黃 平，李 文

（1.漢川市中醫(yī)醫(yī)院手足外科；2.漢川市婦幼保健院門診外科，湖北孝感 431600）

斷指作為常見的一類意外創(chuàng)傷，多發(fā)生于從事機(jī)械加工行業(yè)人員，同時(shí)在交通意外傷害、生活傷中也有發(fā)生。斷指發(fā)生后不僅會(huì)使傷者產(chǎn)生嚴(yán)重的疼痛，同時(shí)斷指也會(huì)造成傷者手部功能出現(xiàn)障礙。斷指治療過程中的血管恢復(fù)是關(guān)鍵。近年來，隨著臨床顯微外科技術(shù)的發(fā)展，斷指經(jīng)過醫(yī)生的有效處理后可存活，通過后期處理可恢復(fù)手指功能，最大程度降低患者的手指功能障礙[1]。漢川市中醫(yī)醫(yī)院對(duì)于2019 年5 月至2021 年10 月期間接診的35 例（40 個(gè)斷指）出現(xiàn)皮膚血管缺損的斷指患者采取髂腹股溝皮瓣、顯微一期修復(fù)及后續(xù)二期處理，現(xiàn)就實(shí)際治療情況作如下分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收取2019 年5 月至2021 年10 月漢川市中醫(yī)醫(yī)院收治的35 例（40 個(gè)斷指）皮膚血管缺損的斷指患者納入研究，其中男性30 例（35指），女性5 例（5 指）。年齡24~45 歲，平均年齡（31.58±5.22）歲。受傷原因：工傷20 例，生活傷8 例，交通7 例。斷指部位：拇指8 指，食指16指，中指11 指，環(huán)指4 指，小指1 指。斷指情況：31 例單指離斷，8 例兩指離斷，1 例三指離斷。皮膚、軟組織缺損方面：跨關(guān)節(jié)、指節(jié)掌背側(cè)同時(shí)缺損10 指，近節(jié)掌背側(cè)缺損12 指，中節(jié)掌背側(cè)缺損15 指，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)掌背側(cè)缺損3 指。皮膚血管缺損范圍為2.4 cm×4.4 cm~3.1 cm×5.8 cm，平均（2.6×4.9±0.44×0.35）cm。斷指雙側(cè)指固有動(dòng)脈出現(xiàn)不同程度缺損，缺損長(zhǎng)度在1.1~3.0 cm、平均（1.80±0.30）cm，不同傷者在發(fā)生斷指后及時(shí)開展急診手術(shù)。本研究經(jīng)漢川市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者有明確的外傷史，診斷為伴皮膚血管缺損的斷指。排除標(biāo)準(zhǔn)：①受傷超過24 h；②中途轉(zhuǎn)診或采用其他方案治療患者。

