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        關(guān)節(jié)鏡下完全修復(fù)術(shù)治療巨大肩袖撕裂傷的臨床研究

        2022-07-11 07:40:10張貴雨王敏娟
        大醫(yī)生 2022年12期
        關(guān)鍵詞:肩峰肩袖肌腱

        張貴雨,王敏娟

        (松原市中心醫(yī)院骨科,吉林松原 138000)

        巨大肩袖撕裂傷是一種軟組織損傷疾病,發(fā)生后患者伴有肩部持續(xù)性的疼痛,且會限制肩關(guān)節(jié)的活動,嚴(yán)重降低生活質(zhì)量。目前,尚未形成統(tǒng)一的巨大肩袖定義,多認(rèn)為是指肩袖撕裂直徑超過5 cm 或累及至少2 個肌腱[1]。巨大肩袖撕裂傷患者因肌腱發(fā)生回縮和嚴(yán)重退變,且部分患者周圍組織出現(xiàn)了廣泛的粘連,即使手術(shù)治療順利完成,術(shù)后可能由于未獲得理想的橋接、減張等效果,造成再次撕裂[2]。近年來,隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷進步,臨床開始采用關(guān)節(jié)鏡下完全修復(fù)術(shù)治療巨大肩袖撕裂傷。有研究指出,經(jīng)該術(shù)式治療后,患者主動前屈和外展功能可明顯改善,且能良好地恢復(fù)整體運動和力量,具有較高的臨床應(yīng)用價值[3]。因此,松原市中心醫(yī)院以收治的巨大肩袖撕裂傷患者為研究對象,觀察關(guān)節(jié)鏡下完全修復(fù)術(shù)的臨床治療效果,為臨床進一步開展此手術(shù)提供參考。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 選取2020 年1 月至2021 年5 月松原市中心醫(yī)院接收的巨大肩袖撕裂傷患者80 例,按照隨機數(shù)字表法分組,對照組與觀察組各40 例。對照組中,男性患者24 例,女性患者16 例;年齡27~69 歲,平均年齡(46.38±7.12)歲;病程7 個月~4 年,平均病程(1.28±0.37)年;左側(cè)肩袖撕裂12 例,右側(cè)肩袖撕裂28 例;肩袖撕裂長度5.0~8.6 cm,平均肩袖撕裂長度(6.25±0.36)cm;致傷原因:外傷30 例,慢性磨損10 例。觀察組中,男性患者25 例,女性患者15 例;年齡25~65 歲,平均年齡(46.19±7.23)歲;病程6 個月~4 年,平均病程(1.32±0.31)年;左側(cè)肩袖撕裂14 例,右側(cè)肩袖撕裂26 例;肩袖撕裂長度5.1~8.3 cm,平均肩袖撕裂長度(6.19±0.40)cm;致傷原因:外傷28 例,慢性磨損12 例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)松原市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過。患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合巨大肩袖撕裂傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]:肩關(guān)節(jié)鏡下,肌腱斷裂位置清晰可見,部分撕裂的撕裂位置是肩袖滑膜側(cè),完全撕裂不僅廣泛的撕裂肩袖、伴有岡上肌腱回縮,且出現(xiàn)橫行、縱行的破裂;肩峰與肱骨頭之間只有不足6 cm 的距離,肱骨頭靜態(tài)固定時,半脫位出現(xiàn)在其上方;磁共振檢查顯示肌肉萎縮嚴(yán)重存在,且存在進行性的脂肪浸潤。②具有明確的手術(shù)適應(yīng)證,無禁忌證,且手術(shù)耐受性良好。③單側(cè)患病。④病程6 個月以上。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并代謝性疾病、自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤。②合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。③既往有過肩關(guān)節(jié)手術(shù)史。④長期服用激素類藥物。⑤合并重要臟器功能嚴(yán)重不全。

        1.2 治療方法 對照組患者采用關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng)減壓術(shù)治療:手術(shù)體位為健側(cè)臥位,外展上肢約40°,皮牽引利用3 kg 生理鹽水開展;給予全身麻醉,行氣管插管,消毒、鋪巾常規(guī)開展;在肩關(guān)節(jié)鏡下開展肩峰下減壓、肩峰成形、軟組織清除等手術(shù)步驟,必要時,肱二頭肌腱長頭要切斷。

