婁典 劉利 秦煒煒

異基因造血干細胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT）是目前唯一可能治愈急性髓系白血?。╝cute myeloid leukemia，AML）的手段，尤其是難治/復(fù)發(fā)的AML 患者[1]，但移植后復(fù)發(fā)仍然是導(dǎo)致患者移植失敗的重要原因之一[2]。目前，AML 患者移植后復(fù)發(fā)的主要預(yù)防策略包括快速減停免疫抑制劑、供者淋巴細胞輸注（donor lymphocyte infusion，DLI）以及靶向治療（如FLT3 抑制劑）等[3-5]。然而，上述治療方案導(dǎo)致的移植物抗宿主?。╣raftversus-host disease，GVHD）、靶點限制及耐藥等問題限制了其在臨床的廣泛應(yīng)用，目前亟需尋找一種新的適用范圍廣且安全有效的方法來降低移植后AML 患者的復(fù)發(fā)率，改善患者生存。既往研究顯示[6]，阿扎胞苷既能直接發(fā)揮抗腫瘤活性，又能通過誘導(dǎo)細胞毒性T 細胞反應(yīng)或增強腫瘤抗原的呈遞來增強移植物抗白血病（graft-versus-leukemia，GVL）效應(yīng)，同時降低GVHD 的發(fā)生。國際上，已有研究報道[7-9]將阿扎胞苷用于AML 患者移植后的維持治療中，但國內(nèi)目前尚缺乏相關(guān)報道。本研究對應(yīng)用阿扎胞苷維持治療的30 例allo-HSCT 后AML 患者，對其臨床療效和安全性進行回顧性分析。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

分析2018 年11 月至2021 年8 月在空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院造血干細胞移植中心接受allo-HSCT 且在移植后使用阿扎胞苷維持治療的AML 患者，所有患者移植前均難治/復(fù)發(fā)或預(yù)后危險度分層為高危組。所有入組患者移植后均需滿足下述條件：1）骨髓形態(tài)學(xué)緩解（原始細胞＜5%）且無髓外腫瘤浸潤的證據(jù)；2）ECOG 評分0～2 分；3）預(yù)計移植后生存時間＞3 個月；4）無嚴重感染、臟器功能不全及腦功能紊亂等；5）維持治療期間未同時接受嵌合抗原受體T 細胞（chimeric antigen receptor T-cell，CAR-T）治療或二次移植等；6）未合并急性移植物抗宿主?。╝cute graftversus-host disease，aGVHD）；7）未合并第二腫瘤；8）對阿扎胞苷不過敏。本研究所有患者及其監(jiān)護人均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方案 所有患者在移植后40 d 的任何時間均可開始進行維持治療，具體給藥方案為：阿扎胞苷75 mg/(m2·d)，皮下注射，連續(xù)7 d 為1 個療程，每6～8 周重復(fù)給藥1 次，最多6 個療程。根據(jù)患者微小殘留?。╩inimal residual disease，MRD）轉(zhuǎn)陰情況聯(lián)合或不聯(lián)合DLI。治療期間若出現(xiàn)Ⅲ～Ⅳ度骨髓抑制，予以G-CSF 升白細胞、積極抗感染或輸注血液制品等支持治療，并可適當延長阿扎胞苷用藥間隔時間。

1.2.2 GVHD 的防治 移植后常規(guī)采用環(huán)孢素聯(lián)合或不聯(lián)合霉酚酸酯預(yù)防GVHD，環(huán)孢素的劑量為2～3 mg/（kg·d），根據(jù)血藥濃度進行調(diào)整，維持血藥濃度200～300 ng/mL，并根據(jù)GVHD 個體化調(diào)整。當出現(xiàn)GVHD 時，一線治療選用糖皮質(zhì)激素，二線治療選用巰基嘌呤、蘆可替尼、抗CD25 單抗、腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF）拮抗劑等。GVHD的診斷及分級采用NIH 標準[10]。

1.2.3 療效判定 定期監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能、病毒定量、骨髓形態(tài)學(xué)、流式免疫分型、聚合酶鏈反應(yīng)（polymerase chain reaction，PCR）融合基因及供受者嵌合狀態(tài)等指標。MRD 陽性定義為：流式細胞術(shù)（flow cytometry，F(xiàn)CM）檢測異常免疫表型細胞＞10-4或PCR 檢測融合基因表達量＞10-4。復(fù)發(fā)的標準為參照文獻[11]，復(fù)發(fā)時間指從移植日到疾病復(fù)發(fā)的時間，總生存期（overall survival，OS）指從移植日開始至患者死亡或末次隨訪的時間，無病生存期（disease-free survival，DFS）指從移植日開始至疾病復(fù)發(fā)或末次隨訪的時間。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析?；颊咭话闩R床資料采用基本的統(tǒng)計描述分析，采用Kaplan-Meier 法進行生存分析，計算患者OS 率、DFS 率和累積復(fù)發(fā)率。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的臨床特征

