張貴雨，王敏娟

（松原市中心醫(yī)院骨科，吉林松原 138000）

巨大肩袖撕裂傷是一種軟組織損傷疾病，發(fā)生后患者伴有肩部持續(xù)性的疼痛，且會限制肩關(guān)節(jié)的活動，嚴(yán)重降低生活質(zhì)量。目前，尚未形成統(tǒng)一的巨大肩袖定義，多認(rèn)為是指肩袖撕裂直徑超過5 cm 或累及至少2 個肌腱[1]。巨大肩袖撕裂傷患者因肌腱發(fā)生回縮和嚴(yán)重退變，且部分患者周圍組織出現(xiàn)了廣泛的粘連，即使手術(shù)治療順利完成，術(shù)后可能由于未獲得理想的橋接、減張等效果，造成再次撕裂[2]。近年來，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，臨床開始采用關(guān)節(jié)鏡下完全修復(fù)術(shù)治療巨大肩袖撕裂傷。有研究指出，經(jīng)該術(shù)式治療后，患者主動前屈和外展功能可明顯改善，且能良好地恢復(fù)整體運(yùn)動和力量，具有較高的臨床應(yīng)用價值[3]。因此，松原市中心醫(yī)院以收治的巨大肩袖撕裂傷患者為研究對象，觀察關(guān)節(jié)鏡下完全修復(fù)術(shù)的臨床治療效果，為臨床進(jìn)一步開展此手術(shù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月至2021 年5 月松原市中心醫(yī)院接收的巨大肩袖撕裂傷患者80 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分組，對照組與觀察組各40 例。對照組中，男性患者24 例，女性患者16 例；年齡27~69 歲，平均年齡（46.38±7.12）歲；病程7 個月~4 年，平均病程（1.28±0.37）年；左側(cè)肩袖撕裂12 例，右側(cè)肩袖撕裂28 例；肩袖撕裂長度5.0~8.6 cm，平均肩袖撕裂長度（6.25±0.36）cm；致傷原因：外傷30 例，慢性磨損10 例。觀察組中，男性患者25 例，女性患者15 例；年齡25~65 歲，平均年齡（46.19±7.23）歲；病程6 個月~4 年，平均病程（1.32±0.31）年；左側(cè)肩袖撕裂14 例，右側(cè)肩袖撕裂26 例；肩袖撕裂長度5.1~8.3 cm，平均肩袖撕裂長度（6.19±0.40）cm；致傷原因：外傷28 例，慢性磨損12 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)松原市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過。患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合巨大肩袖撕裂傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：肩關(guān)節(jié)鏡下，肌腱斷裂位置清晰可見，部分撕裂的撕裂位置是肩袖滑膜側(cè)，完全撕裂不僅廣泛的撕裂肩袖、伴有岡上肌腱回縮，且出現(xiàn)橫行、縱行的破裂；肩峰與肱骨頭之間只有不足6 cm 的距離，肱骨頭靜態(tài)固定時，半脫位出現(xiàn)在其上方；磁共振檢查顯示肌肉萎縮嚴(yán)重存在，且存在進(jìn)行性的脂肪浸潤。②具有明確的手術(shù)適應(yīng)證，無禁忌證，且手術(shù)耐受性良好。③單側(cè)患病。④病程6 個月以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并代謝性疾病、自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤。②合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。③既往有過肩關(guān)節(jié)手術(shù)史。④長期服用激素類藥物。⑤合并重要臟器功能嚴(yán)重不全。

1.2 治療方法 對照組患者采用關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng)減壓術(shù)治療：手術(shù)體位為健側(cè)臥位，外展上肢約40°，皮牽引利用3 kg 生理鹽水開展；給予全身麻醉，行氣管插管，消毒、鋪巾常規(guī)開展；在肩關(guān)節(jié)鏡下開展肩峰下減壓、肩峰成形、軟組織清除等手術(shù)步驟，必要時，肱二頭肌腱長頭要切斷。