1.2 處理方法 所有傷者在入院后及時(shí)進(jìn)行一期手術(shù)?；颊哌M(jìn)入醫(yī)院后，快速對(duì)斷指周邊實(shí)施清創(chuàng)處理，保證清創(chuàng)的徹底性，同時(shí)對(duì)失活及受到污染的組織也需要全面清除，降低后續(xù)感染風(fēng)險(xiǎn)，并為后續(xù)手術(shù)操作創(chuàng)造有利條件。探查并確定出手指固有動(dòng)脈的兩個(gè)斷端，利用顯微鏡觀察并清理血管斷端的雜質(zhì)等，完成清創(chuàng)工作，視情況對(duì)部分患者兩個(gè)斷端的切口予以延長(zhǎng)，對(duì)血管進(jìn)行分離，發(fā)現(xiàn)正常血管內(nèi)膜后可停止。治療過程中做好指骨的有效固定，對(duì)于斷裂的肌腱組織采用改良Kessler 法予以修補(bǔ)，測(cè)量指固有動(dòng)脈缺損長(zhǎng)度，并在同側(cè)腕掌側(cè)皮下切取相同長(zhǎng)度的靜脈并倒置，使其吻合受區(qū)血管，注意在吻合過程中需要保證適當(dāng)?shù)膹埩Α０凑詹煌瑐呷睋p皮膚范圍大小，設(shè)計(jì)出皮膚缺損的髂腹股溝皮瓣，需要注意的是髂腹股溝皮瓣需要比缺損范圍稍大一些，然后將其縫合到缺損區(qū)域，需要注意的是縫合過程中應(yīng)呈現(xiàn)出網(wǎng)球拍狀，且需要帶蒂皮瓣，結(jié)合不同傷者的實(shí)際情況靈活調(diào)整。若皮瓣蒂部留在背側(cè)，掌側(cè)為遠(yuǎn)端，此時(shí)考慮到手指掌側(cè)皮膚需要滿足豐滿要求，可保留皮瓣遠(yuǎn)端1/3 區(qū)域的部分脂肪，其余2/3 皮瓣從遠(yuǎn)向蒂部予以修剪，使其呈現(xiàn)出斜坡狀。反之，考慮到手指背側(cè)不應(yīng)表現(xiàn)出臃腫，需要將皮瓣遠(yuǎn)端1/3 修剪成真皮下毛細(xì)血管皮瓣，皮瓣其余2/3 可從遠(yuǎn)向近修剪成斜坡狀。所有患者斷指在治療完成后予以常規(guī)治療，包括常規(guī)抗感染治療、抗凝治療、抗痙攣治療、保溫措施，并結(jié)合不同患者的具體情況實(shí)施對(duì)癥治療；保溫方面主要是對(duì)再植指、皮瓣等使用烤燈照射，烤燈與皮膚保持50 cm 左右，連續(xù)照射7~10 d。通過上述措施避免血管吻合口出現(xiàn)血栓，并觀察不同傷者肢體通血狀況、溫度狀況，密切觀察皮膚顏色、溫度。針對(duì)肢體顏色出現(xiàn)變紫、變暗、發(fā)白等情況，需要及時(shí)采取干預(yù)措施。一期手術(shù)完成后進(jìn)行二期手術(shù)，即皮瓣斷蒂術(shù)，二期手術(shù)距離一期手術(shù)時(shí)間在3~4 周，綜合不同傷者的恢復(fù)情況，對(duì)患者皮瓣蒂部皮膚予以修剪，斷蒂之前需要常規(guī)實(shí)施皮瓣血運(yùn)鍛煉。手術(shù)完成后4~6周拔克氏針，并指導(dǎo)患者開展功能訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo) ①斷指成活情況。根據(jù)不同傷者在斷指治療72 h 后的斷指顏色、溫度，如果肢體顏色跟溫度接近正常，可評(píng)價(jià)為存活。②治療期間出現(xiàn)的不良問題。根據(jù)傷者再植指體成活情況，并結(jié)合術(shù)后皮瓣壞死、彈性、色素沉著做出評(píng)價(jià)。斷指治療超過24 h 并出現(xiàn)變紫、變暗、發(fā)白情況，則提示為血管危象。③患者的綜合治療效果，二期手術(shù)完成后，對(duì)總主動(dòng)活動(dòng)度（TAM）做出系統(tǒng)評(píng)價(jià)，治療完成后如果手指活動(dòng)范圍正常則評(píng)價(jià)為優(yōu)，治療后TAM超過健側(cè)75%評(píng)價(jià)為良，治療后TAM 超過健側(cè)50%~75%評(píng)價(jià)為中，治療后TAM 不足健側(cè)50%則評(píng)價(jià)為差。④心理狀態(tài)、舒適度評(píng)分。分別使用心理狀態(tài)評(píng)估量表（MSSNS）[2]、舒適狀況量表（GCQ）[3]評(píng)估患者心理狀態(tài)、舒適度，MSSNS 量表按照出現(xiàn)頻率不同，采用4 分法計(jì)算，分值在38~152 分，分值越高，則患者心理狀態(tài)越差，GCQ 量表同樣按照1~4 分評(píng)價(jià)，分值30~120 分，分值越高則患者舒適度越高。⑤治療滿意率。在患者治療并離開醫(yī)院時(shí)，利用漢川市中醫(yī)醫(yī)院自制的調(diào)查問卷并通過調(diào)查問卷方式完成分析，調(diào)查結(jié)果包括非常滿意、基本滿意與不滿意。非常滿意率+基本滿意率=總滿意率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（±s ）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[例（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者斷指成活情況分析 35例（40個(gè)斷指）皮膚血管缺損的斷指患者經(jīng)過治療，其斷指均成活，成活率達(dá)到100.00%。

2.2 兩組患者治療期間的不良問題分析 治療過程中有7 個(gè)手指出現(xiàn)血管危象，緊急處理后緩解；早期髂腹股溝皮瓣發(fā)生腫脹者有4 例，在拆除蒂部皮管2~3 針同時(shí)實(shí)施脫水措施，患者皮瓣均成活。

