朱琳 田穎 沙紅艷 孫博謙 王玲玲 (北華大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,吉林 吉林 132011)

腦梗死是由于多種原因所致的腦組織缺血、缺氧性壞死〔1〕，是一種神經(jīng)功能缺失不可逆損害的高發(fā)性疾病，主要治療原則為抑制血小板聚集、神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)及改善微循環(huán)。氯吡格雷是臨床較為常用的阿司匹林替代藥品及雙抗聯(lián)合應(yīng)用首選藥。氯吡格雷發(fā)揮藥效過(guò)程中CYP2C19為主要代謝酶，其基因序列最常見(jiàn)突變類型為CYP2C19*2、CYP2C19*3和 CYP2C19*17，我國(guó)主要以前兩者突變最常見(jiàn)。CYP2C19基因突變可致CYP2C19活性降低或喪失，在體內(nèi)經(jīng)過(guò)代謝后產(chǎn)生的活性代謝產(chǎn)物減少，不可逆地與血小板表面ADP受體P2Y12結(jié)合后，導(dǎo)致氯吡格雷抗血小板聚集作用能力降低〔2，3〕。本研究擬分析氯吡格雷代謝型與腦梗死復(fù)發(fā)周期的相關(guān)性。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選取2017年5月至2018年9月就診于北華大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的首發(fā)癥狀型腦梗死患者。入院后均維持抑制血小板聚集、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)及對(duì)癥治療方案。單抗選擇氯吡格雷75 mg，1次/d口服，同時(shí)維持單抗治療期至腦梗死復(fù)發(fā)時(shí)。根據(jù)氯吡格雷代謝型分為快代謝組(CYP2C19*1/*1)、中代謝組(CYP2C19*1/*2、CYP2C19*1/*3)、慢代謝組(CYP2C19*2/*2、CYP2C19*2/*3、CYP2C19*3/*3)。采集患者一般資料、確定氯吡格雷代謝分型及對(duì)患者復(fù)發(fā)周期進(jìn)行隨訪記錄。腦梗死復(fù)發(fā)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)隨訪期間出現(xiàn)缺血性血管事件所導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀及體征；(2)持續(xù)時(shí)間超過(guò)24 h；(3)經(jīng)頭部CT或磁共振成像(MRI)證實(shí)存在責(zé)任性缺血灶。入組399例，失訪18例，實(shí)際入組381例。3組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組一般資料比較

1.2CYP2C19基因檢測(cè) 應(yīng)用上海百傲生物基因測(cè)定試劑盒進(jìn)行檢測(cè)。PCR引物設(shè)計(jì)CYP2C19*2(rs4244285)正義：5′-ACAACCAGAGCTTGGCATATTGTATC-3′，反義：5′-CATCGATTCTTGGTGTTCTTTTACTTTC-3′； CYP2C19*3(rs4986893)正義：5′-GAAAAATTGAATGAAAACATCAGGATTGTA-3′，反義：5′-TGGGATATTCATTTCCTGTGCATAAA-3′。PCR條件：97℃預(yù)變性5 min；95℃變性30 s，60℃退火45 s，70℃延伸60 s，30個(gè)循環(huán)；70℃延伸 7 min。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行方差分析、χ2檢驗(yàn)、Hardy-Weinberg遺傳平衡吻合度檢驗(yàn)及Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1Hardy-Weinberg遺傳平衡吻合度檢驗(yàn) 應(yīng)用SHEsis軟件對(duì)實(shí)際入組381例首發(fā)的癥狀型腦梗死患者氯吡格雷3種代謝型進(jìn)行Hardy-Weinberg平衡對(duì)比，P>0.05，該群體具有代表性。見(jiàn)表2。

表2 氯吡格雷代謝型Handy-Weinberg平衡檢驗(yàn)

2.2氯吡格雷代謝型及腦梗死其他風(fēng)險(xiǎn)因素與腦梗死復(fù)發(fā)周期的相關(guān)性 與未復(fù)發(fā)組比較，<3個(gè)月、4～6個(gè)月、7～12個(gè)月、>12個(gè)月復(fù)發(fā)組性別及氯吡格雷代謝型有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 氯吡格雷代謝型與腦梗死復(fù)發(fā)的相關(guān)性

2.3氯吡格雷代謝型與腦梗死二次復(fù)發(fā)時(shí)長(zhǎng)的Logistic回歸分析 以腦梗死未復(fù)發(fā)組為對(duì)照組，設(shè)氯吡格雷快代謝型OR值為1，研究結(jié)果顯示，中代謝及慢代謝型與腦梗死12個(gè)月以內(nèi)復(fù)發(fā)存在相關(guān)性(P<0.001)，且在6個(gè)月內(nèi)腦梗死復(fù)發(fā)氯吡格雷慢代謝型引發(fā)的危險(xiǎn)性是中代謝型的1.54～2.44倍。 6個(gè)月后由氯吡格雷代謝型引發(fā)的腦梗死復(fù)發(fā)慢代謝型與中代謝型危險(xiǎn)度相一致，均為獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。對(duì)于12個(gè)月后腦梗死復(fù)發(fā)與氯吡格雷代謝型無(wú)相關(guān)性(P>0.05)。

