齊慧 林福清 占恭豪 王興鵬 尹路

[摘要]目的探討“U”路經(jīng)皮椎間孔鏡（PELD）手術(shù)治療中央型椎管狹窄（LCSS）的安全性和術(shù)后1年臨床療效。方法回顧分析2017年1月至2019年6月上海市第十人民醫(yī)院疼痛科及溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院疼痛科第一診斷為LCSS并同意接受“U”路PELD手術(shù)治療并完成術(shù)后1年隨訪的患者55例。記錄患者性別、年齡、癥狀持續(xù)時間、手術(shù)持續(xù)時間和住院天數(shù)等基本臨床資料，記錄術(shù)后1d、1個月、3個月、6個月和1年的腰背部和下肢視覺模擬量表（VAS）評分，并采用Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表（ODI）評估患者生活質(zhì)量，術(shù)前、術(shù)后3個月、6個月和1年采用改良Macnab評估患者臨床預(yù)后。結(jié)果1例患者失訪，54例患者完成1年隨訪。術(shù)后無神經(jīng)根損傷、硬膜囊撕裂、腦脊液漏或感染等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后各時間點腰背部和下肢VAS評分以及ODI較術(shù)前顯著降低（P<0.05）。術(shù)后3個月、6個月和1年的改良Macnab評估“總優(yōu)良率”分別為92.59%、92.59%和98.15%，有顯著改善（P<0.05）。無患者因癥狀復(fù)發(fā)需要接受二次微創(chuàng)或開放手術(shù)治療。結(jié)論“U”路PELD為治療LCSS有效且安全的手術(shù)方式，可顯著改善LCSS患者的臨床癥狀、提高其生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]“U”路;經(jīng)皮椎間孔鏡;椎管狹窄;中央型

[中圖分類號]R681.5

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]2095-0616（2022）12-0121-05

中央型椎管狹窄（lumbar central spinal stenosis，LCSS）是老年患者最常見的腰椎疾病之一，可導(dǎo)致腰腿痛、間歇性跛行和下肢感覺異常等癥狀[1]，發(fā)生率約27.2%[2]。目前臨床上對這類患者的治療仍然存在爭議[3]。既往臨床上多采用椎板切除減壓等開放性手術(shù)方式治療LCSS，但該方法創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)時間長、經(jīng)濟(jì)費用較高。經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)（percutaneous transforaminal endoscopic lumbar discectomy，PELD）是新近發(fā)展的脊柱微創(chuàng)手術(shù)方式，主要優(yōu)點在于可通過椎間孔到達(dá)椎管內(nèi)，對椎管內(nèi)外神經(jīng)、血管和骨性結(jié)構(gòu)影響較小。最初主要用于治療腰椎間盤突出癥，目前椎管狹窄已被納入PELD適用范圍[4]。臨床上PELD主要包括TESSYS（transforaminal endoscopic spine system）、YESS（Yeungendoscopicspinesurgery）和椎板間入路?！癠”路PELD是在TESSYS上發(fā)展起來的手術(shù)方式，然而目前其治療LCSS的療效未明，因此，本研究擬通過術(shù)后臨床隨訪探索“U”路PELD手術(shù)方式治療LCSS的安全性和臨床療效，為臨床提供參考依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年1月至2019年6月上海市第十人民醫(yī)院疼痛科及溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院疼痛科診斷為“中央型椎管狹窄”（LCSS）并接受“U”路PELD手術(shù)治療的患者。目前LCSS的診斷無統(tǒng)一客觀標(biāo)準(zhǔn)，臨床主要依據(jù)癥狀、體征和影像學(xué)檢查結(jié)果綜合判斷[2]。納入標(biāo)準(zhǔn)：1年齡18～85周歲;2臨床表現(xiàn)為腰臀部疼痛、下肢痛、間歇性跛行和/或下肢感覺異常;3影像學(xué)（CT和/或MRI）表現(xiàn)與臨床癥狀、體征相符，“中央型椎管狹窄”診斷明確，伴或不伴有側(cè)隱窩狹窄（圖1）;4接受口服藥物、理療、硬膜外注射等保守治療12周后療效欠佳;5告知其他手術(shù)方式及手術(shù)風(fēng)險后仍選擇接受“U”路PELD治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：1由單純腰椎間盤髓核突出導(dǎo)致的中央型椎管狹窄患者;2存在脊柱畸形或椎體不穩(wěn)，需開放性手術(shù)治療患者;3有全身感染、凝血功能障礙等異?；颊?4有精神疾病無法配合手術(shù)患者;5拒絕接受術(shù)后1年隨訪患者。

