徐莫菊

（蘭州市婦幼保健院，甘肅 蘭州 730000）

乳腺癌是女性群體常見的惡性腫瘤，被稱為“粉紅殺手”，是多種致癌因子作用下，導(dǎo)致乳腺上皮細(xì)胞增殖失控。殷秀玲等[1]的研究表明，該類患者手術(shù)治療時，需要清理腋窩淋巴結(jié)，術(shù)后上肢淋巴水腫的發(fā)生率達(dá)7%～77%。長期實踐證實，術(shù)中注意保護(hù)血管和神經(jīng)，明確淋巴結(jié)清除范圍，提高手術(shù)精準(zhǔn)度，并在術(shù)后加強護(hù)理工作，積極開展功能鍛煉，能提高手術(shù)療效，改善患者的生活質(zhì)量[2-3]。本研究選取92例患者作為對象，術(shù)后實施綜合護(hù)理獲得了滿意的效果，現(xiàn)將資料總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 基本信息

從2018年10月—2020年10月，蘭州市婦幼保健院收治的乳腺癌手術(shù)患者中選取92例，采用數(shù)表法隨機分成兩組：對照組46例，年齡為25～60歲，平均年齡（43.5±12.6）歲；左乳病變25例、右乳病變21例；癌灶分型：浸潤癌28例、非浸潤癌18例。試驗組46例，年齡為24～59歲，平均年齡（42.2±13.7）歲；左乳病變24例、右乳病變22例；癌灶分型：浸潤癌30例、非浸潤癌16例。對照組和試驗組的基本資料無明顯差異（P＞0.05），可進(jìn)行比較。

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn)

（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)乳腺超聲、病理學(xué)檢查等確診。（2）納入要求[4]：滿足乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合手術(shù)指征；臨床資料完整，知曉本研究且簽署同意書。（3）排除患者：精神病史，心肝腎功能不全，凝血功能障礙等。

1.3 方法

患者均行改良根治術(shù)，根據(jù)腫瘤部位和乳房大小設(shè)計切口，距離腫瘤邊緣至少3 cm。游離皮瓣切開皮膚，從下向上、自內(nèi)而外將整個乳腺和胸大肌筋膜一起分離并切除，清掃胸大肌間淋巴結(jié)，注意保護(hù)血管和神經(jīng)；再清掃腋窩淋巴結(jié)，保留胸長、胸背神經(jīng)和肩胛下血管。最后沖洗創(chuàng)面，留置引流管并加壓包扎。

對照組給予常規(guī)護(hù)理，指導(dǎo)患者開展功能鍛煉：①術(shù)后24 h，護(hù)士幫助患者活動腕關(guān)節(jié)、指關(guān)節(jié)，進(jìn)行握拳、伸指練習(xí)。②術(shù)后2～3 d，對上肢等長收縮，先進(jìn)行屈肘、伸臂，再進(jìn)行肩關(guān)節(jié)屈伸，促進(jìn)血液循環(huán)和淋巴回流，循序漸進(jìn)增加強度。③術(shù)后4～6 d，屈肘運動，分別從上下、前后、左右等方向擺動小臂，每天3次、每次10～15 min。鼓勵患者使用患側(cè)手臂完成日常活動，例如洗刷、拿筷，使用患側(cè)手指觸摸對側(cè)耳朵，提高手臂運動的靈活性。④術(shù)后7 d，皮瓣基本愈合，以肩部為中心前后擺臂，動作幅度不宜過大，每日3次，每次10 min。⑤術(shù)后10 d，皮瓣和胸壁牢固結(jié)合，可逐漸抬高患肢，嘗試梳頭、爬墻等運動，手掌舉高超過頭部，每日3次，每次20～30 min。⑤術(shù)后15 d，指導(dǎo)患者上舉上肢、伸直肘關(guān)節(jié)，以肩關(guān)節(jié)為中心旋轉(zhuǎn)上臂。

試驗組在對照組的基礎(chǔ)上，進(jìn)行綜合護(hù)理干預(yù)：①心理干預(yù)。在腫瘤、手術(shù)、疼痛的影響下，患者易產(chǎn)生負(fù)面心理，例如恐懼、焦慮、悲觀，不僅影響手術(shù)療效，還會降低臨床配合度。護(hù)士應(yīng)和患者主動交流，傾聽患者的內(nèi)心想法，解決實際問題和需求。護(hù)理操作時，可通過播放音樂和視頻，轉(zhuǎn)移患者的注意力，減輕疼痛程度；組織患者互相交流，拉近患者之間的距離，重新樹立生活信心。②手法按摩。掌握淋巴系統(tǒng)的走向，護(hù)士從遠(yuǎn)心端向近心端對患者進(jìn)行按摩，每天2次，每次15～20 min。術(shù)后上肢淋巴水腫的患者，評估水腫嚴(yán)重程度，取平臥位，使用手掌魚際進(jìn)行按摩，順序是：耳后側(cè)頸→鎖骨淋巴區(qū)、切口上方和下方→健側(cè)乳房、腋下→腹股溝淋巴區(qū)、上肢內(nèi)側(cè)→三角肌上方。然后改為側(cè)臥位，按摩順序是：患側(cè)肩背處→健側(cè)肩背處、患側(cè)手掌→手臂外側(cè)。③物理療法。術(shù)后7 d，使用空氣波壓力治療儀，指導(dǎo)患者取平臥位，充分暴露出患側(cè)肩關(guān)節(jié)，使用套袖包裹起來。啟動儀器，參數(shù)設(shè)置如下：壓力為20～150 mmHg，采用間歇式加壓模式，逐漸提高壓力，每日2次，每次30 min，治療時間共計10 d。治療期間，使用一次性敷料，避免交叉感染；觀察皮膚顏色變化，詢問患者的自覺感受，出現(xiàn)異常及時停止治療。④中藥敷貼。選擇大黃、芒硝各150 g，使用紗布包好，將其敷在患側(cè)上肢，每天2次，每次20～30 min，能加快腫脹消退速度。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）觀察上肢淋巴水腫嚴(yán)重程度，判定標(biāo)準(zhǔn)是患側(cè)和健側(cè)上肢周長的差值[5]：＜3 cm為輕度，3～5 cm為中度，＞5 cm為重度。（2）干預(yù)前、后，評估患者的生存質(zhì)量和活動能力，前者采用QLQ-C30功能量表，滿分100分，得分越高代表生存質(zhì)量越好；后者采用ADL量表，滿分100分，得分越高代表活動能力越強[6]。（3）隨訪6個月時間，評價上肢功能恢復(fù)情況，優(yōu)：上舉時雙側(cè)上肢差異＜5 cm，外展達(dá)到180度，旋轉(zhuǎn)達(dá)到360度；良：上舉時雙側(cè)上肢差異5～10 cm，外展達(dá)到150度，旋轉(zhuǎn)達(dá)到300度；差：上舉時雙側(cè)上肢差異＞10 cm，外展達(dá)到90度，旋轉(zhuǎn)達(dá)到270度[7]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

