胡東陽， 王慧， 袁小鋒， 趙寶玲， 孔蕊

糖尿病酮癥酸中毒(diabetic ketoacidosis，DKA)是兒童糖尿病常見的嚴(yán)重急性并發(fā)癥，主要特征是高血糖、酮癥、水電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒[1-2]。兒童DKA發(fā)病較急、病情較重、預(yù)后較差，如不及時得到妥善的診斷和治療，將嚴(yán)重威脅糖尿病患兒的生命安全[3]。相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表明，DKA占糖尿病住院患兒的4%～9%[4-5]，兒童DKA死亡率高至0.15%～0.30%，且隨著患兒DKA嚴(yán)重程度的增加，其病死率明顯上升[6]。因此，探討糖尿病患兒DKA嚴(yán)重程度的影響因素對DKA的治療和改善預(yù)后，具有積極的指導(dǎo)意義，但目前探討影響兒童DKA嚴(yán)重程度的相關(guān)危險因素的研究較少。本研究回顧性分析60例本院收治的DKA患兒，通過比較輕度與中重度DKA患兒的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及治療方式，以期明確DKA嚴(yán)重程度的危險因素，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年10月至2020年10月本院收治的DKA患兒60例為研究對象。依據(jù)DKA嚴(yán)重程度分級標(biāo)準(zhǔn)[7]，按照患兒入院后靜脈血血?dú)夥治鰌H，將其分為輕度組(pH 7.2～7.3)和中重度組(pH<7.2)，每組30例。輕度組中男13例，女17例；年齡1～16歲，平均(8.03±4.35)歲。中重度組中男16例，女14例；年齡1～15歲，平均(5.89±3.60)歲。兩組患兒性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南(2009年版)》的DKA診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡1～16歲；(3)患兒家屬知情同意，并通過醫(yī)院倫理委員會審查。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)糖尿病高滲性昏迷或糖尿病乳酸性酸中毒者；(2)合并嚴(yán)重遺傳學(xué)疾病者；(3)合并重要臟器嚴(yán)重的功能障礙性疾病者。

1.5 方法 由兩名研究人員對本院病例系統(tǒng)中DKA患兒的臨床資料、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行收集和整理。整理分析完成后，由另外兩名研究人員對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行逐一核查。納入的危險因素中，臨床資料包括感染史、延誤診斷率、飲食不當(dāng)率、治療不當(dāng)率、住院時間等。實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)包括入院時隨機(jī)血糖、糖化血紅蛋白、血肌酐、血尿素氮、Na+、pH、HCO3-等。其中感染史是指入院48 h內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰等臨床癥狀與體征，實(shí)驗(yàn)室檢查或影像學(xué)證明存在局部或全身感染；延誤診斷定義為初次未正確診斷出DKA，包括患兒臨床表現(xiàn)不特異而漏診或誤診為急性感染、急腹癥等；飲食不當(dāng)定義為患兒進(jìn)食大量糖果、甜品等含糖食物或飲料等，未進(jìn)行飲食控制；治療不當(dāng)包括患者自行減少或停用胰島素或降糖藥等。整理臨床數(shù)據(jù)資料和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果篩選關(guān)鍵因素并提出防治對策。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用IBM公司SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。通過Logistic回歸分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，將計(jì)量資料變?yōu)槎诸愑?jì)數(shù)資料進(jìn)行運(yùn)算，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較 中重度患兒的年齡低于輕度患兒，延誤診斷率、治療不當(dāng)率、入院時隨機(jī)血糖、血肌酐和血尿素氮水平均明顯高于輕度患兒，Na+、pH及HCO3-水平均明顯低于輕度患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 DKA患兒嚴(yán)重程度的Logistic回歸分析 結(jié)果顯示，年齡≤7歲、延誤診斷、治療不當(dāng)、血尿素氮≥8.50 mmol/L、血鈉≤135 mmol/L是影響DKA患兒嚴(yán)重程度的獨(dú)立危險因素(P<0.05)，見表2。

表1 兩組患兒一般資料比較

表2 DKA患兒嚴(yán)重程度的Logistic回歸分析

3 討論

盡管我國糖尿病的發(fā)生率低于歐美國家，但我國的糖尿病患病人數(shù)位于全球前列。兒童糖尿病以1型糖尿病為主，患兒一般存在血糖波動大、病程延長、病情不穩(wěn)定等臨床表現(xiàn)，容易導(dǎo)致酮癥酸中毒等嚴(yán)重結(jié)果。隨著人們的生活水平的不斷提高，兒童糖尿病患者逐漸增多，因兒童的飲食控制不佳，其并發(fā)癥DKA的發(fā)生率也呈逐年上升趨勢[8]。DKA是糖尿病患兒體內(nèi)胰島素缺乏、反調(diào)激素如腎上腺素、皮質(zhì)醇、胰高血糖素等升高導(dǎo)致的代謝障礙加重、病情快速進(jìn)展的嚴(yán)重并發(fā)癥，是兒童死亡的常見因素之一[9]。