本研究共納入30 例AML 患者，男性17 例，女性13 例，中位年齡36（10～58）歲。根據(jù)FAB 分型：M1 為2 例，M2 為17 例，M4 為5 例，M5 為5 例，M6 為1 例。參照美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）2018 年第2 版標準進行細胞遺傳學(xué)危險度分級：低危組10 例，中危組9 例，高危組11 例。移植前達完全緩解（complete remission，CR）的患者17 例，未達CR的患者13 例。所有患者均采用清髓性預(yù)處理方案，且全部為親緣供者，其中同胞全相合移植6 例，單倍型移植24 例，移植物來源均為外周血干細胞。使用阿扎胞苷治療前共10 例患者MRD 為陽性，其中7 例為流式MRD 陽性，3 例為分子MRD 陽性。使用阿扎胞苷治療前1 例患者合并輕度肝臟慢性移植物抗宿主?。╟hronic graft-versus-host disease，cGVHD），2例患者合并輕度皮膚cGVHD?；颊呔唧w臨床資料，見表1。

表1 30 例AML 患者的臨床特征

2.2 療效評估及生存分析

首次使用阿扎胞苷距離移植的中位時間為116.5（41.0～452.0）d，中位療程數(shù)為4（1～6）個。使用阿扎胞苷維持治療后10 例MRD 陽性患者中的9例轉(zhuǎn)為陰性，其中7 例流式MRD 陽性患者全部轉(zhuǎn)陰，3 例分子MRD 陽性患者中的2 例轉(zhuǎn)陰，總體轉(zhuǎn)陰率達90%，具體如下：使用阿扎胞苷維持治療后7 例流式MRD 陽性患者中的3 例患者在1 個療程后即轉(zhuǎn)陰，3 例患者在2 個療程后轉(zhuǎn)陰，另外1 例患者在2 個療程維持治療后流式MRD 仍未轉(zhuǎn)陰，再次給予DLI 聯(lián)合阿扎胞苷維持治療2 療程后MRD 才轉(zhuǎn)陰，共行2個療程單藥阿扎胞苷方案及4 個療程DLI 聯(lián)合阿扎胞苷方案維持治療，停藥后103 d 原發(fā)病全面復(fù)發(fā)，給予阿扎胞苷聯(lián)合半量CAG 方案誘導(dǎo)治療未獲得緩解，疾病持續(xù)進展，于移植后23.0 個月死亡。使用阿扎胞苷維持治療后3 例分子MRD 陽性患者中1 例患者在1 個療程后即轉(zhuǎn)陰，1 例患者在2 個療程后轉(zhuǎn)陰，另1 例患者在給予3 個療程單藥阿扎胞苷及1 個療程DLI 聯(lián)合阿扎胞苷方案維持治療后分子MRD 持續(xù)未轉(zhuǎn)陰，于移植后8.3 個月原發(fā)病全面復(fù)發(fā)，給予地西他濱聯(lián)合半量HAG 方案誘導(dǎo)治療再次獲得CR，至隨訪終點患者仍存活，且維持CR 狀態(tài)，末次隨訪距離復(fù)發(fā)的時間為10.1 個月。所有MRD 陰性的患者經(jīng)阿扎胞苷維持治療后均未出現(xiàn)MRD 轉(zhuǎn)陽的病例。

