李艷平

（淄博康明愛(ài)爾眼科醫(yī)院青白科，山東淄博 255000）

白內(nèi)障為眼科常見(jiàn)疾病，也是目前常見(jiàn)的一種致盲性眼病。手術(shù)是臨床上治療白內(nèi)障的常用方法，并取得了較為理想的治療效果[1]。但同時(shí)后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生率也隨之升高，并成為白內(nèi)障手術(shù)患者術(shù)后視力再次下降的一項(xiàng)重要影響因素，也是白內(nèi)障手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生率較高的一種遠(yuǎn)期并發(fā)癥。有數(shù)據(jù)顯示[2-3]，成年白內(nèi)障患者術(shù)后發(fā)生后發(fā)性白內(nèi)障的概率為10%~40%，而兒童白內(nèi)障患者術(shù)后出現(xiàn)該并發(fā)癥的概率則幾乎達(dá)到100%。其發(fā)生率之高已經(jīng)不容忽視，加強(qiáng)對(duì)后發(fā)性白內(nèi)障患者治療的重視十分必要。釔鋁石榴石晶體（Nd:YAG）激光為目前臨床上治療后發(fā)性白內(nèi)障較為常用的一種治療方式，具有簡(jiǎn)單便捷、起效快等特點(diǎn)。為分析該治療方式的具體應(yīng)用效果，本研究以80 例（80 眼）后發(fā)性白內(nèi)障患者為例對(duì)Nd:YAG 激光的應(yīng)用效果進(jìn)行了分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年10 月至2021 年10 月淄博康明愛(ài)爾眼科醫(yī)院收治的80 例（80 眼）后發(fā)性白內(nèi)障患者作為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析。其中49 例為男性患者，31 例為女性患者；年齡8~78 歲，平均年齡（60.99±2.03）歲；后囊膜渾濁程度分級(jí)[4]（后囊膜渾濁程度分級(jí)按照從無(wú)到嚴(yán)重分為4個(gè)等級(jí)，其中0 級(jí)為后囊膜無(wú)渾濁，眼底清晰可見(jiàn)；Ⅰ級(jí)為后囊膜伴有輕度渾濁現(xiàn)象，眼底可見(jiàn)，但其清晰度欠佳；Ⅱ級(jí)為后囊膜渾濁程度較重，但可見(jiàn)部分眼底情況；Ⅲ級(jí)為后囊膜伴有嚴(yán)重渾濁現(xiàn)象，眼底完全不可見(jiàn)）：Ⅰ級(jí)23 例，Ⅱ級(jí)42 例，Ⅲ級(jí)15 例?；颊呒捌浼覍倬獣匝芯?jī)?nèi)容，同意并簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)淄博康明愛(ài)爾眼科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均為后發(fā)性白內(nèi)障；②治療時(shí)間均為白內(nèi)障術(shù)后6~8 個(gè)月；③患者的臨床資料完整；④精神狀態(tài)、認(rèn)知能力、溝通能力正常，能夠配合研究；⑤均無(wú)激光手術(shù)禁忌證，且手術(shù)耐受性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)性白內(nèi)障；②合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

1.2 治療方法 本組80 例患者均行Nd:YAG 激光治療，治療前所有患者均進(jìn)行常規(guī)眼科檢查，包括視力檢查、眼壓檢查、視軸位置、玻璃體眼底情況檢查、裂隙燈及后囊膜渾濁程度檢查等。同時(shí)術(shù)前所有患者均以復(fù)方托吡卡胺[參天制藥（中國(guó)）有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20180051，規(guī)格：1 mL∶托吡卡胺5 mg 和鹽酸去氧腎上腺素5 mg]行散瞳處理，散瞳至5 mm 左右為宜。治療時(shí)選用Nd:YAG 激光治療儀[卡爾蔡司（上海）管理有限公司，型號(hào)：VISULAS YAG Ⅲ]進(jìn)行治療，波長(zhǎng)為1 064 nm，光斑直徑為50 μm，單脈沖能量為10 mJ，瞄準(zhǔn)器采用He-Ne Ⅲ旋轉(zhuǎn)雙光束。治療前，以鹽酸奧布卡因滴眼液[參天制藥（中國(guó)）有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20160094，規(guī)格：20 mL]行表面麻醉處理，放置接觸鏡，在混濁的后囊上準(zhǔn)確聚焦，并發(fā)射激光；以用晶狀體后囊膜環(huán)形切開(kāi)向后翻轉(zhuǎn)法，在晶狀體后囊膜距中央約1.0~2.0 mm 處較為薄弱的部位開(kāi)始，按照從小能量到大能量的原則逐漸增加能量，取能夠切開(kāi)晶狀體后囊膜裂隙狀的最低單次脈沖能量，沿順時(shí)針或逆時(shí)針?lè)较驅(qū)⒕铙w后囊膜環(huán)形切開(kāi)，切開(kāi)直徑約為3.0~4.0 mm，并于下方保留1.0 mm 的蒂和周邊晶狀體后囊膜連接；對(duì)游離的晶狀體后囊膜進(jìn)行激射、震蕩處理，促使其向下沉同時(shí)向后翻轉(zhuǎn)。本組80 例患者均1 次治療成功，本組患者脈沖次數(shù)為15~160 次，單次脈沖能量為0.6~1.2 mJ，激光總能量為22~245 mJ。術(shù)后所有患者均常規(guī)進(jìn)行視力、眼壓、眼底檢查，并進(jìn)行裂隙燈檢查。同時(shí)所有患者術(shù)后均以雙氯芬酸鈉滴眼液（沈陽(yáng)興齊眼藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123455，規(guī)格：

