趙少成 孫元星 胡生銀 張慧文 曹海東

[摘要]目的研究3D腹腔鏡在根治性膀胱切除術(shù)中的療效、安全性及3D腹腔鏡的優(yōu)勢(shì)。方法選取大同市第五人民醫(yī)院2018年1月至2020年10月行腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)的患者58例，其中研究組應(yīng)用3D腹腔鏡技術(shù)30例，男22例，女8例;對(duì)照組應(yīng)用2D腹腔鏡技術(shù)28例，男21例，女7例。比較兩組患者一般資料、術(shù)中手術(shù)時(shí)間、出血量、輸血率、術(shù)后住院時(shí)間、切緣陽(yáng)性等臨床資料和臨床療效、術(shù)中術(shù)者視覺(jué)舒適度主觀感受。結(jié)果研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組術(shù)中術(shù)者視覺(jué)舒適度主觀感受評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組輸血率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者術(shù)后病理切緣均為陰性。術(shù)后均隨訪6個(gè)月，隨訪期內(nèi)均未出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。結(jié)論3D腹腔鏡技術(shù)空間定位更好，降低了手術(shù)難度和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高了手術(shù)安全性和手術(shù)效率。

[關(guān)鍵詞]3D腹腔鏡;2D腹腔鏡;膀胱癌;根治性膀胱切除術(shù)

[中圖分類號(hào)]R737.14

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]2095-0616（2022）12-0116-05

膀胱癌在世界范圍內(nèi)發(fā)病率居惡性腫瘤的第11位，是我國(guó)男性泌尿生殖系發(fā)病率第1位的惡性腫瘤[1]。肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者，過(guò)去的幾十年中的5年生存率始終維持在50%左右[2]。膀胱癌根治術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃是肌層浸潤(rùn)膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)治療[3-4]，術(shù)后5年無(wú)進(jìn)展生存率為58%，腫瘤特異性生存率為66%[5]。腹腔鏡下膀胱根治性切除術(shù)因其手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已逐漸取代傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)。3D腹腔鏡其成像原理為仿生人類雙眼成像，還原人類視覺(jué)三維成像特征，彌補(bǔ)了2D腹腔鏡呈現(xiàn)在術(shù)者面前的單眼視覺(jué)圖像的缺陷[6]。在歐美等國(guó)家得到較多的應(yīng)用[7]?，F(xiàn)對(duì)大同市第五人民醫(yī)院（我院）58例患者分組進(jìn)行3D和2D腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)，對(duì)兩組患者臨床療效及安全性進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2018年1月至2020年10月收治因膀胱癌行腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)患者共58例，其中研究組30例（男22例，女8例）行3D腹腔鏡根治性膀胱癌切除術(shù);對(duì)照組28例（男21例，女7例）行2D腹腔鏡手術(shù)，兩組患者性別比例、年齡、體重指數(shù)、腫瘤臨床分期比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。根據(jù)《2014版中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》[8]制訂納入及排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：1臨床分期為CT2～CT3期膀胱尿路上皮癌者;2年齡30～75歲;3無(wú)嚴(yán)重心肺及其他系統(tǒng)疾病，可以耐受該手術(shù);4既往無(wú)盆腔手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：1膀胱腫瘤存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者;2有嚴(yán)重心肺及其他系統(tǒng)疾病，無(wú)法耐受手術(shù)者;3有盆腔手術(shù)史者。

所有納入患者術(shù)前均行膀胱鏡及CTU等影像學(xué)檢查，確診膀胱癌有肌層浸潤(rùn)，符合手術(shù)適應(yīng)證。

1.2腹腔鏡系統(tǒng)

研究組及對(duì)照組手術(shù)分別采用STOZE3D腹腔鏡和STOZE2D高清腹腔鏡系統(tǒng)進(jìn)行手術(shù)。

1.3手術(shù)方法

所有患者均行經(jīng)腹腔根治性膀胱切除術(shù)，同時(shí)行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，氣管插管全身麻醉，取仰臥位30°頭低腳高位。氣腹針建人工氣腹，常規(guī)留置5個(gè)Trocar（12、10、10、5、5mm）。

