陳艷琴 趙婷婷 龔健 黃益娟 王家俊 顧燕芳

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫婦幼保健院，江蘇 無錫 214002)

盆腔器官脫垂(POP)以中老年婦女多見，發(fā)病率約為40%〔1〕。重度POP嚴(yán)重影響患者生活，盆底重建術(shù)是其主要的治療方法，主要可分為植入網(wǎng)片的盆底重建術(shù)和自體組織修復(fù)的盆底重建術(shù)。對(duì)于兩種手術(shù)方式的安全性及療效，目前仍存在爭(zhēng)議。Glazener等〔2〕在2年隨訪中發(fā)現(xiàn)經(jīng)陰道網(wǎng)片手術(shù)與自體組織修復(fù)術(shù)比較，并沒有改善患者的生活質(zhì)量和療效，但是1/10的患者出現(xiàn)了網(wǎng)片并發(fā)癥。而另一些研究者則認(rèn)為自體組織本身薄弱，造成術(shù)后有較高的復(fù)發(fā)率和再次手術(shù)率，而網(wǎng)片修復(fù)能達(dá)到更好的解剖學(xué)療效。TiLOOP網(wǎng)片是聚丙烯網(wǎng)片表面被覆鈦涂層，主要被用于疝修補(bǔ)和乳房重建術(shù)中并取得良好效果，而運(yùn)用于盆底重建術(shù)中的研究報(bào)道較少。本研究通過比較使用TiLOOP網(wǎng)片的協(xié)和式前盆底重建術(shù)與自體組織修補(bǔ)術(shù)治療 POP 的臨床指標(biāo)，探討兩組手術(shù)方案的可行性。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 2017年9月至2018 年11月南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫婦幼保健院診治的POP患者，所有患者由同一婦科泌尿醫(yī)師行術(shù)前婦科檢查并按照盆腔臟器脫垂評(píng)分(POP-Q)分度法分度。納入標(biāo)準(zhǔn)：①前盆腔脫垂按照POP-Q分度診斷為Ⅲ度及以上伴有臨床癥狀，②伴或不伴有中盆腔脫垂，③進(jìn)行手術(shù)治療者，術(shù)前簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有Ⅲ度及以上的后盆腔脫垂，②根據(jù)尿墊試驗(yàn)及尿流動(dòng)力學(xué)診斷為中度及以上尿失禁，③既往全身性激素治療，④年齡≤55周歲。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者共62例，根據(jù)患者住院號(hào)隨機(jī)分為兩組，其中自體組織修復(fù)組30例，TiLOOP網(wǎng)片組32 例。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 完善相關(guān)各項(xiàng)輔助檢查排除婦科其他疾病，此外所有患者行尿培養(yǎng)檢查排除泌尿系感染后，行尿動(dòng)力學(xué)測(cè)定及尿墊試驗(yàn)等。存在內(nèi)外科合并疾病的患者請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，術(shù)前常規(guī)給予雌三醇軟膏上藥。術(shù)前3 d飲食準(zhǔn)備，術(shù)前1 d予瀉藥口服腸道準(zhǔn)備。

1.2.2麻醉及手術(shù)方法 麻醉方式：全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉。手術(shù)方法：所有患者同時(shí)行陰式子宮切除術(shù)，此外根據(jù)情況綜合考慮術(shù)中也同時(shí)行其他盆底重建手術(shù)，包括陰道后壁修補(bǔ)術(shù)。①TiLOOP網(wǎng)片組的前盆底重建手術(shù)方式根據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院朱蘭教授的改良盆底重建手術(shù)〔3〕。②自體組織修復(fù)組的陰道前壁黏膜瓣懸吊術(shù)〔4〕。

1.2.3觀察指標(biāo) 圍術(shù)期指標(biāo)：一般情況、手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后住院天數(shù)。出院后門診隨訪指標(biāo)：①婦科檢查解剖學(xué)評(píng)價(jià)(POP-Q)；治愈為術(shù)后各盆腔POP-Q分度<Ⅱ期。②主觀生活質(zhì)量改善情況：盆底功能障礙問卷(PFDI-20)、POP/尿失禁性功能問卷(PISQ-12)和盆底功能影響問卷(PFIQ-7)3個(gè)量表評(píng)分對(duì)患者癥狀及生活質(zhì)量主觀評(píng)價(jià)。PFDI-20分值高表明嚴(yán)重的癥狀。PISQ-12分值高表明較好的性功能。PFIQ-7分值越高表示盆底功能障礙癥狀對(duì)患者生活質(zhì)量影響越大，評(píng)價(jià)生活質(zhì)量改善情況。③術(shù)后并發(fā)癥。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS17.0 軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、Mann-WhitneyU檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床資料及圍術(shù)期參數(shù)比較 兩組術(shù)前POP-Q各指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。兩組一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但是圍術(shù)期參數(shù)中TiLOOP網(wǎng)片組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量明顯高于自體組織修復(fù)組(P<0.05)，見表2。