        觀察組患者采用關(guān)節(jié)鏡下完全修復(fù)術(shù)治療:手術(shù)體位、上肢處理方法、麻醉方法、鋪巾方法與對照組相同;先開展關(guān)節(jié)鏡檢查,肩峰、喙突、鎖骨遠(yuǎn)端用記號筆做出標(biāo)記,關(guān)節(jié)鏡下松解、評估肩袖殘端;手術(shù)入路為后路,進入后探查盂肱關(guān)節(jié)腔隙;術(shù)中,收縮壓需維持在100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)左右;如果伴有肩關(guān)節(jié)粘連,開展手法松解,如果肱二頭肌腱長頭存在炎性充血,或明顯存在破損,以手術(shù)需求為依據(jù),確定其結(jié)節(jié)間溝固定切斷術(shù)是否開展;如果合并滑膜炎癥充血,或存在痛風(fēng)結(jié)晶沉積,滑膜病變要盡可能的清除;如果患者肩峰呈現(xiàn)為“鉤型”且伴有肩峰撞擊,肩峰下表面軟組織可予以切除;如果肩袖部位存在肌腱炎且為鈣化性,鈣鹽沉積要徹底清除,之后開展充分的清洗;上述合并癥有效處理后,手術(shù)即可開展,盂唇、肩袖損傷情況等常規(guī)評估,以撕裂位置為參照,工作入路選取2~3 個,肩胛下肌腱撕裂修復(fù)操作先開展,肌腱粘連的松解經(jīng)等離子射頻進行,充分松解后再實施肩胛下肌修復(fù);小結(jié)節(jié)上面的骨窗采用磨頭打磨,變得新鮮后,將錨釘植入,肌腱縫合,接著繼續(xù)修復(fù)岡上肌、岡下肌的肌腱;肩峰骨贅、大結(jié)節(jié)均給予打磨處理,將肩峰下撞擊減輕,肌腱足印區(qū)變得新鮮后,將錨釘植入,肌腱縫合;最后,傷口覆蓋無菌敷料,予以包扎。術(shù)后兩組均預(yù)防性的使用抗生素,術(shù)后6 周需利用吊帶固定肩部,康復(fù)訓(xùn)練視患者恢復(fù)情況于適當(dāng)時間開展。

        1.3 觀察指標(biāo) ①觀察手術(shù)情況,包含手術(shù)時間、術(shù)中出血量。②記錄術(shù)后恢復(fù)運動時間。③測量肩關(guān)節(jié)活動度,分別于術(shù)前、術(shù)后6 周、術(shù)后6 個月進行,包含前屈、外旋、外展活動度。④評價肩關(guān)節(jié)功能,分別于術(shù)前、術(shù)后6 周、術(shù)后6 個月進行,評價工具為美國加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)(UCLA)[4]、美國肩肘外科醫(yī)師學(xué)會評分(ASES)[5],UCLA 包含5 項內(nèi)容,分別是疼痛(10 分)、功能(10 分)、主動前屈(5 分)、前屈時肌力(5 分)、患者滿意度(5 分),總分35 分;分?jǐn)?shù)越高表示肩關(guān)節(jié)功能越好,總分≥35 分表示功能優(yōu)秀,29~34 分表示功能良好,≤28 分表示功能差;ASES 包含3 項內(nèi)容,分別是疼痛(0~5 分評價)、穩(wěn)定(0~5 分評價)、功能(0~4 分評價),總分14 分,分?jǐn)?shù)越高表示肩關(guān)節(jié)功能越好。⑤評估疼痛程度,分別于術(shù)前、術(shù)后6 周、術(shù)后6 個月進行,評價工具為視覺模擬評分法(VAS)評分[6],總分10 分,分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越嚴(yán)重。

        1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析,計量資料用(±s )表示,行t檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組患者手術(shù)情況及術(shù)后運動恢復(fù)時間比較觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后恢復(fù)運動時間顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

        表1 兩組患者手術(shù)情況及術(shù)后運動恢復(fù)時間比較(±s )

        表1 兩組患者手術(shù)情況及術(shù)后運動恢復(fù)時間比較(±s )

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        2.2 兩組患者手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)活動度比較 術(shù)前,兩組患者肩關(guān)節(jié)活動度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);觀察組患者術(shù)后6 周、術(shù)后6 個月肩關(guān)節(jié)活動度明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

        表2 兩組患者手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)活動度比較(°,±s )

        表2 兩組患者手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)活動度比較(°,±s )

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        2.3 兩組患者手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)功能及疼痛程度比較 術(shù)前,兩組患者UCLA、ASES、VAS 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);觀察組患者術(shù)后6 周、術(shù)后6 個月UCLA、ASES 評分高于對照組,VAS 評分低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

        表3 兩組患者手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)功能及疼痛程度比較(分,±s )

