趙振海，李亞琴，林 澄，王 華

（桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，廣西桂林 541001）

喉癌為發(fā)生于喉部的一種惡性腫瘤，多見于中老年男性，臨床主要表現(xiàn)為咳嗽、聲嘶、異物感等，發(fā)病病因可能與病毒感染、遺傳等因素相關(guān)。手術(shù)為治療喉癌的主要方法，但手術(shù)創(chuàng)傷可造成患者術(shù)后早期劇烈疼痛，對其進(jìn)食、消化、呼吸等功能造成嚴(yán)重影響，故采取良好的鎮(zhèn)痛藥物對減輕術(shù)后疼痛、促進(jìn)康復(fù)有重要作用[1]。酮咯酸氨丁三醇是一種非甾體類抗炎藥，有減輕疼痛、減少應(yīng)激反應(yīng)的作用[2]。地佐辛為一種阿片類鎮(zhèn)痛藥，其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度、持續(xù)時間等均與嗎啡相當(dāng)，但成癮性較小[3]。本研究將酮咯酸氨丁三醇與地佐辛預(yù)防性鎮(zhèn)痛用于2018 年3 月至2021 年3 月桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的50 例喉癌手術(shù)患者中，旨在比較兩者鎮(zhèn)痛效果的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年3 月至2021 年3 月在桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院行喉癌根治術(shù)的50 例患者，進(jìn)行回顧性研究。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各25 例。對照組患者中男、女性分別為14 例、11 例；年齡43~72 歲，平均（56.31±3.45）歲；體質(zhì)量50~83 kg，平均（66.73±2.87）kg；ASA 分級：Ⅰ級13 例，Ⅱ級12 例。觀察組患者中男、女性分別為13例、12例；年齡42~73歲，平均（56.08±3.48）歲；體質(zhì)量51~82 kg，平均（66.59±2.75）kg；美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級：Ⅰ級11 例，Ⅱ級14 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《腫瘤臨床診療指南》[4]中喉癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)術(shù)后病理組織活檢確診；②ASA 分級Ⅰ~Ⅱ級；③均意識清晰、神志正常，具備一定認(rèn)知、溝通能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位惡性腫瘤者；②酒精或藥物成癮者；③術(shù)前12 h 應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥者；④心、肝、腎等重要器官嚴(yán)重?fù)p害者；⑤對研究用藥過敏者。

1.2 麻醉方法 所有患者均行喉癌根治術(shù)，術(shù)前禁食8 h，禁飲2 h。所有患者入手術(shù)室后建立靜脈通道，連接多功能監(jiān)護(hù)儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司生產(chǎn)，型號：N15 型）監(jiān)測生命體征。對照組于切皮前15 min 靜脈推注地佐辛（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080329，規(guī)格：1 mL ∶5 mg）0.15mg/kg。觀察組患者在切皮前15 min 靜脈推注酮咯酸氨丁三醇（山東新時代藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20052634，規(guī)格：30 mg）0.6 mg/kg。完成上述操作后，兩組患者均開始行麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980025，規(guī)格：1 mL ∶10 mg）0.05 mg/kg、丙泊酚（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030114 規(guī) 格50 mL ∶0.5 g）2 mg/kg、 舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：按C22H30N2O2S 計1 mL ∶50 μg）0.3 μg/kg、羅庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20093186，規(guī)格：5 mL ∶50 mg）0.6 mg/kg，待肌松起效后行氣管插管機(jī)械通氣，開始實(shí)施喉癌根治術(shù)。麻醉維持：術(shù)中靜脈泵注瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：1 mg）3~6 μg/（kg· h），丙泊酚3~8 mg/（kg·h），羅庫溴銨0.3~0.6 mg/（kg· h），手術(shù)結(jié)束時停用上述藥物。術(shù)后均行自控鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛泵配方：舒芬太尼1.5 μg/kg、格拉司瓊（福安藥業(yè)集團(tuán)寧波天衡制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10970243，規(guī)格：3 mL ∶3 mg）6 mg 加至生理鹽水中，稀釋到100 mL，負(fù)荷劑量5 mL、持續(xù)量2 mL/h、鎖定時間15 min，單次追加1.5 mL。