隨訪截至2021 年11 月30 日，中位隨訪時間為19.0（3.4～37.0）個月。30 例患者中的4 例（13.33%）復(fù)發(fā)，3 年累積復(fù)發(fā)率為（18.7±9.4）%（圖1）。4 例全面復(fù)發(fā)的患者中，2 例阿扎胞苷治療前MRD 為陽性，其復(fù)發(fā)和治療情況已在前文中描述。另外還有2 例阿扎胞苷治療前MRD 陰性的患者，均是在給予1 個療程阿扎胞苷維持治療后早期即復(fù)發(fā)，其中1 例患者在移植后10.0 個月復(fù)發(fā)，行地西他濱聯(lián)合半量CAG方案誘導(dǎo)化療1 個療程后再次獲得CR，至隨訪終點患者仍存活，且維持CR 狀態(tài)，末次隨訪距離復(fù)發(fā)的時間為12.7 個月；另1 例患者在移植后5.5 個月復(fù)發(fā)，行阿扎胞苷聯(lián)合Venetoclax 方案誘導(dǎo)治療1 療程仍未獲得緩解，疾病持續(xù)進展，于移植后8.2 個月死亡。至隨訪終點，全部30 例患者中的27 例存活，平均生存期為（33.7±1.8）個月，3 年OS 率為（83.2±9.9）%，3年DFS 率為（81.3±9.4）%（圖2）。生存的27 例患者均維持CR 狀態(tài)。共3 例患者死亡，死亡原因分別為：2 例復(fù)發(fā)死亡，1 例非復(fù)發(fā)死亡（死于重度肝臟GVHD及嚴重肺部感染）。

2.3 不良反應(yīng)及轉(zhuǎn)歸

83.33%（25/30）的患者完成了4 個周期的維持治療，其中11 例（36.67%）患者完成全部6 個周期的維持治療。阿扎胞苷治療中斷的原因包括復(fù)發(fā)、非復(fù)發(fā)死亡以及患者的依從性。共7 例（23.33%）患者在治療期間出現(xiàn)Ⅲ～Ⅳ度骨髓抑制，且主要出現(xiàn)在前2 個療程中，予以加強支持治療后，3 例患者順利度過骨髓抑制期，無嚴重并發(fā)癥；3 例患者在骨髓抑制期出現(xiàn)肺部感染，經(jīng)積極抗感染治療后，2 例好轉(zhuǎn)，1 例死亡；1例患者在骨髓抑制期合并上消化道出血，予以積極申請輸注血液制品、注射血小板生長因子及止血等措施，患者病情好轉(zhuǎn)。1 例患者在阿扎胞苷治療前存在輕度肝臟cGVHD，使用阿扎胞苷后在骨髓抑制期排異癥狀進行性加重，經(jīng)積極抗排異治療后，療效不佳，最終死于重度肝臟GVHD 及嚴重肺部感染，總生存期為12.8 個月；2 例患者在阿扎胞苷治療前存在輕度皮膚cGVHD，使用阿扎胞苷治療后排異癥狀均有不同程度的改善，所有患者使用阿扎胞苷治療后并未出現(xiàn)新發(fā)GVHD。另外，還有1 例患者在使用4 個療程阿扎胞苷治療后發(fā)生移植后淋巴細胞增殖性疾?。╬ost-transplant lymphoproliferative disease，PTLD）（左側(cè)乳腺包塊活檢證實為彌漫性大B 細胞淋巴瘤），經(jīng)R-CHOP方案誘導(dǎo)化療1 個療程后緩解，目前為無病生存狀態(tài)。其他不良反應(yīng)如肝損傷、胃腸道反應(yīng)等經(jīng)支持治療后均得到改善。

3 討論

近年來，allo-HSCT 在惡性血液病治療方面取得了蓬勃的發(fā)展，但AML 患者移植后的復(fù)發(fā)率仍然很高，約為40%～50%，具有高危遺傳學(xué)因素的患者復(fù)發(fā)率甚至高達80%[12-13]。來自國際血液和骨髓移植研究中心（CIBMTR）的回顧性分析顯示，移植后復(fù)發(fā)AML 患者的1 年OS 率僅為23%[14]。目前，亟需找到一種新的安全且有效的方法來提高移植后AML 患者的生存率。AML 患者在移植后的前6 個月內(nèi)復(fù)發(fā)風(fēng)險明顯增加，在這個時期開始維持治療可以明顯減少復(fù)發(fā)和提高生存率[15]，但常規(guī)化療用于AML 患者移植后的維持治療可能并不獲益，因為其療效往往被治療相關(guān)死亡率抵消[16]。理想的維持治療藥物應(yīng)既能增強移GVL 效應(yīng)，又不會加重GVHD，同時細胞毒性輕且不影響供受者嵌合狀態(tài)。