最后共納入接受“U”路PELD治療的LCSS患者55例，其中男29例（52.73%）、女26例（47.27%），平均年齡（55.91±12.11）歲?；颊甙Y狀持續(xù)時間18（12，156）周，手術(shù)持續(xù)時間（85.64±25.77）min，住院天數(shù)5（3，7）d。術(shù)前腰背部視覺模擬量表

（Visual analogue scale，VAS）評分6（4，7）分，下肢VAS評分5（3，5）分，Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表（Oswestrydisabilityindex，ODI）為52（36，71）。手術(shù)節(jié)段分布為L2/3～L5/S1，其中L2/31例、L3/43例、L4/532例、L5/S114例、L3/4+L5/S11例、L4/5+L5/S14例。

1.2方法

患者健側(cè)臥位，術(shù)者在DSA透視下定位責(zé)任椎間盤相關(guān)位置，常規(guī)消毒鋪巾，該椎間隙水平向左側(cè)旁開12cm左右為穿刺點，皮下及筋膜層各注射0.5%利多卡因（山東華魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H37022147）5ml局部麻醉后，髓核穿刺針經(jīng)椎間孔進(jìn)入上述椎間隙，DSA側(cè)位監(jiān)測下，針尖到達(dá)下位椎體上關(guān)節(jié)突上緣位置后（圖2），拔除穿刺針針芯，再次注射0.5%利多卡因10ml進(jìn)行麻醉，然后插入導(dǎo)引鋼絲、逐級擴張管及工作套管后，置入椎間孔鏡及手術(shù)器械。在生理鹽水持續(xù)沖洗及椎間孔鏡監(jiān)視下，切除下位椎體上關(guān)節(jié)突前上內(nèi)側(cè)部分（<1/3關(guān)節(jié)突），打磨行走根后外側(cè)部分椎板，摘除黃韌帶和/或增生骨質(zhì)等組織充分減壓，行椎管擴大成形。打開側(cè)隱窩后在鏡下進(jìn)一步將工作套管置入至背外側(cè)黃韌帶和椎板之間的間隙內(nèi)，充分對粘連的神經(jīng)根和硬脊膜進(jìn)行松解，同時進(jìn)行神經(jīng)探查;充分對硬膜囊背外側(cè)黃韌帶和椎板之間減壓神經(jīng)根和硬膜囊減壓后，再將偏心環(huán)鋸和工作套管進(jìn)入至硬膜囊腹側(cè)，切除病變髓核，予以纖維環(huán)射頻消融成形，同時切除骨化的后縱韌帶、黃韌帶或椎體后緣等，手術(shù)路徑宛如“U”字形。手術(shù)達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)：鏡下見，無明顯滲血、神經(jīng)根復(fù)位、神經(jīng)血供充盈、硬膜囊搏動良好、直腿抬高90度時神經(jīng)根移動明顯（圖3）。最后拔除工作套管，創(chuàng)口縫針后覆無菌敷貼。

