王珊 朱雨菲 余唯 李強 李偉

[摘要]目的 通過對43例非計劃再次手術(shù)發(fā)生的原因進行分析，制訂具有針對性的對策，降低非計劃再次手術(shù)發(fā)生率，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。方法 對醫(yī)院2021年1—9月發(fā)生的非計劃再次手術(shù)病例資料進行回顧性分析。結(jié)果非計劃再次手術(shù)發(fā)生率前三位科室為神經(jīng)外科（22.10‰）、消化內(nèi)科（6.41‰）、胸心大血管外科（5.36‰）;導(dǎo)致非計劃再次手術(shù)發(fā)生的主要原因是術(shù)后切口或傷口出血、血腫（18.60%）、胸腹盆腔臟器術(shù)后出血（13.95%）、術(shù)后感染（11.63%）;從手術(shù)級別來看，四級手術(shù)非計劃再次手術(shù)發(fā)生率3.76‰，為所有手術(shù)級別中最高;從手術(shù)醫(yī)師職稱和患者年齡分布來看，以副主任醫(yī)師一級手術(shù)醫(yī)師（53.49%）以及45～74歲的患者為最多。結(jié)論非計劃再次手術(shù)的發(fā)生與手術(shù)難度、患者自身、操作技術(shù)和醫(yī)療核心制度的落實等因素有關(guān)，應(yīng)重視科室醫(yī)療核心制度落實的監(jiān)管，強化醫(yī)師技能培訓(xùn)，減少非計劃再次手術(shù)的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞]非計劃再次手術(shù);原因;圍手術(shù)期管理;對策;醫(yī)療核心制度

[中圖分類號]R197.323

[文獻標識碼]A

[文章編號]2095-0616（2022）12-0104-04

非計劃再次手術(shù)是指同一次住院期間，因各種原因?qū)е禄颊咝柽M行計劃外再次手術(shù)，按照來源可分為醫(yī)源性和非醫(yī)源性[1]。目前，國外發(fā)達國家將非計劃再次手術(shù)作為衡量外科質(zhì)量改進的指標進行監(jiān)管[2]，中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《三級醫(yī)院評審標準（2020年版）》[3]中也明確指出了非計劃再次手術(shù)發(fā)生率為醫(yī)療質(zhì)量安全的核心指標之一。一旦發(fā)生非計劃再次手術(shù)，將顯著增加患者的住院時間和住院費用，威脅患者安全，同時加深醫(yī)患矛盾[3]。因此越來越多的醫(yī)院將降低非計劃再次手術(shù)發(fā)生率納入醫(yī)療重點指標進行監(jiān)管。本研究旨在通過根因分析，找出43例非計劃再次手術(shù)病例在圍手術(shù)期管理、醫(yī)療核心制度落實等方面存在的問題，提出相應(yīng)對策，降低非計劃再次手術(shù)發(fā)生率。

1資料與方法

1.1一般資料

在自貢市某三甲綜合醫(yī)院HIS系統(tǒng)檢索2021年1—9月同次住院期間有兩次及以上手術(shù)次數(shù)的病例以及病案首頁提取患者診斷及手術(shù)、三級醫(yī)師、患者信息，再根據(jù)各臨床科室上報到醫(yī)務(wù)科的非計劃再次手術(shù)，由醫(yī)務(wù)科審核后共篩查出43例非計劃再次手術(shù)，人工錄入發(fā)生原因、手術(shù)名稱、科室等信息，匯總到Excel作為本研究資料來源。

1.2統(tǒng)計學(xué)方法

使用Excel軟件進行數(shù)據(jù)分析，描述性分析用率和構(gòu)成比表示。

2結(jié)果

2.1基本情況

2021年1—9月，自貢市某三甲綜合醫(yī)院共開展住院手術(shù)21516人次，其中按照科室報告數(shù)據(jù)來看，共發(fā)生非計劃再次手術(shù)43例，發(fā)生率為2.00‰。其中首次手術(shù)患者術(shù)后48h內(nèi)非預(yù)期重返手術(shù)室再次手術(shù)率為0.11‰，手術(shù)患者術(shù)后31d內(nèi)非預(yù)期重返手術(shù)室再次手術(shù)率為2.00‰。

2.2非計劃再次手術(shù)發(fā)生率科室分布

2021年1—9月共發(fā)生非計劃再次手術(shù)43例，主要分布在全院13個科室，外科12個，內(nèi)科1個，按照發(fā)生率排名，前三位科室分別為神經(jīng)外科（22.10‰）、消化內(nèi)科（6.41‰）、胸心大血管外科（5.36‰），見表1。