觀察組患者采用關(guān)節(jié)鏡下完全修復(fù)術(shù)治療：手術(shù)體位、上肢處理方法、麻醉方法、鋪巾方法與對照組相同；先開展關(guān)節(jié)鏡檢查，肩峰、喙突、鎖骨遠(yuǎn)端用記號筆做出標(biāo)記，關(guān)節(jié)鏡下松解、評估肩袖殘端；手術(shù)入路為后路，進(jìn)入后探查盂肱關(guān)節(jié)腔隙；術(shù)中，收縮壓需維持在100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右；如果伴有肩關(guān)節(jié)粘連，開展手法松解，如果肱二頭肌腱長頭存在炎性充血，或明顯存在破損，以手術(shù)需求為依據(jù)，確定其結(jié)節(jié)間溝固定切斷術(shù)是否開展；如果合并滑膜炎癥充血，或存在痛風(fēng)結(jié)晶沉積，滑膜病變要盡可能的清除；如果患者肩峰呈現(xiàn)為“鉤型”且伴有肩峰撞擊，肩峰下表面軟組織可予以切除；如果肩袖部位存在肌腱炎且為鈣化性，鈣鹽沉積要徹底清除，之后開展充分的清洗；上述合并癥有效處理后，手術(shù)即可開展，盂唇、肩袖損傷情況等常規(guī)評估，以撕裂位置為參照，工作入路選取2~3 個，肩胛下肌腱撕裂修復(fù)操作先開展，肌腱粘連的松解經(jīng)等離子射頻進(jìn)行，充分松解后再實施肩胛下肌修復(fù)；小結(jié)節(jié)上面的骨窗采用磨頭打磨，變得新鮮后，將錨釘植入，肌腱縫合，接著繼續(xù)修復(fù)岡上肌、岡下肌的肌腱；肩峰骨贅、大結(jié)節(jié)均給予打磨處理，將肩峰下撞擊減輕，肌腱足印區(qū)變得新鮮后，將錨釘植入，肌腱縫合；最后，傷口覆蓋無菌敷料，予以包扎。術(shù)后兩組均預(yù)防性的使用抗生素，術(shù)后6 周需利用吊帶固定肩部，康復(fù)訓(xùn)練視患者恢復(fù)情況于適當(dāng)時間開展。

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察手術(shù)情況，包含手術(shù)時間、術(shù)中出血量。②記錄術(shù)后恢復(fù)運(yùn)動時間。③測量肩關(guān)節(jié)活動度，分別于術(shù)前、術(shù)后6 周、術(shù)后6 個月進(jìn)行，包含前屈、外旋、外展活動度。④評價肩關(guān)節(jié)功能，分別于術(shù)前、術(shù)后6 周、術(shù)后6 個月進(jìn)行，評價工具為美國加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)（UCLA）[4]、美國肩肘外科醫(yī)師學(xué)會評分（ASES）[5]，UCLA 包含5 項內(nèi)容，分別是疼痛（10 分）、功能（10 分）、主動前屈（5 分）、前屈時肌力（5 分）、患者滿意度（5 分），總分35 分；分?jǐn)?shù)越高表示肩關(guān)節(jié)功能越好，總分≥35 分表示功能優(yōu)秀，29~34 分表示功能良好，≤28 分表示功能差；ASES 包含3 項內(nèi)容，分別是疼痛（0~5 分評價）、穩(wěn)定（0~5 分評價）、功能（0~4 分評價），總分14 分，分?jǐn)?shù)越高表示肩關(guān)節(jié)功能越好。⑤評估疼痛程度，分別于術(shù)前、術(shù)后6 周、術(shù)后6 個月進(jìn)行，評價工具為視覺模擬評分法（VAS）評分[6]，總分10 分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（±s ）表示，行t檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況及術(shù)后運(yùn)動恢復(fù)時間比較觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后恢復(fù)運(yùn)動時間顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況及術(shù)后運(yùn)動恢復(fù)時間比較（±s ）

表1 兩組患者手術(shù)情況及術(shù)后運(yùn)動恢復(fù)時間比較（±s ）

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2.2 兩組患者手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)活動度比較 術(shù)前，兩組患者肩關(guān)節(jié)活動度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者術(shù)后6 周、術(shù)后6 個月肩關(guān)節(jié)活動度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)活動度比較（°，±s ）

表2 兩組患者手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)活動度比較（°，±s ）

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2.3 兩組患者手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)功能及疼痛程度比較 術(shù)前，兩組患者UCLA、ASES、VAS 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者術(shù)后6 周、術(shù)后6 個月UCLA、ASES 評分高于對照組，VAS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)功能及疼痛程度比較（分，±s ）

表3 兩組患者手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)功能及疼痛程度比較（分，±s ）

UCLA：美國加重大學(xué)肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)；ASES：美國肩肘外科醫(yī)師學(xué)會評分；VAS：視覺模擬評分法。