1.3術(shù)后評估和隨訪

所有納入患者術(shù)后復(fù)查腰椎動力位平片（圖4）和磁共振（圖5），并隨訪至術(shù)后1年。采用VAS評估患者術(shù)前、術(shù)后1d、1個月、3個月、6個月和1年的腰背痛和下肢痛程度[5]，總分0～10分。采用ODI評估生活質(zhì)量[6]，并在術(shù)后3個月、6個月和1年采用改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)評估臨床預(yù)后[7]，總分0～100分，改良Macnab評估結(jié)果分為4個等級：“差”為治療前后癥狀無改善，甚至加重;“可”為癥狀減輕，活動受限，影響患者正常工作和生活;“良”為癥狀輕微，活動輕度受限，對患者工作生活無影響;“優(yōu)”為癥狀完全消失，可恢復(fù)原來的工作和生活。優(yōu)良率=（“優(yōu)”+“良”）例數(shù)/完成隨訪的患者總?cè)藬?shù)×100%。隨訪方式主要通過來院隨訪進(jìn)行。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS25.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，所有計量資料采用Kolmogorov-Smirnov方法檢驗數(shù)據(jù)是否符合正態(tài)分布，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用方差分析，不符合正態(tài)分布的計量資料采用[M（P25，P75）]表示，采用相關(guān)樣本Friedman秩和檢驗;計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用等級秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1患者術(shù)前以及術(shù)后腰背部和下肢VAS評分、ODI指數(shù)比較

有1例患者術(shù)后1月失訪，另54例患者完成術(shù)后1年隨訪，無神經(jīng)根損傷、硬膜囊撕裂、腦脊液漏或感染等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)果顯示患者腰背部VAS評分從術(shù)前6（4，7）下降至術(shù)后1年的0（0，0），術(shù)后各時間點腰背部VAS評分較術(shù)前顯著降低（M=114.598，P=0.000），見表1;下肢VAS評分從術(shù)前的5（3，5）分下降至術(shù)后1年的0（0，0）分，術(shù)后各時間點下肢VAS評分較術(shù)前顯著降低（M=142.924，P=0.000）?；颊逴DI從術(shù)前的52（36.71）降低至術(shù)后1年的0（0，8.63），術(shù)后各時間點ODI指數(shù)較術(shù)前顯著降低（M=161.935，P=0.000）。

2.2患者改良Macnab評估結(jié)果比較

在術(shù)后1年隨訪中，納入患者術(shù)后3月改良Macnab評估結(jié)果為32例“優(yōu)”、18例“良”、2例“可”，2例“差”，優(yōu)良率為92.59%;術(shù)后6月改良Macnab評估結(jié)果為40例“優(yōu)”、10例“良”、3例“可”，1例“差”，優(yōu)良率為92.59%;術(shù)后1年改良Macnab評估結(jié)果為40例“優(yōu)”、13例“良”、1例“可”，優(yōu)良率為98.15%，患者預(yù)后有顯著改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-4.838，P=0.000），見表2。無患者因癥狀復(fù)發(fā)需要接受二次微創(chuàng)或開放手術(shù)治療。

3討論

LCSS是由骨質(zhì)增生、黃韌帶肥厚、伴或不伴有椎間盤突出、髓核鈣化等因素造成椎管容積減小、硬膜囊和神經(jīng)根受壓，是導(dǎo)致老年人腰腿痛的最常見原因之一[1]。LCSS通常發(fā)生于40歲以上成年人，隨著人口老齡化和影像檢查技術(shù)的普及和發(fā)展，LCSS檢出率呈上升趨勢[3]。既往臨床對于LCSS患者主要采用傳統(tǒng)開放性手術(shù)進(jìn)行椎管減壓治療，伴或不伴融合。然而，早期研究提示開放性手術(shù)對LCSS的療效欠佳，約23%的患者需要接受多次手術(shù)治療、33%的患者術(shù)后仍存在嚴(yán)重腰背痛[8]。盡管術(shù)者在術(shù)中切除部分關(guān)節(jié)突組織以達(dá)到更徹底的減壓，但是目前一致認(rèn)為過度切除關(guān)節(jié)突與開放性手術(shù)后椎體不穩(wěn)相關(guān)，這也可能是導(dǎo)致開放性手術(shù)療效欠佳的原因之一[9]。