2.3 兩組患者的綜合治療效果比較 35 例（40 個(gè)斷指）皮膚血管缺損的斷指患者在一期手術(shù)完成后接受二期手術(shù)，其中評(píng)價(jià)為優(yōu)的有16 例、評(píng)價(jià)為良的有16 例、評(píng)價(jià)為中的有2 例、評(píng)價(jià)為差的有1 例，分別占比45.71%、45.71%、5.71%、2.85%，整體治療優(yōu)良率為91.42%（32/35）。經(jīng)過治療，絕大多數(shù)患者斷指與健指在長(zhǎng)度方面基本一致，指腹兩點(diǎn)平均辨別覺在5 mm，手指感覺良好，功能正常。個(gè)別患者兩點(diǎn)辨別覺較小，存在感覺遲鈍表現(xiàn)。

2.4 兩組患者治療前后的心理狀態(tài)、舒適度評(píng)分比較 治療后較治療前患者心理狀態(tài)評(píng)分降低、舒適度評(píng)分升高，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后的心理狀態(tài)、舒適度評(píng)分比較（分，±s ）

表1 兩組患者治療前后的心理狀態(tài)、舒適度評(píng)分比較（分，±s ）

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2.5 兩組患者治療滿意率比較 35 例（40 個(gè)斷指）皮膚血管缺損的斷指患者治療后，非常滿意24 例、基本滿意10 例、不滿意1 例，分別占比68.57%、28.57%、2.65%，整體滿意率為97.14%（34/35）。

3 討論

目前臨床對(duì)斷指患者多采取斷指再植手術(shù)治療。其中，鄰指掌側(cè)皮瓣、前臂掌側(cè)靜脈皮瓣、鄰指背靜脈蒂島狀皮瓣或游離皮瓣、鄰指指動(dòng)脈島狀皮瓣等在修補(bǔ)血管缺損方面都有應(yīng)用，但是上述不同血管缺損修復(fù)方法各有不足[4]，而在實(shí)際應(yīng)用中，伴皮膚血管缺損的斷指者存在各種情況，可能存在大面積缺損，同時(shí)缺損區(qū)域可能呈現(xiàn)出環(huán)形、半環(huán)形等，部分血管皮膚缺損位置特殊，中間可能跨過指關(guān)節(jié)、合并掌背側(cè)皮膚缺損等，此類伴皮膚血管缺損斷指的實(shí)際治療需要考慮諸多因素[5]。

皮瓣部位選擇時(shí)必須要考慮到多方面要求，其中前臂掌側(cè)皮膚與淺筋膜較薄，同時(shí)滑動(dòng)性良好，淺筋膜內(nèi)含有多個(gè)淺靜脈、皮神經(jīng)，橈側(cè)存在前臂外側(cè)皮神經(jīng)、頭靜脈屬支，尺側(cè)存在貴要靜脈屬支、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)屬支等[6]。有研究認(rèn)為人體腕前區(qū)的皮下淺靜脈管腔直徑與指動(dòng)脈、靜脈管腔直徑接近，肉眼可見，有利于切取，并在獲取皮瓣后可直接對(duì)該區(qū)域?qū)嵤┛p合[7]。靜脈管道承擔(dān)主要血液循環(huán)的皮瓣即靜脈皮瓣，且包含不同類型，如用于動(dòng)脈血營養(yǎng)的靜脈皮瓣、靜脈血營養(yǎng)的靜脈皮瓣及動(dòng)脈供血同時(shí)吻合回流靜脈皮瓣。有文獻(xiàn)中指出[8]，游離前臂靜脈皮瓣在合并皮膚血管缺損斷指再植治療中可取得較好效果，有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道中也指出并證實(shí)了鄰指掌側(cè)皮瓣、鄰指指動(dòng)脈島狀皮瓣、鄰指背靜脈蒂島狀皮瓣等方法在斷指再植治療中的應(yīng)用效果。不過上述相關(guān)文獻(xiàn)中報(bào)道的伴皮膚血管缺損的斷指患者整體皮膚血管缺損面積較小，同時(shí)對(duì)于缺損面積規(guī)則的區(qū)域能夠取得較好效果，而對(duì)于缺損不規(guī)則、缺損面積較大的情況，通常在治療中不能取得理想效果[9]。

