌帶不能完成減壓, 還需要將上下關(guān)節(jié)病變處切除,使脊柱保持穩(wěn)定狀態(tài)。為了保持硬膜囊及神經(jīng)根的完整性,在切除壞損纖維環(huán)及椎間盤(pán)組織時(shí),需要充滿自體碎骨來(lái)維持整個(gè)固定節(jié)段的穩(wěn)定,凸側(cè)進(jìn)行加壓、凹側(cè)撐大來(lái)矯正脊椎冠狀面與矢狀面之間的平衡,完成多節(jié)段開(kāi)窗減壓。在固定節(jié)段椎板內(nèi)植入自體碎骨,完成全部操作后將出血部位清洗干凈,在兩側(cè)放置引流管后逐層縫合切口。在術(shù)中與患者積極溝通,使患者自行感受雙下肢運(yùn)動(dòng)狀態(tài),是否能夠獨(dú)立運(yùn)動(dòng)。術(shù)后,仔細(xì)檢查減壓融合節(jié)段神經(jīng)根及硬膜囊情況,確認(rèn)是否充分減壓。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量情況；比較兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，包括癱瘓、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等；比較兩組手術(shù)前后腰椎Cobb角、腰椎前凸角、植骨融合及神經(jīng)功能改善情況〔脊髓損傷水平(ASIA)評(píng)分〕；比較兩組手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)日本骨科協(xié)會(huì)(JOA)評(píng)估治療、Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)及視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)〔5～7〕，其中JOA評(píng)分內(nèi)容包括患者上肢、下肢運(yùn)動(dòng)功能、軀干感知能力及肌肉功能，總分17分，根據(jù)病情共分為4級(jí)，評(píng)分≥13分，則判定為可以完成正常工作，有輕微的運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)變化；9～12分為能夠完成一般無(wú)難度動(dòng)作；5～8分為患者四肢僅有部分功能存在，但不能完成工作；4分及以下為患者四肢基本失去知覺(jué)，不能獨(dú)立完成生活基本操作。ODI〔8〕由10個(gè)問(wèn)題組成，滿分為50分，主要包括患者日常生活的自理能力、行走能力、睡眠質(zhì)量、對(duì)疼痛的容忍度等，分值越高，則證明患者功能障礙越嚴(yán)重。VAS〔9〕共分為3個(gè)級(jí)別，其中最高分為10分，7～10分為重度疼痛，無(wú)法入眠；4～6分為中度疼痛，睡眠質(zhì)量較差；1～3分為輕度疼痛，不會(huì)影響患者睡眠質(zhì)量。ASIA評(píng)分包括感覺(jué)評(píng)分和運(yùn)動(dòng)肌力評(píng)分〔10〕。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS25.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Fisher確切概率法。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量對(duì)比 觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量均明顯低于對(duì)照組(均P<0.001)，見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量對(duì)比

2.2手術(shù)并發(fā)癥情況 對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于觀察組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)并發(fā)癥對(duì)比情況〔n(%),n=60〕

2.3手術(shù)前后腰椎Cobb角、腰椎前凸角比較 術(shù)前兩組腰椎Cobb角、腰椎前凸角差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)圖1。術(shù)后兩組均顯著優(yōu)于術(shù)前(P<0.05)，且觀察組與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見(jiàn)表3。

表3 兩組腰椎Cobb角、腰椎前凸角對(duì)比

圖1 手術(shù)前后腰椎正位X線片

2.4植骨融合率 觀察組植骨融合率與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)后神經(jīng)功能總評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后植骨融合率及術(shù)后改善情況對(duì)比

2.5JOA、ODI及VAS比較 觀察組與對(duì)照組術(shù)前JOA、ODI、VAS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月兩組JOA、ODI、VAS均較術(shù)前顯著改善，且觀察組均顯著優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組JOA、ODI及VAS對(duì)比分)

3 討 論

退行性腰椎側(cè)凸會(huì)對(duì)患者腰脊髓、相關(guān)神經(jīng)類結(jié)構(gòu)造成損害〔11〕，且大多數(shù)患者同時(shí)伴有多節(jié)段腰椎管狹窄，其主要臨床癥狀包括不同程度疼痛、椎間盤(pán)變性、椎體骨刺等。其發(fā)病的主要誘因多為長(zhǎng)時(shí)間過(guò)度使用腰部，進(jìn)而引發(fā)腰椎骨骼變形、肌肉萎縮、神經(jīng)混亂等。

多節(jié)段開(kāi)窗減壓術(shù)是目前治療退行性腰椎側(cè)凸并發(fā)多節(jié)段腰椎管狹窄較有效的治療方法〔12～17〕，術(shù)中根據(jù)每位患者的病情、影像學(xué)資料、臨床特征均可以準(zhǔn)確確定疼痛責(zé)任關(guān)節(jié)與部位，判斷出哪些部位需要開(kāi)窗減壓。多節(jié)段開(kāi)窗減壓術(shù)可以在治療前充分與患者的臨床資料進(jìn)行匹配，對(duì)椎管狹窄嚴(yán)重處進(jìn)行擴(kuò)大減壓、植骨融合固定、切除突出關(guān)節(jié)等，目的為徹底達(dá)到減壓〔8，18，19〕。與傳統(tǒng)治療方法相比，多節(jié)段開(kāi)窗減壓術(shù)能明顯縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，既能達(dá)到減壓目的，同時(shí)還能將后縱韌帶復(fù)合體保存完整，不破壞其組織結(jié)構(gòu)，保持患者脊柱原有的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。

綜上所述，退行性腰椎側(cè)凸并發(fā)多節(jié)段腰椎管狹窄患者行多節(jié)段開(kāi)窗減壓術(shù)治療，可有效地提高臨床治療指標(biāo)，顯著減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的同時(shí)還能提高手術(shù)的安全性，大幅度提高患者的生活質(zhì)量。