隨著脊柱微創(chuàng)手術(shù)迅速發(fā)展，PELD已逐漸成為治療脊柱源性疾病的主要微創(chuàng)手術(shù)方式之一。隨著手術(shù)方式和器械的不斷改進(jìn)和發(fā)展，PELD的適用范圍由最初的腰椎間盤突出癥逐漸擴大[10]，目前已涵蓋腰椎椎管狹窄癥的治療[4，11]。“U”路作為近年新近發(fā)展的PELD手術(shù)方式，已有研究報道“U”路PELD可用于治療胸椎椎管狹窄，且優(yōu)良率達(dá)71.4%[12]。目前已有研究報道TESSYS和椎板間入路等對LCSS的安全性和臨床療效[4，13-14]，但是臨床上對于“U”路PELD治療LCSS的安全性和療效尚未明確，因此本研究致力于探索“U”路PELD治療LCSS的安全性和臨床療效，具有重要臨床意義。

本研究納入55例接受“U”路PELD的LCSS患者，并進(jìn)行術(shù)后1年隨訪，其中1例在術(shù)后1月失訪，因此共納入54例患者數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。研究結(jié)果提示，與術(shù)前相比，“U”路PELD可顯著降低患者術(shù)后腰背部和下肢VAS評分、ODI指數(shù)（P<0.01）。術(shù)后3個月、6個月以及1年的改良Macnab評估優(yōu)良率分別為92.6%、92.6%和98.1%，隨著時間推移，術(shù)后患者預(yù)后有顯著改善（P<0.01），但是對于術(shù)后3個月之前和術(shù)后1年之后的時間點未進(jìn)行評估，在未來研究中可進(jìn)一步完善和證實。為減少對脊柱穩(wěn)定性的影響，術(shù)者在術(shù)中對下位椎體上關(guān)節(jié)突的切除范圍小于1/3，經(jīng)術(shù)后腰椎動力位證實對患者脊柱穩(wěn)定性未造成不良影響。

PELD并發(fā)癥主要包括神經(jīng)和血管損傷、硬膜囊撕裂、腦脊液漏、感染、肌肉血腫、硬膜囊血腫等。在本研究隨訪中，對手術(shù)并發(fā)癥進(jìn)行記錄，結(jié)果顯示最初納入隨訪的55例患者中無并發(fā)癥報告，至術(shù)后1年隨訪結(jié)束時無患者需要接受二次開放或微創(chuàng)手術(shù)，提示“U”路PELD是治療LCSS有效且安全的手術(shù)方式。此外，資料顯示腰椎椎管狹窄患者中約有35%存在1個節(jié)段以上的中至重度椎管狹窄[15]。本研究中有5例（9.1%）患者接受2個節(jié)段的手術(shù)治療，發(fā)生率低于文獻(xiàn)報道，可能與本研究主要篩選LCSS患者進(jìn)行隨訪，以及本研究樣本量較小有關(guān)。

本研究探索“U”路PELD手術(shù)治療LCSS的臨床療效和安全性，具有一定創(chuàng)新性，但存在以下不足：1未能納入接受開放性手術(shù)治療的LCSS患者作為陽性對照組;2均為病程>12周的慢性痛患者，隨訪中僅對疼痛評分、功能改善和生活質(zhì)量提高等指標(biāo)進(jìn)行評估，未記錄疼痛相關(guān)情緒量表;3隨訪周期僅為術(shù)后1年，未能報道遠(yuǎn)期的臨床療效;4未測量術(shù)前和術(shù)后椎間盤高度以及椎間孔直徑等，所以未能從解剖學(xué)方面來進(jìn)一步揭露“U”路PELD的優(yōu)勢。因此，結(jié)論還需隨機分組的大樣本臨床研究進(jìn)一步驗證。

綜上所述，“U”路PELD為治療LCSS有效且安全的手術(shù)方式，可顯著改善LCSS患者的臨床癥狀、提高其生活質(zhì)量。然而，由于本研究的局限性，研究結(jié)論還需未來大樣本、隨機對照的臨床試驗進(jìn)一步證實。

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（收稿日期：2021-12-15）