        表3 兩組患者手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)功能及疼痛程度比較(分,±s )

        UCLA:美國加重大學(xué)肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng);ASES:美國肩肘外科醫(yī)師學(xué)會評分;VAS:視覺模擬評分法。

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        3 討論

        肩袖的功能主要體現(xiàn)在兩方面,一是保證肩關(guān)節(jié)運動,二是維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定。肩袖發(fā)生損傷后,肩袖肌腱炎可能會被引發(fā),而急性撕裂可發(fā)生在肩袖本身,導(dǎo)致?lián)p傷多種功能,尤其是巨大肩袖撕裂傷,治療難度非常大。在肩袖撕裂傷患者中,巨大肩袖撕裂傷占比可達(dá)到40%[7]。由于普通肩袖撕裂傷相比,巨大肩袖撕裂傷不只是增大了撕裂口,且伴有肩關(guān)節(jié)水平和垂直力偶改變、肩袖肌腱回縮粘連或瘢痕化、肩袖肌群萎縮等[8]。目前,臨床治療巨大肩袖撕裂傷患者時,手術(shù)治療和非手術(shù)治療都是常用方式,當(dāng)患者肩關(guān)節(jié)活動功能部分保留且無較高的肩關(guān)節(jié)功能要求,或患者拒絕手術(shù)時采用非手術(shù)治療;手術(shù)治療時,目前可采用的術(shù)式較多,如單純清創(chuàng)術(shù)、直接修復(fù)術(shù)等,而具體選擇的術(shù)式會對后期肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果產(chǎn)生明顯的影響[9-11]。

        隨著迅速發(fā)展的關(guān)節(jié)鏡技術(shù),加之不斷提高醫(yī)生診療水平,臨床治療巨大肩袖撕裂傷患者時,開始廣泛應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)。關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng)減壓術(shù)是較為常用的術(shù)式之一,屬于關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)術(shù),具有操作簡單、創(chuàng)傷小的優(yōu)勢,術(shù)中能將充血、激惹的滑膜有效清除,肱二頭肌腱也在必要時切斷,使肩峰成形后的疼痛程度明顯減輕,利于肩關(guān)節(jié)活動度恢復(fù),但臨床實踐發(fā)現(xiàn),該術(shù)式并不具備良好的遠(yuǎn)期療效,也可能造成關(guān)節(jié)退變速度加快[12]。關(guān)節(jié)鏡下完全修復(fù)術(shù)也是一種關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)術(shù),其可完全修復(fù)損傷累及的肌腱,且肩袖結(jié)構(gòu)也會在術(shù)中盡量的修復(fù),利于肩關(guān)節(jié)生物力學(xué)功能的有效改善,進而使肩關(guān)節(jié)功能得以良好恢復(fù)[13]。與傳統(tǒng)開放式手術(shù)相比,關(guān)節(jié)鏡下完全修復(fù)術(shù)具有切口小、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后疼痛感輕等優(yōu)勢,更有利于患者術(shù)后康復(fù)。巨大肩袖損傷采用此種術(shù)式治療后,肩峰成形后所產(chǎn)生的疼痛可有效緩解,促進肩關(guān)節(jié)活動度升高。本研究結(jié)果顯示,觀察組與對照組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量相近,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,提示兩種術(shù)式的操作難度相當(dāng),且創(chuàng)傷性都不大;但觀察組術(shù)后恢復(fù)運動的時間明顯低于對照組,提示關(guān)節(jié)鏡下完全修復(fù)術(shù)具有早期開展功能鍛煉的優(yōu)勢;此外,觀察組術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動度、肩關(guān)節(jié)功能、疼痛程度的評估結(jié)果明顯優(yōu)于對照組,提示關(guān)節(jié)鏡下完全修復(fù)術(shù)更有利于恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能及活動功能,并能顯著減輕術(shù)后疼痛,促進恢復(fù)速度加快。不過巨大肩袖撕裂傷患者行手術(shù)治療后,肌肉脂肪浸潤是術(shù)后預(yù)后不佳的重要原因之一,臨床實踐中不可盲目追求完全修復(fù),如果是不適合開展完全修復(fù)術(shù)的患者,要為其合理選擇清創(chuàng)減壓術(shù)或部分修復(fù)術(shù),以改善患者預(yù)后[14]。

        綜上所述,巨大肩袖撕裂傷患者采用關(guān)節(jié)鏡下完全修復(fù)術(shù)治療后,肩關(guān)節(jié)活動度、肩關(guān)節(jié)功能均能得到良好的恢復(fù),臨床效果良好。

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