趙吉存，公紅磊，趙慶凱，黃 恒，吳 翮*

（1.青島大學附屬婦女兒童醫(yī)院小兒普外科；2.青島大學附屬醫(yī)院外科，山東青島 266000）

急性闌尾炎是引起兒童急腹癥的最常見原因，可發(fā)生于任何年齡，5 歲以上發(fā)病率顯著提高[1]。該病發(fā)病與解剖因素及細菌移位有著直接的關(guān)系，闌尾糞石梗阻也是不可忽視的重要因素之一，并且小兒闌尾炎進展迅速，早期手術(shù)切除是目前公認的最佳治療手段[2]。伴隨著微創(chuàng)技術(shù)在小兒外科領(lǐng)域的發(fā)展，腹腔鏡闌尾切除術(shù)（LA）目前已成為小兒闌尾炎的首選治療方式。本研究對青島大學附屬婦女兒童醫(yī)院300例急性闌尾炎患兒均采用LA 治療，而在手術(shù)的操作過程分別使用傳統(tǒng)慕絲線結(jié)扎法及Hemolok 夾閉法兩種方式處理闌尾動脈及闌尾殘端，回顧性分析采用LA 患兒的相關(guān)資料，探討Hemolok 應用于小兒LA 的價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2017 年10 月至2020年1 月青島大學附屬婦女兒童醫(yī)院經(jīng)確診并行手術(shù)治療的急性闌尾炎患者300 例，分為傳統(tǒng)組和Hemolok 組，各150 例。傳統(tǒng)組患兒中，男性97 例，女性53 例；年齡1~14 歲，平均年齡（7.64±3.13）歲；單純性闌尾炎26 例，化膿性闌尾炎67 例，壞疽性闌尾炎57 例。Hemolok 組患兒中，男性103 例，女性47 例；年齡2~14 歲，平均年齡（7.46±3.26）歲；單純性闌尾炎34 例，化膿性闌尾炎70 例，壞疽性闌尾炎46 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。傳統(tǒng)組及Hemolok 組患兒對照研究均經(jīng)青島大學附屬婦女兒童醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準：①符合急性闌尾炎相關(guān)診斷標準[3]，根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查，包括超聲，CT 及實驗室檢查確診為急性闌尾炎；②全部順利完成腹腔鏡闌尾切除術(shù)，無術(shù)中因技術(shù)或并發(fā)癥中轉(zhuǎn)開腹者。排除標準：①術(shù)中因闌尾周圍膿腫或者腸粘連等原因僅行腹腔引流術(shù)，后期需要二次手術(shù)者；②術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并其他畸形一同治療者，如：內(nèi)環(huán)口未閉、消化道憩室、網(wǎng)膜囊腫、卵巢或輸卵管系膜囊腫等；③因其他疾病而一并切除闌尾者，如腸旋轉(zhuǎn)不良等。

1.2 手術(shù)方法 使用手術(shù)器械為全套腹腔鏡設備（廣州市達康醫(yī)療器械有限公司，型號：STORZ-26003BA），包括30°腹腔鏡、氣腹機、攝像監(jiān)視系統(tǒng)、單極電凝系統(tǒng)、冷光源；國產(chǎn)常規(guī)腹腔鏡操作器械、Hemolok 結(jié)扎夾及Hemolok 持夾鉗（廣州啟和醫(yī)療器械有限公司，型號：WECK-544230）。所有患者均采取全身麻醉，平臥體位，常規(guī)消毒鋪巾，經(jīng)臍旁做弧形切口，置入10 mm Trocar之后，建立人工氣腹，氣腹壓力6~11 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；經(jīng)10 mm Trocar 置入腔鏡鏡頭，直視下，經(jīng)左側(cè)鎖骨中線與臍水平線交點處置入5 mm Trocar；左下腹反麥氏點處置入5 mm Trocar 進行操作，分離腹腔內(nèi)粘連后，順結(jié)腸帶找到闌尾，用無損傷鉗提起闌尾頭端，分離闌尾周圍粘連及系膜，至此分為2 種方法進行處理：傳統(tǒng)組處理闌尾根部系膜后以2-0 慕絲線結(jié)扎闌尾動脈，遠端用單極電凝電凝止血；緊貼闌尾分離系膜至闌尾根部，使用無損傷鉗輕夾闌尾根部形成凹痕之后，用2-0 慕絲線結(jié)扎闌尾根部，在結(jié)扎線以遠約5 mm 處切斷闌尾，單極電凝燒灼殘端；Hemolok 組處理闌尾根部系膜后以Hemolok 夾閉闌尾動脈，遠端用單極電凝止血；緊貼闌尾分離系膜至闌尾根部，使用無損傷鉗輕夾闌尾根部形成凹痕之后，用Hemolok 夾閉闌尾根部，在Hemolok 夾以遠約5 mm 處切斷闌尾，單極電凝燒灼殘端。兩組患兒均常規(guī)探查腹腔，并根據(jù)闌尾類型及腹腔感染情況進行腹腔沖洗；如果腹腔內(nèi)滲出較多或者是分離粘連的時候滲血較多，則酌情放置腹腔引流管，引流管自左中腹部Trocar置入，管口置于膀胱直腸凹或者子宮直腸凹內(nèi)，將Trocar 拔出，引流管固定于皮膚，左下腹組織鉗夾取闌尾，采取經(jīng)臍Trocar 退鏡進鉗的辦法取出，對于闌尾直徑粗大或者組織水腫糜爛嚴重者，則將闌尾組織裝入取物袋中，收緊袋口，待拔除臍旁Trocar之后，適當延長切口后取出，徹底消毒后縫合切口。