男性患者手術(shù)主要步驟：1經(jīng)腹腔從髂血管分叉處打開(kāi)后腹膜尋及輸尿管，沿輸尿管游離至輸尿管與膀胱交界處;2自髂血管分叉處打開(kāi)腹膜，沿血管走向向下分離，依次清掃髂總血管、髂外血管、髂內(nèi)血管和閉孔血管旁淋巴結(jié);3于膀胱直腸陷凹處打開(kāi)翻折腹膜，向下分離暴露精囊及輸精管并切斷輸精管，向腹側(cè)提起精囊及輸精管斷端向頭腹側(cè)牽拉，暴露并打開(kāi)denonvilliers筋膜，于其間隙向下分離膀胱、前列腺和直腸，至前列腺尖部;4于膀胱前壁腹膜翻折處倒“U”型切開(kāi)腹膜，向下分離并打開(kāi)盆腔內(nèi)筋膜，切斷恥骨前列腺韌帶，暴露陰莖背深靜脈復(fù)合體（dorsal vein complex，DVC），“8”字縫扎;5韌帶處理，應(yīng)用威力能量平臺(tái)直接切斷側(cè)韌帶;6游離足夠長(zhǎng)度尿道，Hem-o-lock夾夾閉尿道后，剪刀離斷尿道，完整切除膀胱及前列腺。

女性患者手術(shù)主要步驟：前盆腔臟器切除術(shù)，1分離卵巢懸韌帶并結(jié)扎切斷;2于髂血管分叉處打開(kāi)后腹膜尋及輸尿管，向下游離直至輸尿管膀胱交界處并切斷;3游離子宮闊韌帶，切斷子宮主韌帶，推開(kāi)子宮，暴露骶子宮韌帶并切斷，打開(kāi)直腸子宮陷凹，游離并結(jié)扎子宮頸旁的子宮動(dòng)脈。牽開(kāi)子宮及附件，切斷陰道穹隆，在陰道前壁與膀胱之間游離至后尿道;4側(cè)韌帶處理同男性患者;5游離膀胱前壁，方法同男性患者;6尋及膀胱頸口位置，游離遠(yuǎn)端尿道，Hem-o-lok夾夾閉尿道，于其遠(yuǎn)端剪刀剪斷尿道，切除膀胱及子宮附件。1.4觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

兩組分別對(duì)每位患者記錄手術(shù)時(shí)間、出血量、輸血率、術(shù)后住院時(shí)間、切緣陽(yáng)性、病理分期（PT1、PT2、PT3、PT4）等臨床資料。均術(shù)后隨訪6個(gè)月，觀察臨床療效。術(shù)后均分別對(duì)主刀醫(yī)師、第一助手和扶鏡手三位術(shù)者進(jìn)行3D及2D腹腔鏡系統(tǒng)視覺(jué)舒適度主觀感受問(wèn)卷調(diào)查（a questionnaire survey on visual clarity of 3D and 2D laparoscopic system），量化分析術(shù)者術(shù)中視覺(jué)舒適度主觀感受，采用李克特量表（Likert scale）模式[9]，問(wèn)題包括：視覺(jué)清晰度高、不易導(dǎo)致頭暈和視覺(jué)疲勞、細(xì)節(jié)分別率高。每一問(wèn)題有“非常同意”“同意”“不一定”“不同意”“非常不同意”五種回答，分別記為5、4、3、2、1分，每個(gè)被調(diào)查者對(duì)3D及2D腹腔鏡系統(tǒng)視覺(jué)清晰度的總體滿意度得分就是對(duì)各道題回答所得分?jǐn)?shù)的總分。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)資料使用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料使用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)病例。

2.1兩組患者圍手術(shù)期結(jié)果比較

研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組輸血率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.2兩組患者術(shù)后病理分期及復(fù)發(fā)情況比較

兩組患者術(shù)后病理結(jié)果提示所有手術(shù)患者切緣均為陰性。術(shù)后病理分期比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。所有患者術(shù)后均隨訪6個(gè)月，發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后短期內(nèi)腫瘤均無(wú)復(fù)發(fā)。