1.3 觀察指標(biāo) ①視覺模擬法（VAS）。應(yīng)用視覺模擬評分法（VAS）評分[5]對兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行評價，記錄兩組患者拔管后1 h、4 h、8 h、12 h 的VAS 評分；分值范圍為0~10 分，0 分為無痛，1~3 分為輕度疼痛，4~6 分為中度疼痛，＞6 分為劇烈疼痛；分?jǐn)?shù)越低，表明鎮(zhèn)痛效果越好。②Ramsay評分。應(yīng)用Ramsay 評分[6]對兩組患者拔管后1 h、4 h、8 h、12 h 的鎮(zhèn)靜效果進(jìn)行評估；分值范圍為1~6 分，1 分表示患者情緒不安、焦慮、煩躁；2 分表示患者定向力好、合作；3 分表示患者對命令可作出反應(yīng)但嗜睡；4 分表示嗜睡、對高呼有反應(yīng)；5 分表示睡眠、反應(yīng)遲鈍；6 分表示深睡、喚不醒。2~4分為鎮(zhèn)靜滿意，≥5 分為鎮(zhèn)靜過度。③圍術(shù)期指標(biāo)。記錄兩組患者蘇醒時間、拔管時間、舒芬太尼用藥量及48 h 內(nèi)鎮(zhèn)痛泵總按壓次數(shù)、有效按壓次數(shù)、無效按壓次數(shù)。④不良反應(yīng)發(fā)生情況。記錄兩組患者惡心嘔吐、皮膚瘙癢、嗜睡、呼吸抑制、尿潴留等不良反應(yīng)的總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0 數(shù)據(jù)分析軟件，計量資料用（±s ）表示，采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料用[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者拔管后VAS 評分比較 兩組患者拔管后1 h、4 h、8 h、12 h 時VAS 評分逐漸遞減，但兩組在各個時間點(diǎn)的VAS 評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者拔管后VAS 評分比較（分，±s ）

表1 兩組患者拔管后VAS 評分比較（分，±s ）

VAS：視覺模擬評分法。

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2.2 兩組患者拔管后Ramsay 評分比較 兩組患者拔管后1 h、4 h、8 h、12 h 時Ramsay 評分逐漸遞增，但兩組在各個時間點(diǎn)的Ramsay 評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者拔管后Ramsay 評分比較（分，±s ）

表2 兩組患者拔管后Ramsay 評分比較（分，±s ）

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2.3 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 與對照組比較，觀察組蘇醒時間、拔管時間均較短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者舒芬太尼用藥量、鎮(zhèn)痛泵總按壓次數(shù)、有效按壓次數(shù)、無效按壓次數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s ）

表3 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s ）

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2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組患者惡心、嘔吐、嗜睡、呼吸抑制、尿潴留等不良反應(yīng)的總發(fā)生率為4.00%，與對照組的16.00%比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

喉癌為臨床常見的一種惡性腫瘤，手術(shù)為其重要的治療方法，但手術(shù)引起的頜面部組織創(chuàng)傷可造成術(shù)后劇烈疼痛。術(shù)后疼痛不僅會增加感染風(fēng)險，延長切口愈合及住院時間，還可能增加殘余細(xì)胞增殖擴(kuò)散的風(fēng)險，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。氣管插管全身麻醉為喉癌手術(shù)主要麻醉方法之一，具有較好的鎮(zhèn)痛效果，術(shù)中氣管導(dǎo)管可支撐氣道避免器官塌陷引發(fā)窒息，靜吸復(fù)合維持全身麻醉可使患者快速蘇醒，確保術(shù)中舒適無痛。但喉癌術(shù)后可出現(xiàn)吞咽疼痛，不僅感染風(fēng)險較高，患者還可因疼痛不敢咳嗽、咳痰，造成痰液排出困難，甚至引發(fā)肺不張，增加在恢復(fù)室麻醉復(fù)蘇期間風(fēng)險及麻醉醫(yī)師工作量[7]。故采取合理的鎮(zhèn)痛措施對改善預(yù)后有重要臨床意義。