近期的研究顯示[17]，allo-HSCT 后白血病復(fù)發(fā)的主要機制為白血病細胞對供者T 細胞發(fā)生了免疫逃逸。免疫逃逸的機制包括HLA 的丟失與下調(diào)、T 細胞抑制性配體上調(diào)以及新的白血病驅(qū)動基因突變的獲得等[17]。在單倍型移植中，HLA 的丟失與下調(diào)導(dǎo)致細胞識別功能的喪失被認為是免疫逃逸的一個重要機制，占復(fù)發(fā)率的33%[18]，其中HLA Ⅱ類分子的下調(diào)發(fā)生在表觀遺傳學(xué)層面，這也為去甲基化藥物用于白血病移植后復(fù)發(fā)的預(yù)防和治療提供了可能[19]。另外，Schroeder 等[20]的研究顯示，去甲基化藥物可通過增強NK 細胞對腫瘤細胞的直接殺傷作用和通過重新激活沉默的抑癌基因來達到抗白血病效應(yīng)，同時還可通過增加WT1 相關(guān)特異性細胞毒性T 細胞的數(shù)量來增強移植后GVL 效應(yīng)，減輕GVHD?；谏鲜隼碚撝С?，已有研究將去甲基化藥物地西他濱或阿扎胞苷探索性地應(yīng)用于AML 或骨髓增生異常綜合征（myelodysplastic syndrome，MDS）的維持治療中。Gao 等[21]將小劑量地西他濱聯(lián)合G-CSF 用于移植后MRD 陰性的高危AML 患者的維持治療中，結(jié)果顯示2 年累積復(fù)發(fā)率僅為15.0%。Pusic 等[22]報道22 例AML/MDS 患者移植后使用4 組不同劑量地西他濱維持治療，僅6 例患者復(fù)發(fā)。Ma 等[23]的一項回顧性研究顯示，高危AML 患者移植后給予地西他濱維持治療能顯著延長OS 和DFS，且復(fù)發(fā)率明顯降低。但地西他濱維持治療的主要不良反應(yīng)是細胞毒性較重，在Pusic 等[22]的研究中，75%的患者出現(xiàn)Ⅲ～Ⅳ度骨髓抑制，而在Ma 等[23]的研究中，90.5%的患者合并中性粒細胞減少，61.9%的患者合并血小板減少，僅不到50%的患者完成了4 個療程的治療。

相比地西他濱，阿扎胞苷的細胞毒性更輕[24]，移植后早期給予患者阿扎胞苷可以對FoxP3 基因發(fā)揮去甲基化效應(yīng)，并且提高了其表達，使其體內(nèi)CD4+CD25highFoxP3+Treg 得到擴增，從而減輕GVHD，但并不減弱GVL 效應(yīng)，同時不影響中性粒細胞的植入[25]，且目前尚未報道地西他濱具有類似的免疫調(diào)節(jié)作用。因此，阿扎胞苷為AML 患者移植后維持治療的藥物選擇之一。國際上，2010 年de Lima 等[7]報道了對45 例高危AML/MDS 患者在移植后40 d 開始給予5 組不同劑量的阿扎胞苷進行維持治療，結(jié)果顯示1 年OS 率和無事件生存（event-free survival，EFS）率分別為77%和58%，該研究還初步確定了阿扎胞苷維持治療的最佳耐受劑量為32 mg/m2×5 d，推薦治療周期為25 天。Guillaume 等[9]采用低劑量（32 mg/m2×5 d，周期為28 天）阿扎胞苷聯(lián)合或不聯(lián)合DLI 對77 例高危AML/MDS 患者在移植后進行維持治療，結(jié)果顯示2 年累積復(fù)發(fā)率為22%，2 年OS 率和和EFS 率分別為70.8%和68.3%。但近期Oran 等[26]開展的一項Ⅲ期多中心隨機對照臨床試驗顯示，AML/MDS 患者移植后采用低劑量阿扎胞苷32 mg/m2×5 d 方案維持治療生存似乎并不獲益。因此，本研究擬探索性地采用較高劑量阿扎胞苷的方案來進行AML 患者移植后的維持治療。前期，僅Platzbecker 等[8]報道采用較高劑量阿扎胞苷75 mg/m2×5 d 方案對allo-HSCT 后的20 例AML 和MDS 患者進行維持治療，結(jié)果顯示患者的復(fù)發(fā)時間顯著延遲，且耐受性良好。在本研究中，采用較高劑量阿扎胞苷75 mg/m2×7 d，皮下注射，并適當延長給藥周期，每6～8 周重復(fù)給藥1 次的方案對AML 患者移植后進行維持治療。30 例患者中的4 例（13.33%）復(fù)發(fā)，3 年累積復(fù)發(fā)率僅為（18.7±9.4）%，3 年OS 率 為（83.2±9.9）%，3 年DFS 率 為（81.3±9.4）%，均優(yōu)于上述文獻報道，考慮與本組病例使用的阿扎胞苷劑量較大有關(guān)，提示更大劑量的阿扎胞苷可能具有更強的GVL 效應(yīng)。已有證據(jù)表明，移植后MRD 是預(yù)測患者復(fù)發(fā)和生存的重要因素[2]，故基于MRD 陽性的搶先治療可有效控制AML 患者的復(fù)發(fā)[27]。近年來，F(xiàn)CM、PCR 檢測技術(shù)以及供受者嵌合狀態(tài)的檢測已被用于allo-HSCT 后AML 患者的MRD 監(jiān)測中[27]。在本研究中采用的是FCM 及PCR 檢測技術(shù)來進行MRD 監(jiān)測，共檢測到7 例流式MRD 陽性患者和3 例分子MRD 陽性患者。最終，10 例MRD 陽性患者中的8 例患者在1～2 個療程阿扎胞苷治療后MRD 即轉(zhuǎn)陰，且所有MRD 陰性患者經(jīng)阿扎胞苷維持治療后均未出現(xiàn)MRD 轉(zhuǎn)陽的病例，提示阿扎胞苷在由MRD 監(jiān)測指導(dǎo)的搶先治療和預(yù)防治療中均具有較好的療效。本研究中另外2 例MRD 陽性患者在2 個以上療程阿扎胞苷治療后MRD 仍未轉(zhuǎn)陰，最終原發(fā)病均全面復(fù)發(fā)。這也提示對于移植后MRD 不能早期轉(zhuǎn)陰的患者需提高警惕，盡早更換治療方案，減少復(fù)發(fā)。目前，AML 患者移植后復(fù)發(fā)的主要治療策略包括挽救性化療、DLI、靶向治療及去甲基化治療等[2]。本研究中，共4 例患者維持治療后仍出現(xiàn)全面復(fù)發(fā)，其中2 例患者在復(fù)發(fā)后采用地西他濱聯(lián)合預(yù)激方案再次誘導(dǎo)治療后獲得CR，而另2 例采用含阿扎胞苷方案繼續(xù)誘導(dǎo)治療的患者未獲得CR，提示對于移植后采用阿扎胞苷進行維持治療的患者，復(fù)發(fā)后不建議繼續(xù)應(yīng)用含阿扎胞苷的方案再次誘導(dǎo)治療。