眾所周知，DKA起病急、進(jìn)展快，病情重，主要表現(xiàn)為休克、失水、昏迷等臨床癥狀，患兒的預(yù)后往往較差，如果不及時進(jìn)行治療，可能會出現(xiàn)多器官功能衰竭[10]。因此，兒童DKA嚴(yán)重程度的判斷應(yīng)該受到重視，關(guān)注影響DKA的影響因素，并在此基礎(chǔ)上強(qiáng)化臨床措施，為患兒營造更好的醫(yī)療條件。這對早期發(fā)現(xiàn)與診斷、及時科學(xué)干預(yù)、有效疾病治療、改善患兒的預(yù)后意義重大。

本研究收集了60例兒童DKA病例進(jìn)行研究，對比分析了影響患兒DKA嚴(yán)重程度的危險因素，研究結(jié)果表明，延誤診斷率、治療不當(dāng)率及年齡≤7歲的患兒中重度DKA發(fā)病率顯然更高，且這部分患兒的血尿素氮≥8.50 mmol/L和Na+≤135 mmol/L。DKA延誤診斷和治療不當(dāng)是引起病情惡化加重的重要因素，嚴(yán)重影響患兒的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后，由于DKA診斷延誤和缺乏有效治療而導(dǎo)致糖尿病患兒會出現(xiàn)死亡的嚴(yán)重情況[11]，所以臨床工作中應(yīng)提高兒童DKA的診療。

年齡≤7歲的DKA患兒由于臨床癥狀不具有特異性，容易誤診及漏診，所以不能早期干預(yù)，進(jìn)行有效治療，將致使病情程度進(jìn)一步加重；并且年齡越小，胰島破壞越嚴(yán)重，胰島素分泌愈加缺乏；再者嬰幼兒由于代償功能不健全，因酸堿平衡失調(diào)、水電解質(zhì)異常紊亂引起的失代償使DKA進(jìn)展得更快[12]，所以醫(yī)護(hù)人員需密切關(guān)注年齡偏小患兒的臨床表現(xiàn)。

血尿素氮≥8.50 mmol/L的患兒腎功能缺血壞死往往更明顯，腎臟的代謝產(chǎn)物清除能力以及酸堿平衡的調(diào)節(jié)功能都嚴(yán)重受損，這促使DKA病情進(jìn)一步惡化加重[13]。Na+≥135 mmol/L的DKA患兒，腦細(xì)胞對Na+離子的滲透性增加，致使水從細(xì)胞外進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，進(jìn)而引起血管性腦水腫、細(xì)胞毒性腦水腫，從而加重患兒DKA病情[14-15]。因此在臨床工作中，要密切監(jiān)測患兒血尿素氮、Na+等生化指標(biāo)，如有異常應(yīng)及時糾正。當(dāng)血糖濃度超過腎閾值，會導(dǎo)致滲透性利尿，從而造成嚴(yán)重的電解質(zhì)失衡和慢性脫水。因此，血鈉和血尿素氮的變化既是重癥DKA的結(jié)果，也可作為危險因素用于評估患者病情。值得注意的是，臨床中重癥DKA患兒血肌酐的升高比血尿素氮更常見，而本研究中盡管血肌酐出現(xiàn)了升高，但是在回歸分析中血肌酐卻不是獨(dú)立危險因素?？赡艿脑?yàn)檠芯坷龜?shù)較少或者血肌酐可能不是重癥DKA獨(dú)立危險因素。

鑒于以上研究結(jié)果，本文認(rèn)為必須加強(qiáng)對這些相關(guān)危險因素的重視。針對延誤診斷和治療不當(dāng)?shù)任ｋU因素，臨床工作中應(yīng)做好DKA的早期預(yù)防、早期診斷、及時有效治療，對年齡偏小的患兒更應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。治療目的主要是消除促發(fā)DKA的相關(guān)危險因素，血糖、脂肪代謝紊亂，以及水、電解質(zhì)失衡及酸堿平衡紊亂容易導(dǎo)致血血尿素氮及Na+的濃度改變。因此，在臨床工作中應(yīng)密切監(jiān)測高危患兒的血尿素氮、Na+等生化指標(biāo)。治療方案主要包括給予胰島素改善患兒的癥狀、降低血糖，補(bǔ)液以糾正脫水、恢復(fù)腎灌注，糾正電解質(zhì)失衡，改善酸中毒和酮血癥等，從而防止DKA嚴(yán)重程度的進(jìn)展，改善患兒的預(yù)后。