羅清龍,藍(lán)勇波,邱榮志,林祥靜,蔡建東
(德昌縣人民醫(yī)院骨科,四川涼山彝族自治州 615500)
脊柱結(jié)核屬于臨床常見(jiàn)肺外結(jié)核,占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的50.00%左右[1]。脊柱結(jié)核具有診斷難、發(fā)病率高等特點(diǎn),隨著人口的增加與耐藥菌的出現(xiàn),其發(fā)病率有所增加[2]。近年來(lái),隨著臨床對(duì)脊柱結(jié)核研究的不斷深入及外科技術(shù)的快速發(fā)展,脊柱結(jié)核治療技術(shù)明顯提升,尤其是在外科治療方面。目前,臨床主要是在規(guī)范抗結(jié)核藥物治療的條件下,利用手術(shù)治療脊柱結(jié)核。傳統(tǒng)后正中切口入路手術(shù)須廣泛剝離豎脊肌,會(huì)增加腰間軟組織損傷概率,易造成術(shù)后切口愈合困難、竇道形成等并發(fā)癥,而椎旁肌間隙入路應(yīng)廣泛應(yīng)用于胸腰椎骨折復(fù)位內(nèi)固定,與常規(guī)后正中切口入路方式相比,其有術(shù)中出血量較少、術(shù)后疼痛較輕、腰椎功能恢復(fù)較快等優(yōu)點(diǎn)[2]。基于此,本研究選取德昌縣人民醫(yī)院收治的40 例腰椎結(jié)核患者,探討椎旁肌間隙入路、后正中切口入路治療腰椎結(jié)核的效果、出血量及并發(fā)癥,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料 選取2019 年4 月至2021 年4 月德昌縣人民醫(yī)院收治的40 例腰椎結(jié)核患者為研究對(duì)象,采用隨機(jī)數(shù)字法分成肌間隙入路組與后正中切口入路組,每組20 例。肌間隙入路組:男性8 例,女性
12 例;年齡22~65 歲,平均年齡(42.35±3.17)歲。后正中切口入路組:男性7 例,女性13 例;年齡23~66 歲,平均年齡(42.37±3.19)歲。兩組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)德昌縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn);患者及患者家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn):①滿足腰椎結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)[3],經(jīng)CT 掃描或X 線檢查確診;②具有手術(shù)治療指征;③未合并嚴(yán)重腎、肝、腦等重要器官與血液系統(tǒng)疾病者。排除標(biāo)準(zhǔn):①3 個(gè)及以上節(jié)段受累,或具有跳躍性節(jié)段受累,或存在遠(yuǎn)處流注膿腫;②胸片提示粟粒性肺結(jié)核或開(kāi)放性肺結(jié)核;③合并細(xì)菌感染者;④具有惡性腫瘤、手術(shù)病史,腰椎骨折史者。
1.2 手術(shù)方法 肌間隙入路組患者采用椎旁肌間隙入路手術(shù)治療:全身麻醉?xiàng)l件下,取俯臥位,消毒鋪巾,確定病變椎體位置。將病變椎體作為中心,在棘突旁雙側(cè)分別行1 個(gè)小切口,并施以鈍性分離,找尋最長(zhǎng)肌及多裂肌間隙,通過(guò)該間隙入路,暴露病變椎體、其上下關(guān)節(jié)與突關(guān)節(jié)。先在病變嚴(yán)重側(cè),依據(jù)手感與經(jīng)驗(yàn)于椎體橫突“人”字嵴部位置入開(kāi)顱椎,透視定位滿意后,在病變椎體上下兩椎各置入2枚椎弓根釘,以相同方式處理對(duì)側(cè)。置入椎弓根后,在病變嚴(yán)重側(cè),咬除病變椎體下關(guān)節(jié)突與部分下椎體上關(guān)節(jié)突,暴露椎間孔,將黃韌帶取出,充分顯露硬膜囊、神經(jīng)根,徹底清除椎管與肌間隙周邊膿液及病變椎間盤(pán),認(rèn)真觀察椎旁與椎管確定無(wú)死腔殘留、死骨、膿液。如果病變累及雙側(cè),可以用同樣方式處理對(duì)側(cè)。選用適宜長(zhǎng)度的連接桿,按照病變位置曲度折彎,分別連接4 枚椎弓根螺釘,將頂帽擰緊,促使肌間隙高度達(dá)到正常。C 型臂透視下觀察椎體曲度滿意后,選用1 支鏈霉素將病變區(qū)域封閉,若無(wú)活性出血,留置引流管,逐層縫合切口,予以無(wú)菌包扎。后正中切口入路組患者應(yīng)用后正中切口入路手術(shù)治療:全身麻醉?xiàng)l件下,常規(guī)消毒、鋪巾,確定病變椎體后,以病變椎體作為中心,在后正中位置行縱行切口,逐層將皮膚與皮下組織切開(kāi),沿著棘突椎板朝兩側(cè)實(shí)施剝離,充分暴露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),后續(xù)操作參照肌間隙入路組。