迄今為止，有關(guān)AML 患者移植后何時開始使用阿扎胞苷維持治療、治療的療程、最佳維持劑量以及是否需聯(lián)合用藥等仍無定論。本研究于移植后40 d開始采用阿扎胞苷75 mg/m2×7 d，每6～8 周為1 個療程的給藥方式，大部分患者耐受性良好，80%以上的患者完成了4 個療程的維持治療，僅23.33%的患者出現(xiàn)Ⅲ～Ⅳ度骨髓抑制，較相同給藥劑量的文獻報道的發(fā)生率低[8]，分析其原因可能與本研究一方面對入組的患者進行了嚴格的篩查有關(guān)，另一方面與本組患者療程間隔時間較長有關(guān)。本研究還顯示，阿扎胞苷的維持治療并未增加GVHD 的發(fā)生率，僅1 例患者在治療前合并輕度肝臟cGVHD，在治療后的骨髓抑制期出現(xiàn)排異癥狀進行性加重，至于是骨髓抑制誘發(fā)排異癥狀加重，還是加重的排異癥狀導(dǎo)致了重度骨髓抑制仍值得探究，這也提示移植后若患者合并肝臟GVHD，則應(yīng)謹慎使用阿扎胞苷維持治療。文獻報道[9]的阿扎胞苷維持治療后aGVHD 和cGVHD 的發(fā)生率分別為27.4%和45.0%，比本研究的發(fā)生率明顯要高，考慮與本研究中絕大部分患者未聯(lián)合DLI 有關(guān)。DLI 雖然有助于清除殘留病灶，降低復(fù)發(fā)率，但會明顯增加GVHD 的發(fā)生率，嚴重的可增加患者死亡風(fēng)險[28]。本研究還發(fā)現(xiàn)，移植后給予阿扎胞苷維持治療可在一定程度上改善患者的皮膚cGVHD 的癥狀。

綜上所述，AML 患者allo-HSCT 后應(yīng)用阿扎胞苷維持治療可降低復(fù)發(fā)率，改善患者生存，且安全性和耐受性良好，不增加患者GVHD 的發(fā)生率，但仍需擴大樣本量以及更長時間的隨訪觀察來驗證。