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3 討論

肩袖的功能主要體現(xiàn)在兩方面，一是保證肩關(guān)節(jié)運(yùn)動，二是維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定。肩袖發(fā)生損傷后，肩袖肌腱炎可能會被引發(fā)，而急性撕裂可發(fā)生在肩袖本身，導(dǎo)致?lián)p傷多種功能，尤其是巨大肩袖撕裂傷，治療難度非常大。在肩袖撕裂傷患者中，巨大肩袖撕裂傷占比可達(dá)到40%[7]。由于普通肩袖撕裂傷相比，巨大肩袖撕裂傷不只是增大了撕裂口，且伴有肩關(guān)節(jié)水平和垂直力偶改變、肩袖肌腱回縮粘連或瘢痕化、肩袖肌群萎縮等[8]。目前，臨床治療巨大肩袖撕裂傷患者時，手術(shù)治療和非手術(shù)治療都是常用方式，當(dāng)患者肩關(guān)節(jié)活動功能部分保留且無較高的肩關(guān)節(jié)功能要求，或患者拒絕手術(shù)時采用非手術(shù)治療；手術(shù)治療時，目前可采用的術(shù)式較多，如單純清創(chuàng)術(shù)、直接修復(fù)術(shù)等，而具體選擇的術(shù)式會對后期肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果產(chǎn)生明顯的影響[9-11]。

隨著迅速發(fā)展的關(guān)節(jié)鏡技術(shù)，加之不斷提高醫(yī)生診療水平，臨床治療巨大肩袖撕裂傷患者時，開始廣泛應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)。關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng)減壓術(shù)是較為常用的術(shù)式之一，屬于關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)術(shù)，具有操作簡單、創(chuàng)傷小的優(yōu)勢，術(shù)中能將充血、激惹的滑膜有效清除，肱二頭肌腱也在必要時切斷，使肩峰成形后的疼痛程度明顯減輕，利于肩關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)，但臨床實踐發(fā)現(xiàn)，該術(shù)式并不具備良好的遠(yuǎn)期療效，也可能造成關(guān)節(jié)退變速度加快[12]。關(guān)節(jié)鏡下完全修復(fù)術(shù)也是一種關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)術(shù)，其可完全修復(fù)損傷累及的肌腱，且肩袖結(jié)構(gòu)也會在術(shù)中盡量的修復(fù)，利于肩關(guān)節(jié)生物力學(xué)功能的有效改善，進(jìn)而使肩關(guān)節(jié)功能得以良好恢復(fù)[13]。與傳統(tǒng)開放式手術(shù)相比，關(guān)節(jié)鏡下完全修復(fù)術(shù)具有切口小、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后疼痛感輕等優(yōu)勢，更有利于患者術(shù)后康復(fù)。巨大肩袖損傷采用此種術(shù)式治療后，肩峰成形后所產(chǎn)生的疼痛可有效緩解，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)活動度升高。本研究結(jié)果顯示，觀察組與對照組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量相近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示兩種術(shù)式的操作難度相當(dāng)，且創(chuàng)傷性都不大；但觀察組術(shù)后恢復(fù)運(yùn)動的時間明顯低于對照組，提示關(guān)節(jié)鏡下完全修復(fù)術(shù)具有早期開展功能鍛煉的優(yōu)勢；此外，觀察組術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動度、肩關(guān)節(jié)功能、疼痛程度的評估結(jié)果明顯優(yōu)于對照組，提示關(guān)節(jié)鏡下完全修復(fù)術(shù)更有利于恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能及活動功能，并能顯著減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)恢復(fù)速度加快。不過巨大肩袖撕裂傷患者行手術(shù)治療后，肌肉脂肪浸潤是術(shù)后預(yù)后不佳的重要原因之一，臨床實踐中不可盲目追求完全修復(fù)，如果是不適合開展完全修復(fù)術(shù)的患者，要為其合理選擇清創(chuàng)減壓術(shù)或部分修復(fù)術(shù)，以改善患者預(yù)后[14]。

綜上所述，巨大肩袖撕裂傷患者采用關(guān)節(jié)鏡下完全修復(fù)術(shù)治療后，肩關(guān)節(jié)活動度、肩關(guān)節(jié)功能均能得到良好的恢復(fù)，臨床效果良好。