表4 氯吡格雷代謝型與腦梗死復(fù)發(fā)的Logistic回歸分析

3 討 論

近年來(lái)，隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)模式的不斷推進(jìn)，人們對(duì)各種慢病用藥的個(gè)體化應(yīng)用有了較高認(rèn)識(shí)。CYP2C19是心腦血管病防御性治療用藥氯吡格雷的關(guān)鍵代謝酶。有研究顯示不同國(guó)家的不同人群CYP2C19基因多態(tài)性分布情況有所不同，CYP2C19*2基因突變率在中國(guó)、瑞典白人和美國(guó)黑人分別為29.2%、23.1%和17.0%，CYP2C19*3在中國(guó)人(6.7%)的發(fā)生頻率遠(yuǎn)較美國(guó)黑人(0.4%)和瑞典白人(0.3%)高，而日本的突變率(11.1%)更高〔4〕。CYP2C19基因多態(tài)性不僅表現(xiàn)在各國(guó)之間，而且在我國(guó)國(guó)內(nèi)的不同地區(qū)、不同民族間也表現(xiàn)各異。李苗苗等〔5〕通過(guò)meta分析國(guó)內(nèi)部分地區(qū)冠心病患者的CYP2C19基因型發(fā)生率具有顯著差異，呈現(xiàn)出CYP2C19*1/*1發(fā)生率在我國(guó)自東到西，總體呈逐漸上升趨勢(shì)；CYP2C19*1/*2、CYP2C19*1/*3發(fā)生率在我國(guó)自東到西，總體呈逐漸降低趨向；CYP2C19*2/*2、CYP2C19*2/*3、CYP2C19*/3/*3發(fā)生率主要以浙江省最多，占24.66%。有研究顯示，我國(guó)哈薩克族、維吾爾族人群基因分布特點(diǎn)同歐洲人接近，其中CYP2C19*2、CYP2C19* 3頻率明顯低于漢族人〔6〕。樊丹君等〔7〕研究浙江漢族人群中CYP2C19*1、 CYP2C19*2、CYP2C19 *3 等位基因發(fā)生頻率分別是66.05%、26.94%、7.01%。

近年來(lái)學(xué)者越來(lái)越關(guān)注CYP2C19 基因多態(tài)性與心腦血管病防治的相關(guān)信息，研究結(jié)果提示CYP2C19突變基因型會(huì)發(fā)生氯吡格雷治療抵抗〔8，9〕，最終導(dǎo)致缺血性心腦血管病防治的失敗〔10〕。CYP2C19突變基因型可增加患者再發(fā)缺血性心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)〔9〕，特別是治療1個(gè)月內(nèi)突發(fā)的急性冠脈綜合征(ACS)等事件的發(fā)生〔11〕。攜帶CYP2C19*2、*3突變等位基因是短暫性腦缺血發(fā)作發(fā)生腦梗死和急性腦梗死進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔12〕，此類患者在腦梗死再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)也較高〔13，14〕。本研究結(jié)果顯示，性別及CYP2C19基因代謝型是腦梗死患者1～6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，攜帶CYP2C19*2、*3突變基因者腦梗死復(fù)發(fā)危險(xiǎn)程度更高。有研究進(jìn)一步說(shuō)明CYP2C19突變基因型是首發(fā)癥狀性腦梗死1年內(nèi)發(fā)生主要臨床終點(diǎn)事件(缺血性卒中復(fù)發(fā)、血管性死亡和急性心肌梗死)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，CYP2C19慢代謝基因型在6個(gè)月內(nèi)發(fā)生腦梗死復(fù)發(fā)事件風(fēng)險(xiǎn)更高〔15～17〕。有學(xué)者認(rèn)為CYP2C19基因多態(tài)性可作為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤支架置入術(shù)后缺血性和出血性臨床終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)指標(biāo)〔17〕。但也有學(xué)者提出不同的意見(jiàn)，發(fā)現(xiàn)CYP2C19*2和CYP2C19 *3基因突變與急性缺血性腦卒中患者缺血性事件復(fù)發(fā)無(wú)關(guān)〔18〕。藥品代謝關(guān)鍵基因/酶檢測(cè)是否可作為疾病個(gè)體化治療依據(jù)仍需要進(jìn)一步探討，期待藥物基因組學(xué)不斷的臨床推廣及檢測(cè)結(jié)果的大數(shù)據(jù)分析做出更精準(zhǔn)的解答。