1.3 觀察指標 ①兩組患者手術(shù)時間及住院天數(shù)。②兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生比例。包括切口感染比例、粘連性腸梗阻比例及腹腔膿腫比例。③兩組患者非計劃二次手術(shù)比例。按照非計劃再次手術(shù)定義，即在同一次住院期間，因各種原因?qū)е禄颊咝柽M行的計劃外再次手術(shù)。

1.4 統(tǒng)計學分析 本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學軟件分析。計量數(shù)據(jù)采用（±s ）表示，行t檢驗；計數(shù)資料用[例（%）]表示，行χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒手術(shù)時間及住院天數(shù)比較 Hemolok組患兒手術(shù)時間及住院天數(shù)均短于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒手術(shù)時間和住院天數(shù)比較（±s ）

表1 兩組患兒手術(shù)時間和住院天數(shù)比較（±s ）

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2.2 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組患兒術(shù)后腹腔膿腫發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

2.3 兩組患兒非計劃二次手術(shù)率比較 兩組患兒實施非計劃二次手術(shù)率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患兒術(shù)后非計劃二次手術(shù)率比較 [例（%）]

3 討論

急性闌尾炎是小兒常見急腹癥，其發(fā)病率雖然低于成人，但是由于小兒獨特的解剖特點，回盲部相對游離，大網(wǎng)膜發(fā)育差，闌尾壁淋巴濾泡豐富，闌尾腔細長容易糞石嵌頓等[4]，一旦發(fā)生闌尾炎，其病程進展迅速，闌尾容易壞疽穿孔，并且由于對炎癥的局限能力差，非常容易合并彌漫性腹膜炎[5]，所以，早期的診斷和治療對于改善預后以及降低病死率來說至關(guān)重要。

目前臨床公認手術(shù)是急性闌尾炎的主要治療方式，雖然傳統(tǒng)的開腹闌尾切除術(shù)技術(shù)成熟，但是由于其探查范圍局限，尤其對于解剖位置變異的特殊類型闌尾炎來說，手術(shù)難度提高，有時實際情況中不得以中途擴大手術(shù)切口，進一步加重了手術(shù)創(chuàng)傷。并且，闌尾手術(shù)為感染手術(shù)，術(shù)后切口感染、腸粘連及腹腔殘余感染等并發(fā)癥比例高，所以傳統(tǒng)開腹手術(shù)已不被作為首選方式[6]。而自Semmk[7]首次實施LA 至今，腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)在外科的各個領(lǐng)域均得到了長足的發(fā)展，其在急腹癥的診療過程中也扮演著重要的角色，相比傳統(tǒng)手術(shù)方式而言，其具備創(chuàng)傷小、恢復快、切口隱匿美觀、探查范圍廣泛等諸多優(yōu)點[8-9]，以其顯著的優(yōu)越性逐漸取代傳統(tǒng)手術(shù)方式。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展、患者期望值的提高及快速康復理念的普及，越來越多的手術(shù)技術(shù)、操作器械也在不斷革新，在實際的臨床運用不斷滲透，應用范圍越來越廣，能夠使患者獲益更多[10]。