0.4 mL ∶0.4 mg）點(diǎn)眼，1 滴/次，4 次/d；對(duì)于伴有眼壓升高者（升高0.66 kPa）則應(yīng)予以對(duì)癥處理。

1.3 觀察指標(biāo) ①分析患者的臨床治療效果。根據(jù)患者視力恢復(fù)情況評(píng)估其治療效果，治療后患者視力恢復(fù)至1.0 及以上水平為顯效，治療后患者視力水平恢復(fù)至0.4~0.9 為有效，治療后患者視力水平仍然未達(dá)到0.4 為無(wú)效?？傆行?[（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)]×100%。②分析患者治療前后視力水平變化情況。對(duì)不同視力水平人數(shù)占比情況進(jìn)行分析比較；同時(shí)比較患者治療前后眼壓水平變化情況。③統(tǒng)計(jì)對(duì)比患者治療期間各類并發(fā)癥發(fā)生情況。包括眼壓升高、玻璃體后脫離、視網(wǎng)膜裂孔、視網(wǎng)膜脫落、激光損傷斑、玻璃體前界膜破裂等。并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s ）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床治療效果分析比較 本組80 例患者經(jīng)Nd:YAG 激光治療后，顯效65 例（81.25%），有效15 例（18.75%），無(wú)效0 例（0.00%），總有效率達(dá)到100.00%。

2.2 兩組患者視力水平變化情況分析比較 本組患者治療后視力情況均有所改善，治療后視力≥1.0 者明顯增多，視力為0.4~0.9 及≤0.3 者均明顯下降，治療前后對(duì)比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 患者視力水平變化情況分析[例（%）]

2.3 兩組患者治療前后眼壓情況分析比較 本組患者治療前平均眼壓水平為（16.23±2.09）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），治療后患者平均眼壓水平為（16.85±2.15）mmHg，治療后患者平均眼壓水平較治療前略有所升高，但治療前后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.849，P=0.066）。

2.4 兩組患者治療后并發(fā)癥情況分析比較 本組80例患者治療后均無(wú)玻璃體后脫離、視網(wǎng)膜裂孔、視網(wǎng)膜脫落等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，2 例患者治療后出現(xiàn)眼壓升高現(xiàn)象，經(jīng)降眼壓藥物治療1~2 d 后均恢復(fù)正常；另有1 例患者出現(xiàn)人工晶狀體激光損傷斑，呈現(xiàn)點(diǎn)狀凹陷現(xiàn)象，1 例患者出現(xiàn)玻璃體前膜破裂現(xiàn)象，但均不影響視力情況；本組患者中共4 例出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為5.00%（4/80）。

3 討論

白內(nèi)障為臨床上發(fā)生率較高的一種眼科疾病，該病發(fā)生后患者多伴有不同程度的視力減退、視物模糊現(xiàn)象，對(duì)患者正常生活的影響較大。手術(shù)是臨床上治療白內(nèi)障的常用方法，在改善患者病情、促進(jìn)患者視力恢復(fù)方面能夠發(fā)揮積極作用。尤其是近些年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，小切口白內(nèi)障摘除術(shù)聯(lián)合人工晶體植入術(shù)、超聲乳化手術(shù)及飛秒激光輔助白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)等治療方式的應(yīng)用進(jìn)一步提升了白內(nèi)障手術(shù)的治療效果，逐漸受到了廣大醫(yī)患人員的認(rèn)可，并得到了廣泛的普及和推廣[5-6]。與此同時(shí)，后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生率也呈現(xiàn)出明顯增高趨勢(shì)。所謂后發(fā)性白內(nèi)障主要是指白內(nèi)障術(shù)后或外傷性白內(nèi)障部分皮質(zhì)吸收后而引發(fā)的后囊膜混濁現(xiàn)象[7]。臨床上通常認(rèn)為，后發(fā)性白內(nèi)障的形成多是因殘留在晶狀體赤道部囊膜下的晶狀體上皮細(xì)胞出現(xiàn)增生、纖維化現(xiàn)象，并向中央移行生長(zhǎng)，進(jìn)而形成致密的膜，對(duì)光纖進(jìn)入產(chǎn)生阻斷所致[8]。同時(shí)由于纖維增生具有不均勻性，受此影響，還可能會(huì)造成后囊膜出現(xiàn)廣泛褶皺，這也會(huì)對(duì)患者的視力水平造成影響，使得患者出現(xiàn)視力下降、眩暈等[9]。雖然近年來(lái)臨床上一直致力于探究如何預(yù)防后發(fā)性白內(nèi)障，使得該病的發(fā)生率有所下降，但效果仍然不夠理想，如何有效的防治后發(fā)性白內(nèi)障仍然是今后必須要研究的重要課題。