實(shí)際在伴皮膚血管缺損的斷指患者修復(fù)期間，需要同時(shí)考慮較多的因素，如缺損形狀、皮膚缺損部位、皮瓣吻合情況、缺損面積大小及皮膚血管缺損斷指修復(fù)后部位的色差情況等，綜合考慮的基礎(chǔ)上可結(jié)合不同患者的具體情況，靈活性采取個(gè)性化治療方案，促進(jìn)斷指皮損修復(fù)以及斷指功能的恢復(fù)[10]。

本次研究中對(duì)伴皮膚血管缺損的斷指患者采取髂腹股溝皮瓣、顯微一期修復(fù)方法，其中選擇的是髂腹股溝皮瓣，該區(qū)域是由旋髂淺動(dòng)靜脈供血，血管變異少，血管走向中均指向髂前上棘，有利于更好的進(jìn)行軸型皮瓣設(shè)計(jì)，靈活性高，可符合多種創(chuàng)面修復(fù)的實(shí)際需要。髂腹股溝皮瓣中的蒂部可卷成皮管，便于直接縫合供區(qū)皮膚，保證斷指以較舒適的方式予以固定，也有利于患者在手術(shù)完成后早期康復(fù)鍛煉，預(yù)防可能出現(xiàn)的關(guān)節(jié)僵硬。選取髂腹股溝皮瓣風(fēng)險(xiǎn)更小，操作也較方便，皮瓣存在較好的血供，這些都可保證斷指再植后有較高的成活率。本次研究中對(duì)伴皮膚血管缺損的斷指患者采取髂腹股溝皮瓣、顯微一期修復(fù)治療，并在一期修復(fù)后進(jìn)行二期修復(fù)。研究結(jié)果所示，皮瓣修復(fù)后的成活率達(dá)到100.00%，整體治療優(yōu)良率達(dá)到91.42%，治療滿意率達(dá)到97.14%，提示采取髂腹股溝皮瓣、顯微一期修復(fù)術(shù)對(duì)伴皮膚血管缺損的斷指患者治療，能夠取得較好效果，并可滿足不同患者皮膚缺損情況，提高了斷指再植過程中的靈活性。經(jīng)過治療，患者心理狀態(tài)評(píng)分降低、舒適度評(píng)分升高，表明所使用的治療方案可兼顧患者的心理感受，且可保證后續(xù)舒適度，即伴皮膚血管缺損的斷指患者采取髂腹股溝皮瓣、顯微一期修復(fù)術(shù)的治療效果可得到患者滿意，對(duì)改善患者心理、提高舒適度均有重要意義。伴皮膚血管缺損的斷指患者對(duì)治療滿意率達(dá)到97.14%，提示對(duì)伴皮膚血管缺損斷指采取髂腹股溝皮瓣、顯微一期修復(fù)，可達(dá)到患者的治療期望值，從而使得治療效果能夠得到患者的認(rèn)可。

綜合本次研究結(jié)果，針對(duì)伴皮膚血管缺損斷指者可髂腹股溝皮瓣、顯微一期修復(fù)方法，但是在具體治療中需要注意較多問題，治療前需要重視對(duì)患者的系統(tǒng)檢查，尤其是嚴(yán)重的手外傷患者，綜合評(píng)估后確?；颊邿o手術(shù)禁忌證。從患者術(shù)后感染方面考慮，治療期間需要保證清創(chuàng)效果，受到污染的組織、壞死組織都應(yīng)清除徹底，避免其殘留造成感染，引起移植皮膚出現(xiàn)腐蝕，造成治療失敗；顯微鏡下的操作應(yīng)注重精細(xì)化，保證血管的清創(chuàng)效果，保證清創(chuàng)后可看到正常血管內(nèi)膜，避免血管中有絮狀物的存在，這些都是保證治療效果，提高斷指修復(fù)成功率的關(guān)鍵。手術(shù)完成后也不能掉以輕心，需要通過顯微鏡操作保證血管吻合效果，并在治療后應(yīng)中對(duì)對(duì)斷指、皮瓣血運(yùn)的觀察，了解患者有無不適。綜合患者術(shù)后恢復(fù)情況，及時(shí)開展二期手術(shù)治療，保證整體療效。

綜上所述，對(duì)伴皮膚血管缺損的斷指患者采取髂腹股溝皮瓣、顯微一期修復(fù)術(shù)，能夠保證斷指者的整體治療效果，提高治療滿意率，促進(jìn)患者心理狀態(tài)與舒適度的改善，且操作簡(jiǎn)單，有較好的應(yīng)用價(jià)值。