表1 兩組術(shù)前POP-Q指標(biāo)比較

表2 兩組一般情況和圍術(shù)期參數(shù)比較

2.2術(shù)后并發(fā)癥 62例患者隨訪時(shí)間18～32個(gè)月，中位隨訪時(shí)間25個(gè)月。TiLOOP網(wǎng)片組1例術(shù)后有右下肢疼痛，予維生素B1肌注及理療后癥狀消失；1例術(shù)后第3天陰道殘端血腫直徑約6 cm，予抗感染止血治療直徑縮小約3 cm出院，門診隨訪治愈；2例患者在術(shù)后第3個(gè)月門診隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)陰道穹窿處存在面積<1 cm2網(wǎng)片暴露，均有陰道分泌物增多癥狀，無陰道不適感，不影響日常生活，門診隨訪，修剪并上藥治愈。自體組織修復(fù)組中2例術(shù)后第4天尿頻尿急，但無尿急時(shí)漏尿，經(jīng)膀胱訓(xùn)練及口服托特羅定癥狀消失；2例術(shù)后3個(gè)月陰道殘端新生肉芽組織導(dǎo)致點(diǎn)滴出血，予摘除肉芽組織并予局部消毒及雌激素上藥治愈。兩組術(shù)中均無膀胱或直腸損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，無輸血病例。

2.3兩組療效 TiLOOP網(wǎng)片組、自體組織修復(fù)組術(shù)后前中盆腔相關(guān)的POP-Q中Ba(-2.6±0.5、-2.1±1.2)、Bp(-2.7±0.4、-2.6±0.5)、C值(-5.9±0.5、-5.4±1.1)均較術(shù)前改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)。術(shù)后TiLOOP網(wǎng)片組術(shù)后前中盆腔相關(guān)的POP-Q各點(diǎn)Ba、C更好地達(dá)到了解剖學(xué)復(fù)位，與自體修復(fù)組Ba、C比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而術(shù)后Bp及TVL值〔TiLOOP網(wǎng)片組(-7.0±0.7)vs自體組織修復(fù)組(-6.9±0.7)〕比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；此外，自體組織修復(fù)組有1例術(shù)后解剖學(xué)復(fù)發(fā)，陰道前壁脫垂Ⅲ度，陰道穹窿脫垂Ⅱ度，患者有陰道墜脹感并影響生活質(zhì)量，予術(shù)后第21個(gè)月行陰道封閉術(shù)。兩組癥狀、生活質(zhì)量、性功能術(shù)后均顯著改善(均P<0.001)，TiLOOP網(wǎng)片組術(shù)后癥狀、生活質(zhì)量改善明顯高于自體組織修復(fù)組(P<0.05)，術(shù)后兩組性生活問卷評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。TiLOOP網(wǎng)片組術(shù)前15例患者有性生活，術(shù)后隨訪有21例患者開始性生活，自體組織修復(fù)組術(shù)前8例患者有性生活，術(shù)后隨訪有18例開始性生活，所有術(shù)前有性生活患者，術(shù)后均開始性生活，且無新發(fā)性交疼痛患者。

表3 兩組術(shù)后第3個(gè)月問卷評(píng)分比較分)

3 討 論

POP是最常見的形式，不管有沒有子宮切除，1/3以上的女性表現(xiàn)為此種類型的脫垂〔5〕。

若長時(shí)間處于手術(shù)環(huán)境中且手術(shù)創(chuàng)傷范圍大可能會(huì)引起過度的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，其產(chǎn)生免疫抑制和并發(fā)癥危害患者，也與術(shù)后并發(fā)癥和不良的長期預(yù)后相關(guān)〔6〕。因此對(duì)于內(nèi)外科合并疾病較多且體弱患者，可能自體組織修復(fù)術(shù)更有利于其安全度過圍術(shù)期。