地佐辛為一種新型阿片類鎮(zhèn)痛劑，阿片受體為治療疼痛的靶點(diǎn)，其作用機(jī)制為通過激動主要分布在腦干、大腦等部位的κ 受體，使疼痛閾值升高，提高機(jī)體對疼痛的耐受。同時地佐辛可拮抗μ 受體，降低呼吸抑制及成癮性，對呼吸抑制作用相對較弱，不易產(chǎn)生焦慮及煩躁感。此外，該藥作用持續(xù)時間較長，可達(dá)到4~6 h，鎮(zhèn)痛效果為哌替啶的5~9 倍，具有較明顯的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用[8]。酮咯酸氨丁三醇為一種新型非甾體類抗炎藥，具有較好的鎮(zhèn)痛作用，其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度與中等劑量阿片類藥物相當(dāng)，在機(jī)體內(nèi)代謝成酮咯酸，產(chǎn)生一定解熱、抗炎、鎮(zhèn)痛等效應(yīng)，較普通非甾體抗炎藥鎮(zhèn)痛作用更強(qiáng)。酮咯酸氨丁三醇鎮(zhèn)痛機(jī)制主要是對中樞及外周環(huán)氧化酶進(jìn)行抑制，阻斷花生四烯酸轉(zhuǎn)化成白三烯，抑制前列腺素介導(dǎo)的化學(xué)增敏，從而減少外周敏感化，減少疼痛刺激因子表達(dá)，達(dá)到鎮(zhèn)痛目的。酮咯酸氨丁三醇抗炎作用相對較弱，而鎮(zhèn)痛作用較強(qiáng)，可選擇性高度集中于疼痛部位，并發(fā)揮高效鎮(zhèn)痛效應(yīng)，且不會出現(xiàn)呼吸抑制、鎮(zhèn)靜等情況，具有一定安全性[9]。酮咯酸氨丁三醇進(jìn)入機(jī)體后可發(fā)揮代謝作用，以酮咯酸形式發(fā)揮生物效應(yīng)，可阻止前列腺素大量合成，不會影響機(jī)體呼吸功能，可維持血流動力學(xué)穩(wěn)定[10]。

本研究結(jié)果顯示，兩組拔管后各時段VAS 評分、Ramsay 評分，鎮(zhèn)痛泵總按壓次數(shù)、有效按壓次數(shù)、無效按壓次數(shù)及舒芬太尼用藥量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示兩種鎮(zhèn)痛藥物對喉癌術(shù)后患者鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，均能發(fā)揮較好的鎮(zhèn)痛效應(yīng)。觀察組蘇醒時間、拔管時間較對照組短，不良反應(yīng)率較對照組低（P＜0.05），提示與地佐辛相比，酮咯酸氨丁三醇可促使患者更快蘇醒，安全性更高，不良反應(yīng)相對較少。分析原因可能為地佐辛作用時間較長，雖然呼吸抑制作用較弱，但容易出現(xiàn)嗜睡、頭暈等不良反應(yīng)，且嚴(yán)重程度與地佐辛用藥量呈正相關(guān)性[11]。而酮咯酸氨丁三醇除了有抗炎、鎮(zhèn)痛作用外，進(jìn)入人體后可發(fā)揮代謝作用，阻止前列腺素合成，不會影響機(jī)體呼吸功能，且不會出現(xiàn)嗜睡、頭暈等不良反應(yīng)，利于促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[12]。

綜上所述，酮咯酸氨丁三醇與地佐辛用于喉癌患者預(yù)防性鎮(zhèn)痛均有良好的鎮(zhèn)痛效果，但酮咯酸氨丁三醇術(shù)后蘇醒時間、拔管時間更短、不良反應(yīng)發(fā)生率更低。