LA 的重要步驟之一就是術(shù)者術(shù)中對闌尾系膜及殘端的處理[11]，但就目前采用處理方法，各醫(yī)療機構(gòu)尚存在一定的差異性[12]，目前兒童病例相關(guān)報道較少。結(jié)合成人病例而言[13]，對于闌尾系膜的處理，應用較多的包括慕絲線結(jié)扎法、電凝法、超聲刀法、鈦夾夾閉法等，其效果各有千秋。慕絲線雖然效果牢靠，但是其操作時間相對較長，特別是對于初學者來說，難度較大，成長曲線緩慢，而電凝法、超聲刀法及鈦夾夾閉法，應用指征相對嚴格，尤其是對于血管直徑難以把握的，難免術(shù)中出現(xiàn)出血，不得已再次使用慕絲線結(jié)扎，甚至中途開腹止血。其中，一次性超聲刀千元以上的費用問題也是需要考慮在內(nèi)的。另外，鈦夾因系金屬材質(zhì)，會給核磁共振檢查帶來障礙。而對于闌尾殘端的處理，目前大多醫(yī)療機構(gòu)選用慕絲線結(jié)扎法、圈套器法、荷包縫合法等多種方式，目前，很多學者[14-15]已經(jīng)不主張腹腔鏡下荷包包埋法處理闌尾殘端，因為其效果與單純的結(jié)扎無明顯差異性。另外，還有學者[16]曾經(jīng)提出闌尾根部只需雙極電凝閉合，并證實結(jié)果安全可靠。

Hemolok 夾是一種多聚合物材料，其具備不可吸收、組織排斥性小等特點，并且對于血管及組織無切割作用，設計合理，具有防滑齒及安全鎖扣結(jié)構(gòu)，在使用的過程中，不易滑脫，因此其最早被用于成人手術(shù)中血管的結(jié)扎，目前已廣泛應用于臨床[17]。本次研究發(fā)現(xiàn)，應用Hemolok 夾閉法處理闌尾系膜及闌尾根部，與傳統(tǒng)手術(shù)組相比，因其操作方便，避免了反復打結(jié)及剪線等操作，并且在操作過程中，可以有效避免因傳統(tǒng)慕斯線的切割作用導致的組織創(chuàng)傷，所以可以顯著縮短手術(shù)時間及住院天數(shù)，進而減少手術(shù)者及患者的心理負擔。另外，應用Hemolok 夾閉法處理闌尾系膜及闌尾根部與傳統(tǒng)手術(shù)組相比，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也無差別，包括術(shù)后切口感染率、繼發(fā)粘連性腸梗阻率及腹腔膿腫率，而因術(shù)后并發(fā)癥導致的非計劃二次手術(shù)率也與傳統(tǒng)慕斯線結(jié)扎法無差異，所以，Hemolok 夾閉法應用于闌尾系膜及闌尾殘端的處理是安全可靠的。但是，其應用也有一定的局限性，目前已有報道指出[18]，化膿性及壞疽性闌尾炎，特別是闌尾根部粗大甚至穿孔者，如果強行使用Hemolok 進行處理，恐有發(fā)生Hemolok 脫落形成闌尾殘株瘺的風險，所以Hemolok 更適用于根部直徑小于1 cm 的闌尾[19]；對于兒童來說，闌尾根部直徑大于1 cm 的病例相對較少。盡管如此，對于闌尾根部明顯增粗的患者，術(shù)中也是需要使用大號的Hemolok 夾進行夾閉，而術(shù)中已經(jīng)置入的5 mm Trocar 無法滿足，需擴大切口另做套管，無疑將增加手術(shù)創(chuàng)傷[20]。因此，選用Hemolok 的指征時應該準確把握，其更加適用于單純性闌尾炎以及闌尾根部比較細的其他類型闌尾炎，對于闌尾系膜柔軟且有彈性，無因炎癥導致顯著增厚及僵硬者，Hemolok可以作為首選使用；另外，針對Hemolok 的使用數(shù)量，目前來說看法各異，有部分學者認為[21-22]，使用Hemolok 進行雙重夾閉闌尾殘端可能增加闌尾殘端缺血壞死的風險，并增加形成局部膿腫及腹腔粘連的發(fā)生，所以推薦僅使用一個Hemolok 夾閉，但是也有學者認為使用Hemolok 雙重夾閉闌尾殘端是安全的。但是目前尚無資料證實，只是從理論推斷，單個Hemolok 滑脫的風險性高于雙重夾閉。在實際應用中，如果極少部分病例應用單個Hemolok 不牢靠，可以常規(guī)增加慕絲線進行結(jié)扎，也可以增加Hemolok 進行夾閉，以免出現(xiàn)Hemolok 夾滑脫導致并發(fā)癥的出現(xiàn)。

綜上所述，Hemolok 夾閉法應用于小兒腹腔鏡闌尾切除術(shù)，具備操作方便，安全有效，可顯著縮短手術(shù)及住院時間，更為符合快速康復理念等優(yōu)點。適合臨床應用，但是需要注意的是，均必須嚴格把握應用指征，不可一味地追求新方法和使用而導致并發(fā)癥的頻發(fā)。