張紅霞， 劉正陽， 劉尉葉

腦性癱瘓(簡稱腦癱)是一組持續(xù)存在的中樞性姿勢和運(yùn)動(dòng)發(fā)育障礙、活動(dòng)受限證候群，其發(fā)生與胎兒或嬰幼兒時(shí)期的非進(jìn)行性腦損傷有關(guān)[1]。痙攣型腦癱是腦癱最常見類型，患兒多伴有行動(dòng)障礙，步行的穩(wěn)定性和耐力較差，影響正常的學(xué)校與社會(huì)活動(dòng)[2-4]。目前傳統(tǒng)療法與神經(jīng)發(fā)育療法多分開進(jìn)行，能夠取得一定效果，但仍無法滿足患兒家長的需求。鑒于此，本研究在常規(guī)康復(fù)干預(yù)的基礎(chǔ)上予以痙攣型腦癱患兒推拿結(jié)合情景互動(dòng)智能步行訓(xùn)練，觀察其對下肢運(yùn)動(dòng)功能的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2018年3月至2020年10月我院收治的痙攣型腦癱患兒76例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各38例。觀察組中男21例，女17例；年齡3～6歲，平均(4.71±0.94)歲；偏癱類型：偏癱18例，雙癱20例。對照組中男23例，女15例；年齡3～6歲，平均(4.77±0.90)歲；偏癱類型：偏癱19例，雙癱19例。兩組患兒性別、年齡、偏癱類型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《腦性癱瘓的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床分型》中腦癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合腦癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分型；(2)年齡3～6歲；(3)未經(jīng)藥物或手術(shù)治療；(4)患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能分級系統(tǒng)(gross motor function classification system，GMFCS)評級為Ⅰ～Ⅲ級；(5)患兒有良好認(rèn)知功能，可聽懂并配合指令，且家屬簽署同意書,本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)審核通過。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)嚴(yán)重感覺障礙；(2)骨骼肌肉器質(zhì)性病變；(3)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；(4)合并其他影響步行能力的疾病。

1.5 方法

1.5.1 對照組 患兒接受Bobath、Rood等神經(jīng)發(fā)育療法，將訓(xùn)練分為低難度(翻身、頭部控制，俯臥位爬、支撐，坐位平衡與保持，手膝位保持與爬行)、中等難度(跪行、單膝立位、膝立位、輔助站立等)、高難度(立位平衡、輔助或獨(dú)立步行、常規(guī)步行等)。由低難度循序漸進(jìn)至高難度，每次40 min，每日1次。

1.5.2 觀察組 患兒在對照組基礎(chǔ)上接受推拿結(jié)合情景互動(dòng)智能步行訓(xùn)練。(1)推拿：患兒取仰臥位，在髖、膝、踝關(guān)節(jié)周圍對肌腱和肌肉進(jìn)行延展，同時(shí)在維持正常關(guān)節(jié)肌肉位置的基礎(chǔ)上用搖和扳法改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，有上肢功能障礙者則增加腕、肘和肩關(guān)節(jié)的推拿；患兒取俯臥位，將患兒下肢放于大腿上，在下肢后側(cè)施用按揉法、一指禪推法和滾法，后用指壓法和按揉法由上至下的在患兒脊柱兩側(cè)施術(shù)，在骨盆處用搖法，調(diào)整骨盆狀態(tài)；患兒取側(cè)臥位，用牽拉法增加四肢的伸展范圍和軀干的旋轉(zhuǎn)能力，對脊柱側(cè)彎進(jìn)行糾正。推拿過程中保持患兒正確的姿勢和體位，每次30 min，每日1次。(2)情景互動(dòng)智能步行訓(xùn)練：①訓(xùn)練前指導(dǎo)：選用KMC1虛擬情景運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)(丹麥INNOVAID公司)，在電腦中設(shè)定患兒腳背和角底屈度、腿部支撐極限位置等信息，首次治療前向患兒講解踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲的角度、訓(xùn)練過程中注意保持直立位，避免發(fā)生膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)的伸展或屈曲代償。②訓(xùn)練過程：在患兒掌握后指導(dǎo)其取直立位，固定好盆骨與傳感器，向患兒展示訓(xùn)練計(jì)劃中包含的游戲并引導(dǎo)其結(jié)合興趣進(jìn)行選擇，游戲過程中患兒主動(dòng)、實(shí)時(shí)的調(diào)節(jié)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。③訓(xùn)練強(qiáng)度：游戲難度應(yīng)循序漸進(jìn)地增加，對游戲失敗的患兒進(jìn)行鼓勵(lì)，必要時(shí)適度調(diào)整踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，強(qiáng)度以不覺疲勞和疼痛為宜，使患兒保持良好的自信心和參與感，每次20 min，每日2次，持續(xù)5 d后休息2 d再進(jìn)行下一次訓(xùn)練。兩組均持續(xù)干預(yù)3個(gè)月。

1.6 觀察指標(biāo) (1)下肢運(yùn)動(dòng)功能：干預(yù)前后，使用粗大運(yùn)動(dòng)功能量表(gross motor function measure 88，GMFM-88)中的D區(qū)(站立，13項(xiàng))和E區(qū)(走、跑、跳，24項(xiàng))評價(jià)兩組患兒的下肢運(yùn)動(dòng)功能，采用0～3分四級評分法，評分高表示粗大運(yùn)動(dòng)功能好。(2)三維步態(tài)：使用SAB-GAIT三維步態(tài)分析系統(tǒng)測量兩組患兒干預(yù)前后的支撐相、擺動(dòng)相、步長及步速。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后下肢運(yùn)動(dòng)功能比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后GMFM-88評分對比分)