即使有合理的手術(shù)指征和優(yōu)秀的手術(shù)技巧，網(wǎng)片作為異物在盆底重建手術(shù)中的使用也增加了潛在并發(fā)癥。網(wǎng)片植入相關(guān)并發(fā)癥的范圍從輕微的短暫性疼痛、小面積網(wǎng)片暴露至嚴(yán)重不良后果如大面積陰道網(wǎng)片暴露或擠壓、侵蝕膀胱或腸道導(dǎo)致相關(guān)器官穿孔及長期慢性疼痛〔7〕。其中常見的術(shù)后并發(fā)癥是網(wǎng)片暴露。Allègre 等〔8〕報(bào)道采用4種網(wǎng)片材質(zhì)進(jìn)行前POP垂重建手術(shù)，網(wǎng)片暴露率為13%。本實(shí)驗(yàn)使用的TiLOOP網(wǎng)片鈦涂層厚度為30 nm，網(wǎng)孔為≥1 mm，質(zhì)量為35 g/m2，為大孔輕質(zhì)網(wǎng)片。Kockerling等〔9〕研究表明其孔徑大小有利于組織向內(nèi)生長從而更加貼合組織，與Prolene聚丙烯網(wǎng)片比較，鈦涂層不僅使其具有更持久的力學(xué)性能，而且鈦涂層的親水性增加了生物相容性從而減少炎癥反應(yīng)。Casella等〔10〕認(rèn)為TiLOOP網(wǎng)片更有利于促進(jìn)液體的引流以及網(wǎng)片周圍結(jié)締組織的形成和定植。因而TiLOOP網(wǎng)片有利于陰道組織在網(wǎng)片表面定植從而促進(jìn)傷口的生長愈合。

此外，本研究術(shù)中根據(jù)每例患者盆底特點(diǎn)自裁剪從而減少了其面積的使用達(dá)到個(gè)體化治療。Chughtai等〔11〕表明網(wǎng)片的面積和網(wǎng)片暴露、并發(fā)癥及再次手術(shù)干預(yù)事件中存在一個(gè)劑量反應(yīng)關(guān)系。Takazawa等〔12〕研究中通過使用只占通用網(wǎng)片面積的56%的自裁剪網(wǎng)片獲得了較低的網(wǎng)片相關(guān)并發(fā)癥及解剖復(fù)發(fā)率，其認(rèn)為應(yīng)該在不削弱網(wǎng)片對(duì)陰道及子宮支撐力的前提下盡可能減少植入網(wǎng)片的面積，網(wǎng)片尺寸的減少有助于防止形成網(wǎng)片折痕及能靈活的支撐盆腔器官，而且其植入時(shí)需要的解剖分離區(qū)域較小，從而降低網(wǎng)片相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。本研究中網(wǎng)片組術(shù)后發(fā)現(xiàn)1例血腫，考慮與術(shù)中解剖分離過深，損傷血管所致。術(shù)中水墊充分，分離時(shí)解剖層次清楚，術(shù)中發(fā)現(xiàn)血管損傷應(yīng)及時(shí)壓迫縫合止血，可以防止術(shù)后大血腫的發(fā)生。

本研究通過解剖結(jié)果的客觀評(píng)估和問卷量化的主觀評(píng)估綜合分析兩組手術(shù)對(duì)盆底修復(fù)的效果。本研究說明網(wǎng)片組較自體修復(fù)組能更好地恢復(fù)盆底解剖，降低前盆腔器官脫垂的復(fù)發(fā)率，與大多數(shù)研究報(bào)道〔8,13〕相一致。

性交疼痛的風(fēng)險(xiǎn)存在于所有的盆底手術(shù)中，但是在網(wǎng)片手術(shù)中引起特別的關(guān)注。Shatkin-Margolis等〔14〕對(duì)最近18個(gè)月的有關(guān)性功能的POP重建手術(shù)文獻(xiàn)的總結(jié)，經(jīng)陰道網(wǎng)片植入的患者可能導(dǎo)致性功能下降和性交困難加重。本研究與Fünfgeld等〔15〕報(bào)道一致，其使用TiLOOP Total6套盒對(duì)患者陰道前壁脫垂治療后性生活得到改善，術(shù)前15.6%的患者性交困難，術(shù)后6、12及36個(gè)月分別是2.5%、2.4%及1.9%。