2.3非計劃再次手術(shù)手術(shù)類別及級別分布

43例非計劃再次手術(shù)中，首次手術(shù)為急診手術(shù)占比為25.58%，首次手術(shù)為擇期手術(shù)占比為74.42%。另外從手術(shù)級別統(tǒng)計來看，非計劃再次手術(shù)一級手術(shù)發(fā)生率為1.56‰，二級為1.8‰，三級為1.15‰，四級為3.76‰，可見主要集中在四級手術(shù)，見表2。

2.4非計劃再次手術(shù)手術(shù)醫(yī)師職稱及患者年齡、性別分布

43例非計劃再次手術(shù)，從患者性別分布來看，男25例，女18例;從年齡分布來看，45～59歲和60～74歲的患者比例高，均為27.91%，其次為30～44歲的患者，占比為25.58%;手術(shù)醫(yī)師職稱分布來看，43例非計劃再次手術(shù)共計涉及住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師及主任醫(yī)師，其中主要集中在副主任醫(yī)師及以上，占比為83.72%。見表3。

2.5非計劃再次手術(shù)原因分布

從這43例計劃再次手術(shù)發(fā)生原因占比來看，前五位是術(shù)后切口或傷口出血、血腫（18.60%）、胸腹盆腔臟器術(shù)后出血（13.95%）、術(shù)后感染（11.63%）、顱內(nèi)手術(shù)后顱內(nèi)出血（9.3%）、術(shù)后梗阻（9.3%），見表4。

3討論

3.1與國內(nèi)同級醫(yī)院比較

我國目前非計劃再次手術(shù)發(fā)生率基準值為4.4‰[4]，自貢市某三甲綜合醫(yī)院非計劃再次手術(shù)發(fā)生率為2.00‰，估計與數(shù)據(jù)來源有一定關(guān)聯(lián)。43例非計劃再次手術(shù)中神經(jīng)外科、胸心大血管外科的發(fā)生例數(shù)居于前三位，這與國內(nèi)相關(guān)研究[5]分析較為一致，廖祺等[6]分析該院前三位科室則為神經(jīng)外科、胸外科、脊柱外科，因此可以看出四級手術(shù)多和手術(shù)難度較大的科室，出現(xiàn)非計劃再次手術(shù)的概率相對一般手術(shù)科室更大。

3.2醫(yī)療核心制度落實情況分析

通過根因分析及專家討論，認為存在以下問題：1術(shù)前討論制度和疑難病例討論制度落實不到位，43例非計劃再次手術(shù)中首次手術(shù)為急診手術(shù)的比例為25.58%，首次手術(shù)為擇期手術(shù)占比為74.42%;首次手術(shù)未進行術(shù)前討論的手術(shù)有7例，主要集中在一級和二級手術(shù);43例非再手術(shù)僅有3例進行了疑難病例討論。應(yīng)按照中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點》的要求：“除急診手術(shù)外，所有住院患者手術(shù)必須實施術(shù)前討論”，“非計劃再次手術(shù)納入疑難病例討論”[7]。2抗菌藥物管理制度不到位的情況，脊柱與創(chuàng)傷外科1例手術(shù)手術(shù)時間超過3h，術(shù)中未給予抗菌藥物加注一劑，以及預(yù)防使用抗菌藥物品種不適宜的情況。

3.3非計劃再次手術(shù)的原因分析3.3.1術(shù)后出血參考楊利謙等[8]對非計劃再次手術(shù)原因的分析，認為發(fā)生原因一般為術(shù)后出血/血腫，未達到效果手術(shù)再調(diào)整，術(shù)后瘺，切口問題，手術(shù)部位感染等。該院的非再手術(shù)發(fā)生原因與之較為一致。首先，術(shù)后出血是該院43例非再手術(shù)發(fā)生的第一位原因，占比達41.86%;其次，從術(shù)后出血的具體原因看，考慮與術(shù)中的操作、術(shù)后患者依從性、本身疾病出血風(fēng)險有一定關(guān)聯(lián)，與鄒龐等[9]的研究一致。3.3.2患者自身因素非計劃再次手術(shù)主要發(fā)生在45～74歲年齡組人群中，與該年齡段患者多合并有肥胖、慢性阻塞性肺疾病、高血壓等慢性基礎(chǔ)疾病，導(dǎo)致容易誘發(fā)并發(fā)癥，術(shù)后傷口愈合能力較差有關(guān)[10]。3.3.3手術(shù)難度大從手術(shù)級別統(tǒng)計看，主要集中在四級手術(shù)，占比為53.49%，四級手術(shù)的非再發(fā)生率為3.76‰，高于三級及以下手術(shù);從主刀醫(yī)生職稱看則主要為副主任醫(yī)師及以上職稱，這也說明了隨著手術(shù)難度的增大，出現(xiàn)非計劃再次手術(shù)的概率相對更高。