2.3兩組術(shù)者視覺(jué)舒適度主觀感受評(píng)分比較

研究組30例手術(shù)，主刀醫(yī)師、第一助手和扶鏡手共90名，對(duì)照組38例手術(shù)，主刀醫(yī)師、第一助手和扶鏡手共84名，進(jìn)行3D及2D腹腔鏡系統(tǒng)視覺(jué)清晰度問(wèn)卷調(diào)查，見(jiàn)表4。研究組大部分被調(diào)查者（52.2%非常同意，27.8%同意）認(rèn)為3D腹腔鏡主觀視覺(jué)清晰度更高，而相比之下對(duì)照組少部分被調(diào)查者（9.5%非常同意，29.8%同意）認(rèn)為2D腹腔鏡主觀視覺(jué)清晰度更高，研究組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組大部分被調(diào)查者（46.7%非常同意，25.6%同意）認(rèn)為3D腹腔鏡不易導(dǎo)致頭暈和視覺(jué)疲勞，而更多的對(duì)照組被調(diào)查者（91.7%非常同意，8.3%同意）認(rèn)為2D腹腔鏡不易導(dǎo)致頭暈和視覺(jué)疲勞，對(duì)照組優(yōu)于研究組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)合統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)變化趨勢(shì)，導(dǎo)致研究組頭暈和視覺(jué)疲勞集中在開(kāi)展3D腹腔鏡初期，提示3D腹腔鏡存在視覺(jué)適應(yīng)期。研究組多數(shù)被調(diào)查者（64.4%非常同意，23.3%同意）認(rèn)為3D腹腔鏡細(xì)節(jié)分別率高，而對(duì)照組僅有少數(shù)被調(diào)查者（2.4%非常同意，14.3%同意）認(rèn)為2D腹腔鏡細(xì)節(jié)分別率也很高，研究組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

研究組術(shù)者對(duì)3D腹腔鏡系統(tǒng)視覺(jué)清晰度的總體滿意度得分為（12.77±2.22）分，高于對(duì)照組術(shù)者對(duì)2D腹腔鏡系統(tǒng)視覺(jué)清晰度的總體滿意度得分（11.44±1.96）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），研究組術(shù)者視覺(jué)舒適度主觀感受明顯優(yōu)于對(duì)照組。

3討論

立體視覺(jué)是人眼視覺(jué)功能的高級(jí)功能，分為三級(jí)，一級(jí)是同時(shí)視，二級(jí)是融合視，三級(jí)是立體視。立體視覺(jué)的產(chǎn)生是建立在視差基礎(chǔ)上的。3D腹腔鏡利用雙鏡頭模擬人雙眼視覺(jué)，通過(guò)雙鏡頭獲取同一事物不同角度視覺(jué)信息產(chǎn)生視差，通過(guò)雙眼融合視覺(jué)功能，在大腦皮層將雙鏡頭所獲取信息進(jìn)行融合感知為具備三維空間的物體。具有視野縱深感強(qiáng)、空間定位準(zhǔn)確、雙鏡頭高信息量獲取，細(xì)節(jié)分辨能力強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)。

前列腺、膀胱、女性子宮附件等均位于盆腔深部，手術(shù)操作空間狹小，尤其使行標(biāo)準(zhǔn)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)過(guò)程中，需清掃髂血管分叉至股管開(kāi)口處淋巴結(jié)，需要大量裸化血管?；谝陨喜僮麟y度，利用3D腹腔鏡視野縱深感強(qiáng)、空間定位容易等優(yōu)勢(shì)，能夠更加輕松的處理大血管與周?chē)M織之間的關(guān)系，較輕松的裸化盆腔大血管及部分分支血管，精準(zhǔn)清掃淋巴結(jié)。在本研究中，使用3D與2D腹腔鏡術(shù)后病理提示無(wú)明顯差異，但術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間，均較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組輸血率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但研究組輸血率有明顯下降趨勢(shì)。因此也證實(shí)了使用3D腹腔鏡可以提高血管、神經(jīng)裸化等的精準(zhǔn)性，降低副損傷。

根治性膀胱切除術(shù)手術(shù)范圍包括膀胱及周?chē)窘M織、輸尿管末端，男性另包括前列腺、精囊腺，女性另包括子宮及附件等盆腔臟器。解剖位置深，操作空間狹小，使用2D腹腔鏡的主要缺點(diǎn)是平面成像，視覺(jué)清晰度低，視野縱深感差，細(xì)節(jié)分別率低，手術(shù)技術(shù)難度高，需大量精細(xì)及高難度操作步驟，以至于學(xué)習(xí)曲線時(shí)間長(zhǎng)[10]。而在應(yīng)用3D腹腔鏡過(guò)程中，3D腹腔鏡有雙眼立體成像，空間定位好，清晰度高，能夠降低根治性膀胱切除術(shù)過(guò)程中深部游離、結(jié)扎、縫合等精細(xì)操作難度。尤其是3D腹腔鏡技術(shù)可以清楚地獲得盆腔內(nèi)器官與組織間的立體解剖層次關(guān)系，有利于發(fā)現(xiàn)手術(shù)中細(xì)微的解剖結(jié)構(gòu)和層次，利于精準(zhǔn)分離，減少出血，尤其是在淋巴結(jié)的清掃、denonvilliers筋膜的分離、陰莖背深靜脈復(fù)合體的分離和縫合過(guò)程。3D腹腔鏡可以將血管與淋巴組織之間、denonvilliers筋膜間隙的立體結(jié)構(gòu)清晰地展示，有利于組織的分離，避免血管、神經(jīng)的損傷。在陰莖背深靜脈復(fù)合體縫合過(guò)程中可以立體展示持針角度，進(jìn)針?lè)较颍档头蛛x和縫合難度。即使分離、縫合有出血，因?yàn)?D視野下的強(qiáng)大立體感，止血更加容易[11-13]。3D腹腔鏡立體視覺(jué)優(yōu)勢(shì)，在減少操作時(shí)間和減少錯(cuò)誤操作率方面，相比2D腹腔鏡有明顯提高[6，14]，能降低DVC的縫合難度，并減少縫合時(shí)間[15]等。