目前，臨床針對(duì)后發(fā)性白內(nèi)障的治療上多以Nd:YAG 激光后囊膜切開(kāi)術(shù)為主，該治療方式主要是利用激光產(chǎn)生的微爆破力將菲薄的晶狀體后囊膜擊穿，從而形成透明的光學(xué)通道，對(duì)患者的視力水平進(jìn)行改善[10]。具體來(lái)講，Nd:YAG 激光屬于不可見(jiàn)的近紅外線，其波長(zhǎng)可達(dá)到1 064 nm，具有功率高、密度大等特點(diǎn)，治療時(shí)能夠產(chǎn)生光裂效應(yīng)，可以在爆炸的同時(shí)形成球形沖擊波，從而可通過(guò)光子擊穿眼內(nèi)無(wú)色素性、半透明或白色組織的方式實(shí)現(xiàn)機(jī)化膜、晶狀體囊膜等組織切割效果，對(duì)患者視力恢復(fù)有積極幫助[11-12]。本次研究中分析了80 例后發(fā)性白內(nèi)障患者應(yīng)用Nd:YAG 激光治療的效果，結(jié)果顯示80 例患者的治療有效率達(dá)到了100%；且治療后患者視力情況均有所改善，治療后視力≥1.0 者顯著增多，視力為0.4~0.9 及≤0.3 者均顯著下降；治療后患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，僅2 例患者治療后出現(xiàn)眼壓升高現(xiàn)象，經(jīng)降眼壓藥物治療1~2 d 后均恢復(fù)正常；另有1 例患者出現(xiàn)人工晶狀體激光損傷斑，1 例患者出現(xiàn)玻璃體前膜破裂現(xiàn)象，但均不影響視力情況。提示Nd:YAG 激光在后發(fā)性白內(nèi)障患者的治療中能夠發(fā)揮一定積極作用。

但需要注意的是在予以后發(fā)性白內(nèi)障患者Nd:YAG 激光治療時(shí)還應(yīng)做好對(duì)下述幾個(gè)方面的關(guān)注：第一，手術(shù)操作應(yīng)小心謹(jǐn)慎，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)具備過(guò)硬的專業(yè)技能，做到操作熟練、聚焦準(zhǔn)確；同時(shí)術(shù)前還應(yīng)做好和患者的溝通交流、予以患者必要的知識(shí)宣教，提升患者對(duì)于手術(shù)過(guò)程、手術(shù)注意事項(xiàng)的了解，從而提升患者的手術(shù)配合度、依從性，避免因醫(yī)生操作不當(dāng)或患者配合不當(dāng)而增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，造成人工晶體損傷等不良后果發(fā)生。若人工晶體和后囊過(guò)于接近或貼附者，應(yīng)適當(dāng)后移能量焦點(diǎn)，以防損傷人工晶體。第二，不同程度的后發(fā)性白內(nèi)障所需能量不同，在治療時(shí)能量的設(shè)計(jì)應(yīng)遵從輕度到重度逐步增加的原則；同時(shí)需注意激光切割能量應(yīng)選擇可以產(chǎn)生切割效果的最低能量，避免因能量過(guò)大而造成不必要的損傷。第三，對(duì)于伴有后囊膜嚴(yán)重渾濁癥狀的患者，治療時(shí)應(yīng)根據(jù)患者情況實(shí)施分次治療，不可過(guò)于強(qiáng)調(diào)一次成功而給患者機(jī)體造成損傷，引發(fā)不良后果。第四，對(duì)于兒童后發(fā)性白內(nèi)障患者在發(fā)病后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行治療，以防患兒出現(xiàn)弱視現(xiàn)象，通過(guò)及早治療來(lái)改善其視功能情況、保持立體視覺(jué)。此外，對(duì)于后囊膜伴有明顯褶皺現(xiàn)象（后囊膜輕微渾濁）者，同樣需及早開(kāi)展治療，以改善患者炫光、視物變形等癥狀。

綜上所述，針對(duì)后發(fā)性白內(nèi)障患者實(shí)施Nd:YAG激光可取得較為理想的效果，有利于促進(jìn)患者視力水平恢復(fù)，并且還具有并發(fā)癥少、安全性高等特點(diǎn)，可在臨床上上推廣使用。但需要注意的是，為了保證Nd:YAG 激光治療的安全性，在予以患者該療法治療時(shí)，應(yīng)注意對(duì)靶細(xì)胞組織前后的影響，對(duì)于能量的選擇應(yīng)從最小能量開(kāi)始，逐漸增加能量至出現(xiàn)切割效應(yīng)。從而在保證切開(kāi)后囊膜的基礎(chǔ)上避免出現(xiàn)過(guò)強(qiáng)的爆破力、沖擊力，從而防止角膜損傷、玻璃體疝、葡萄膜炎等并發(fā)癥發(fā)生，保持玻璃體前膜的完整性。