1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者手術(shù)前后Cobb 角丟失量、出血量、疼痛程度、腰椎功能及并發(fā)癥發(fā)生情況。①術(shù)前、術(shù)后3 月給予X 線(北京格美勝達(dá)醫(yī)療設(shè)備有限公司,型號(hào):PLX8500D)檢查,測(cè)量其Cobb 角、椎體高度,以計(jì)算椎體高度矯正率。②利用視覺(jué)模擬法(VAS)[4],評(píng)估患者術(shù)前、術(shù)后1 周、術(shù)后1 月、術(shù)后3 月疼痛程度。VAS 分值范圍為0~10 分,分值越高,提示患者疼痛越嚴(yán)重。③利用Oswestry 功能障礙指數(shù)問(wèn)卷表(ODI)[5],判斷患者術(shù)前與術(shù)后1 月、3 月腰椎功能。ODI 共包括疼痛程度、提重物、站立、坐、行走、日常生活自理能力、性生活、睡眠品質(zhì)、社會(huì)活動(dòng)與旅行10 個(gè)項(xiàng)目,以分級(jí)評(píng)分法(0~5 分)實(shí)施評(píng)分,分值越高代表患者腰椎障礙程度越嚴(yán)重。④并發(fā)癥包括術(shù)后臥床后腸麻痹、肌間隙血栓、切口感染等。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行計(jì)算,計(jì)量資料符合正態(tài)分布者以(±s )表示,行t檢驗(yàn);非正態(tài)分布者,以M(P25,P75)表示,行非參數(shù)檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示、χ2對(duì)比,P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組患者手術(shù)前后Cobb 角丟失量、術(shù)中出血量對(duì)比 兩組患者手術(shù)后Cobb角丟失量均明顯改善(P<0.05),但兩組患者術(shù)后Cobb 角丟失量相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。肌間隙入路組患者的出血量低于后正中切口入路(P<0.05),見(jiàn)表1。
表1 兩組患者手術(shù)前后Cobb 角丟失量、術(shù)中出血量對(duì)比(±s )
表1 兩組患者手術(shù)前后Cobb 角丟失量、術(shù)中出血量對(duì)比(±s )
注:同組手術(shù)前后,*P<0.05。
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2.2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后VAS 評(píng)分比較 兩組患者手術(shù)后各時(shí)間段的VAS 均明顯改善(P<0.05);且術(shù)后第1 周、第1 月隨訪、第3 月隨訪肌間隙組VAS 均優(yōu)于后正中組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。
表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后VAS 評(píng)分比較
2.3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后ODI 評(píng)分比較分析 兩組患者手術(shù)后各時(shí)間段的ODI 均明顯改善(P<0.05);且術(shù)后第1 月隨訪、第3 月隨訪肌間隙組ODI 均優(yōu)于后正中組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。
表3 兩組患者受試者術(shù)前、術(shù)后ODI 評(píng)分比較(分,±s )
表3 兩組患者受試者術(shù)前、術(shù)后ODI 評(píng)分比較(分,±s )
注:與術(shù)前比較,*P<0.05。ODI:Oswestry 功能障礙指數(shù)。
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2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 兩組患者均未發(fā)生麻醉意外、硬膜囊破損、神經(jīng)根損傷、肺部感染加重及血管損傷等并發(fā)癥。肌間隙入路組術(shù)后發(fā)生3 例并發(fā)癥;其中,2 例為術(shù)后臥床后腸麻痹,1例為肌間隙血栓形成,發(fā)生率為15%。后正中切口入路組術(shù)后發(fā)生4 例并發(fā)癥;其中,1 例為切口感染,1 例為肌間隙血栓形成,2 例為術(shù)后臥床后腸麻痹;發(fā)生率為20%。兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。切口感染(分泌物培養(yǎng)陽(yáng)性)為淺表皮膚輕度感染,予加強(qiáng)換藥后治愈,上述并發(fā)癥均經(jīng)對(duì)癥處理后消失,患者平穩(wěn)出院。