過(guò)去大量臨床研究將重點(diǎn)主要集中在手術(shù)步驟、手術(shù)操作技巧等臨床客觀問(wèn)題上，往往忽視術(shù)者主觀感受對(duì)手術(shù)的影響。本研究對(duì)3D腹腔鏡使用者主觀感受進(jìn)行了初步評(píng)估。在實(shí)踐過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，3D腹腔鏡縱深感立體感遠(yuǎn)優(yōu)于2D腹腔鏡，在細(xì)節(jié)成像方面更優(yōu)于同等清晰度2D腹腔鏡，究其原因考慮與雙眼視力疊加有關(guān)。此外在操作過(guò)程中，往往會(huì)遇到在關(guān)鍵操作步驟中出現(xiàn)鏡頭沾染問(wèn)題，致視野不清停止操作現(xiàn)象。而在使用3D腹腔鏡過(guò)程中，如一側(cè)鏡頭沾染血漬現(xiàn)象，則可進(jìn)行單眼操作，可降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)然，因使用者佩戴偏光眼鏡會(huì)帶來(lái)視覺(jué)疲勞[16-17]、眩暈等問(wèn)題，使用者對(duì)3D腹腔鏡設(shè)備有抵觸心理。不過(guò)，在研究過(guò)程中發(fā)現(xiàn)多數(shù)使用者約3～5例手術(shù)后逐漸適應(yīng)設(shè)備，并對(duì)3D腹腔鏡逐漸產(chǎn)生依賴感。

3D腹腔鏡與2D腹腔鏡手術(shù)相比其優(yōu)點(diǎn)是：術(shù)中能獲更高的視覺(jué)清晰度和細(xì)節(jié)分辨能力（如纖細(xì)的淋巴管、血管等），且有明顯的視覺(jué)縱深感。這樣就更便于術(shù)中空間定位，使得在淋巴結(jié)清掃、血管游離裸化中的精準(zhǔn)率更高。特別在手工縫合、精細(xì)吻合等要求精準(zhǔn)的定向操作時(shí)立體視野的優(yōu)勢(shì)尤為明顯。本研究也顯示3D腹腔鏡對(duì)患者來(lái)說(shuō)可減少血管、神經(jīng)及周?chē)K器的損傷，從而減少出血和手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[18]。對(duì)醫(yī)者來(lái)說(shuō)可減少手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)難度，且提高手術(shù)安全性[19-21]。相關(guān)資料顯示根治性膀胱全切術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃相結(jié)合是目前治療肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)方法[4，8]。鑒于3D腹腔鏡的優(yōu)勢(shì)，且無(wú)需額外的手術(shù)耗材費(fèi)，在基層醫(yī)院更加容易推廣[22-23]。

綜上所述，在療效方面3D腹腔鏡與2D腹腔鏡無(wú)明顯差異，均是有效治療膀胱癌的方法。然而因3D腹腔鏡縱深立體感強(qiáng)，細(xì)節(jié)分辨率高，術(shù)者視覺(jué)舒適度強(qiáng)，在根治性膀胱切術(shù)中，能夠減少手術(shù)誤傷率，縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血及輸血率，縮短了術(shù)后住院時(shí)間，降低手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)。希望借助3D腹腔鏡推動(dòng)膀胱癌根治等復(fù)雜的泌尿外科手術(shù)朝著更微創(chuàng)、更精準(zhǔn)的方向發(fā)展。

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（收稿日期：2021-09-06）