表1結(jié)果表明，兩組干預(yù)前GMFM-88評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組干預(yù)后GMFM-88評分均高于干預(yù)前，且觀察組評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組干預(yù)前后三維步態(tài)比較 兩組干預(yù)前支撐相、擺動(dòng)相、步長及步速比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后兩組步長比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組干預(yù)后支撐相低于對照組，擺動(dòng)相及步速高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后三維步態(tài)對比

3 討論

多數(shù)痙攣型腦癱患兒經(jīng)康復(fù)治療后可獲得步行能力，使得家長對患兒的社交、學(xué)校生活及自理能力有著較高的期待，但步行活動(dòng)受限等步行功能障礙會(huì)影響其社會(huì)活動(dòng)參與能力，對患兒的身心健康造成負(fù)面影響[6]。重復(fù)、反饋和動(dòng)機(jī)是康復(fù)治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，積極的康復(fù)訓(xùn)練能充分發(fā)揮腦神經(jīng)的可塑性，實(shí)現(xiàn)腦功能重組[7]。但傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練重復(fù)性較強(qiáng)，即便設(shè)定了康復(fù)目標(biāo)，卻缺乏反饋機(jī)制，患兒的運(yùn)動(dòng)積極性不高。

本研究中在常規(guī)神經(jīng)發(fā)育療法的基礎(chǔ)上予以觀察組推拿配合情景互動(dòng)智能步行訓(xùn)練，結(jié)果顯示，觀察組患兒干預(yù)后的下肢運(yùn)動(dòng)功能評分高于對照組，支撐相較對照組低，擺動(dòng)相、步速較對照組大，表明推拿配合情景互動(dòng)智能步行訓(xùn)練可進(jìn)一步改善痙攣型腦癱患兒的下肢運(yùn)動(dòng)功能。分析原因在于：推拿手法在多種運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病中均有應(yīng)用，祖國醫(yī)學(xué)將腦癱歸屬于“五軟”“五硬”“五遲”等范疇，其病變在腦、脾，予以患兒推拿可理筋復(fù)位、疏通經(jīng)絡(luò)、松解粘連、舒筋緩急、滑利關(guān)節(jié)[8]。強(qiáng)度適宜的按、揉、推、滾等手法可減輕患兒的恐懼和緊張情緒；可增進(jìn)局部血液循環(huán)，抑制肌纖維間結(jié)締組織的增生，改善脊髓和腦干等中樞神經(jīng)功能；合理的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)可使肌肉延展性增加，增加牽拉肌肉的氧功能、恢復(fù)運(yùn)動(dòng)力學(xué)結(jié)構(gòu)的平衡；輕柔、緩和的推拿能夠刺激周圍神經(jīng)，抑制中樞神經(jīng)的異常興奮，從而可取得改善肌張力的效果[9-10]。情景互動(dòng)智能步行訓(xùn)練在神經(jīng)發(fā)育療法及推拿基礎(chǔ)上充分利用本體感覺、視覺、聽覺及觸覺等信息，患兒在直立位下模擬步行運(yùn)動(dòng)，豐富、美妙的音樂和游戲畫面能充分發(fā)揮患兒的主觀能動(dòng)性，調(diào)動(dòng)自身下肢運(yùn)動(dòng)控制潛能，同時(shí)系統(tǒng)可實(shí)時(shí)接收足底傳感器信號，反饋運(yùn)動(dòng)情況，依據(jù)踝關(guān)節(jié)功能設(shè)置不同的虛擬情景游戲難度，可循序漸進(jìn)的增進(jìn)患兒踝關(guān)節(jié)控制能力與下肢運(yùn)動(dòng)的穩(wěn)定性，達(dá)到減少支撐相、增大擺動(dòng)相、改善三維步態(tài)的目的[11-12]。目前推拿結(jié)合情景互動(dòng)智能步行訓(xùn)練在痙攣型腦癱患兒中的應(yīng)用研究較為少見，張亞男等[13]研究中在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上予以痙攣型腦癱患兒情境互動(dòng)智能步行訓(xùn)練，結(jié)果顯示患兒的足背屈角、粗大運(yùn)動(dòng)功能與步態(tài)得到明顯改善，與本研究結(jié)果相類似。情景互動(dòng)智能步行訓(xùn)練可直接作用于踝關(guān)節(jié)，通過主動(dòng)運(yùn)動(dòng)改善踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，有效促進(jìn)粗大運(yùn)動(dòng)功能的發(fā)育，進(jìn)而提高GMFM-88的D區(qū)、E區(qū)評分；步行速度是步行獨(dú)立性和穩(wěn)定性的有效體現(xiàn)，增強(qiáng)踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)控制能力，可使得擺動(dòng)相和支撐相更為穩(wěn)定，同時(shí)加快步行速度[14-16]。在使用該設(shè)備時(shí)，患兒訓(xùn)練中的盆骨固定，而改善步長需要增進(jìn)膝關(guān)節(jié)、骨盆的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，故而兩組干預(yù)后步長無明顯差異。這也提示后續(xù)研究可進(jìn)行患兒盆骨、膝關(guān)節(jié)及軀干在情景互動(dòng)中的運(yùn)動(dòng)控制，從而進(jìn)一步探究其對患兒步態(tài)功能的改善效果。

綜上所述，推拿配合情景互動(dòng)智能步行訓(xùn)練可有效糾正痙攣型腦癱患兒的姿勢異常，提高步速、改善下肢運(yùn)動(dòng)功能，利于增進(jìn)患兒的日常生活活動(dòng)能力。