將數(shù)據(jù)輸入Excel內(nèi)，利用SPSS 25.0軟件進(jìn)行描述性分析。水腫程度、優(yōu)良率以例或率[n（%）]表示，采用χ2檢驗；各項評分以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗。P＜0.05，說明有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 上肢淋巴水腫嚴(yán)重程度比較

試驗組上肢淋巴結(jié)無水腫、輕度、中度、重度水腫，構(gòu)成比分別是67.4%、30.4%、2.2%、0，對照組分別是43.5%、34.8%、17.4%、4.3%。分析可知，試驗組無水腫比例更高、中度水腫比例更低，有顯著性差異（P＜0.05），見表1。

表1 上肢淋巴水腫嚴(yán)重程度比較 （n，%）

2.2 生存質(zhì)量和活動能力評分比較

干預(yù)前，兩組患者的QLQ-C30評分和ADL評分無明顯差異（P＞0.05）；干預(yù)后的評分均明顯增高，且試驗組評分高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 生存質(zhì)量和活動能力評分比較 （分,）

表2 生存質(zhì)量和活動能力評分比較 （分,）

注：和干預(yù)前比較，#P＜0.05。

2.3 上肢功能恢復(fù)優(yōu)良率比較

隨訪結(jié)果顯示，試驗組上肢功能恢復(fù)優(yōu)、良、差占比分別是60.9%、34.8%、4.3%；對照組分別是39.1%、41.3%、19.6%。分析可知，相比于對照組，試驗組上肢功能恢復(fù)優(yōu)良率更高，有顯著性差異（P＜0.05），見表3。

表3 上肢功能恢復(fù)優(yōu)良率比較 （n，%）

3 討論

乳腺癌在發(fā)病早期，癥狀主要有乳房腫塊、乳頭溢液、腋窩淋巴結(jié)腫大等；隨著病情進(jìn)展，晚期癌細(xì)胞遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，會累及多個器官，威脅生命安全。流行病學(xué)顯示，全球范圍內(nèi)乳腺癌的發(fā)病率為24.2%，在女性惡性腫瘤中居于首位[8]。我國乳腺癌發(fā)病率從20歲開始提高，45～50歲到達(dá)峰值，隨著診療技術(shù)進(jìn)步，乳腺癌的病死率明顯降低，患者生活質(zhì)量明顯改善。在治療方面，遵循精準(zhǔn)化、綜合性的原則，根據(jù)患者的病情特點，聯(lián)合采用多種治療手段，從而提高近期和遠(yuǎn)期療效[9]。以改良根治術(shù)為例，手術(shù)過程中清除癌灶和淋巴組織，但保留了胸肌，不僅外觀效果更好，也有利于上肢運動功能的恢復(fù)。

術(shù)后上肢淋巴水腫，是一種常見的并發(fā)癥，原因是手術(shù)破壞了淋巴組織通道，且患者術(shù)后功能鍛煉不到位[10]?；诖耍芯恐幸?2例患者為對象，對照組、試驗組分別實施常規(guī)護(hù)理、綜合護(hù)理干預(yù)，研究結(jié)果顯示：試驗組術(shù)后上肢淋巴無水腫比例更高、中度水腫比例更低，干預(yù)后的QLQ-C30評分和ADL評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，和張曉芹等[11]的研究相近。分析可知，綜合護(hù)理干預(yù)中，心理干預(yù)能緩解負(fù)面情緒，提高治療信心；手法按摩、物理療法能促進(jìn)血液循環(huán)，加快淋巴液的回流速度，保持淋巴組織暢通；配合中藥敷貼，能加快腫脹緩解，為功能鍛煉創(chuàng)造有利條件。隨訪顯示，試驗組上肢功能恢復(fù)優(yōu)良率高于對照組，說明綜合護(hù)理干預(yù)的遠(yuǎn)期療效更好[12]。

綜上，乳腺癌術(shù)后實施綜合護(hù)理干預(yù)，能減輕上肢淋巴結(jié)水腫程度，顯著改善生存質(zhì)量和活動能力，具有推廣價值。