3.4非計劃再次手術(shù)的管理措施

3.4.1完善非計劃再次手術(shù)的報送目前采用的是臨床科室主動上報制度，缺少能夠通過系統(tǒng)自動查詢，不能有效做到實時監(jiān)管。首先需要采取信息化手段，完善HIS和病案首頁系統(tǒng)，即通過系統(tǒng)識別同一患者再次或多次手術(shù)，自動提取手術(shù)各項信息，并將所有二次及以上手術(shù)做出統(tǒng)計。其次醫(yī)務(wù)部門可以根據(jù)比對信息，督促臨床科室再次上報;最后通過人工再次篩查、剔除計劃內(nèi)手術(shù)，可較為準確完成對非計劃再次手術(shù)的統(tǒng)計[11]，及時監(jiān)督科室分析原因。

3.4.2提高圍手術(shù)期管理水平常青等[12]指出非計劃再次手術(shù)發(fā)生率不與科室的手術(shù)量成正比，而與科室開展手術(shù)的類型以及難度、科室的技術(shù)水平、圍手術(shù)期的質(zhì)量管理差異等密切相關(guān)，因此一是要提高技術(shù)水平、醫(yī)務(wù)部門做好手術(shù)資質(zhì)的把關(guān)，動態(tài)監(jiān)測醫(yī)生手術(shù)開展情況。二是強化圍手術(shù)期管理，非計劃再次手術(shù)發(fā)生的原因中存在術(shù)前準備不足、術(shù)后觀察不到位、引流管嵌頓的情況，需要醫(yī)護人員共同參與。三是強化科主任及主診醫(yī)師責(zé)任制，對于技術(shù)難度大，容易出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥的手術(shù)科主任應(yīng)仔細把關(guān)手術(shù)醫(yī)生資質(zhì)，同時主診醫(yī)師嚴格把握手術(shù)適應(yīng)證，確保手術(shù)質(zhì)量[13]。

3.4.3強化核心制度落實按照國家衛(wèi)健委醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點中對于術(shù)前討論制度和疑難病例討論制度的要求，每周固定時間對擇期手術(shù)病例進行詳細的術(shù)前討論，主刀醫(yī)師認真準備討論內(nèi)容，科室充分討論，做好術(shù)前準備和評估;急診手術(shù)應(yīng)當(dāng)由上級醫(yī)師親自查看患者，病程記錄中詳細記錄上級醫(yī)師意見，并做好術(shù)前評估和準備后方能手術(shù)，發(fā)生非再手術(shù)的病例全部納入疑難病例討論。

3.4.4開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高質(zhì)量安全意識追蹤方法學(xué)在圍手術(shù)期的應(yīng)用已被廣大醫(yī)務(wù)者所認可，因此針對突出問題，利用追蹤方法學(xué)對各個環(huán)節(jié)制訂專項整改措施也是行之有效的[14]。監(jiān)管部門按照PDCA管理，制訂培訓(xùn)計劃，組織相關(guān)培訓(xùn)，監(jiān)督科室落實核心制度，對于落實不到位的發(fā)出整改通知書，整改不到位的科室進行績效考核，不斷提高醫(yī)師的質(zhì)量安全意識。

綜上所述，非計劃再次手術(shù)的發(fā)生嚴重影響了醫(yī)療質(zhì)量和安全，屬于醫(yī)院應(yīng)該重點關(guān)注的不良事件，同時也加重了患者及家屬的心理和經(jīng)濟負擔(dān)，通過加強圍手術(shù)期的質(zhì)量控制管理，醫(yī)療核心制度的落實以及業(yè)務(wù)培訓(xùn)等，有效減少非計劃再次手術(shù)的發(fā)生[15]。另外督促科室運用PDCA原理開展質(zhì)量追蹤，強化手術(shù)安全意識，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，實現(xiàn)有效的持續(xù)改進。

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（收稿日期：2021-12-13）