椎旁肌間隙入路即經(jīng)最長(zhǎng)肌與多裂肌之間的入路,當(dāng)臨床醫(yī)師逐步認(rèn)識(shí)到后正中切口入路所帶來(lái)的椎旁肌損傷及術(shù)后造成的肌肉萎縮、腰背疼痛后,開(kāi)始逐漸關(guān)注、重視椎旁肌間隙入路方式。椎旁肌,尤其是多裂肌,在維持腰椎運(yùn)動(dòng)功能與運(yùn)動(dòng)性方面發(fā)揮著重要作用。術(shù)中多裂肌受損是造成腰椎術(shù)后失敗綜合征的主要原因之一[6]。最長(zhǎng)肌與多裂肌間隙處于棘突旁約2 cm,可輕松分離肌間隙,且能避免對(duì)肌肉起止點(diǎn)的剝離,減輕自動(dòng)牽開(kāi)器對(duì)組織的擠壓損傷,減少術(shù)后腰背疼痛的發(fā)生[7]。多裂肌受到單一節(jié)段、單一神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支調(diào)配,由于脊神經(jīng)后側(cè)支十分細(xì)小,術(shù)中無(wú)法準(zhǔn)確辨別,在實(shí)施椎弓根螺釘暴露與入釘時(shí),極易造成損傷,以及遠(yuǎn)期多裂肌萎縮[8]。椎旁肌間隙入路術(shù)中通過(guò)向兩側(cè)牽開(kāi)最長(zhǎng)肌與多裂肌,可充分顯露小關(guān)節(jié)突與橫突,而后在僅暴露進(jìn)釘點(diǎn)部位骨質(zhì)的情況下,利用電刀便可完成椎弓根的置入操作,且無(wú)需實(shí)施廣泛剝離,從而有效預(yù)防脊柱神經(jīng)后內(nèi)側(cè)損傷,提高臨床治療的安全性[9]。有研究提出,一期腰椎結(jié)核病灶清除聯(lián)合椎體融合術(shù)已成為脊柱結(jié)核治療的前沿趨勢(shì)[10]。
常規(guī)后正中切口入路方式術(shù)中需對(duì)椎旁肌實(shí)施牽拉剝離操作,易造成椎旁肌損傷,從而導(dǎo)致術(shù)后肌肉變形、萎縮,致使患者抗感染能力降低;另外,內(nèi)固定物的阻擋,會(huì)導(dǎo)致已剝離的椎旁肌肉難以復(fù)原,從而生成空腔,提高局部感染的風(fēng)險(xiǎn)及竇道形成率[11]。與常規(guī)后正中切口入路方式相比,椎旁肌間隙入路創(chuàng)傷性更小,疼痛較輕,且解剖清晰,有助于患者術(shù)后恢復(fù),臨床應(yīng)用前景廣闊[12]。本研究結(jié)果顯示,兩組患者手術(shù)后的Cobb 角丟失量均明顯改善(P<0.05),兩組患者術(shù)后Cobb 角丟失量相比無(wú)顯著差異(P>0.05),提示無(wú)論是椎旁肌間隙入路還是后正中切口入路均能有效改善患者Cobb 角與椎體高度。肌間隙入路組術(shù)中出血量與后正中切口入路相比更少(P<0.05),說(shuō)明肌間隙入路能減少患者術(shù)中出血量,而后正中切口入路需要?jiǎng)冸x較多椎旁肌肉,即使術(shù)中通過(guò)電凝減少出血,仍不能避免術(shù)口持續(xù)滲血。兩組患者術(shù)后VAS 評(píng)分較術(shù)前均有明顯改善,且術(shù)后1 周、1 月、3 月隨訪肌間隙入路組均優(yōu)于后正中切口入路組(P<0.05),這種結(jié)果考慮是由于肌間隙入路術(shù)中肌肉損傷少,可避免損傷腰椎脊神經(jīng)后支,術(shù)后損傷粘連輕所致。本研究中兩組患者手術(shù)后ODI 評(píng)分均改善(P<0.05);且術(shù)后1月、3 月隨訪肌間隙入路組均優(yōu)于后正中切口入路組(P<0.05),考慮原因?yàn)樾g(shù)后疼痛輕,患者早期功能鍛煉依從性強(qiáng)所致。兩組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率均較低,且相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),提示兩種術(shù)式均有應(yīng)用價(jià)值。但由于本研究病例選取數(shù)量較少,未能充分說(shuō)明兩種入路方式的應(yīng)用安全性,后期還需擴(kuò)大研究樣本,以進(jìn)一步驗(yàn)證兩種入路方式的安全性。
綜上所述,相較于后正中切口入路,肌間隙入路在腰椎結(jié)核治療中的應(yīng)用效果更佳,可降低患者術(shù)中出血量、改善其術(shù)后疼痛程度與腰椎功能。