司元龍 ,馮康虎 ,申建軍△ ,陳志偉 ,陳 海 ,張亞楠 ,趙興龍,王冠德

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué),甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050；3.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

踝關(guān)節(jié)骨折是四肢最常見的骨折類型，而Bosworth骨折脫位是踝關(guān)節(jié)特殊損傷之一，1947 年由Bosworth 首次發(fā)現(xiàn)并報道[1]。Bosworth 骨折脫位又稱腓骨骨折移位交鎖，其特點如下：（1）腓骨向后內(nèi)移位交鎖于脛骨后外側(cè)嵴的后面，閉合復(fù)位困難；（2）下脛腓關(guān)節(jié)脫位或韌帶損傷；（3）內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的損傷；（4）踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片表現(xiàn)隱匿，易漏診或誤診。綜其特點，該損傷極易出現(xiàn)診治上的失敗。因此，若未得到正確的診斷和及時的治療，將產(chǎn)生筋膜間隔綜合征、神經(jīng)血管損傷、距骨缺血性壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)等嚴(yán)重并發(fā)癥[2-3]。該病閉合復(fù)位困難，而手術(shù)治療的目的在于解除絞鎖和脫位，修復(fù)和穩(wěn)定下脛腓聯(lián)合，以恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定，降低并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量。從2010 年以來采用手術(shù)治療該類型的損傷共12 例，未出現(xiàn)不良事件，療效滿意，總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集2010 年6 月—2020 年6 月就診于甘肅省中醫(yī)院創(chuàng)傷骨二科就診的12 例Bosworth 骨折患者，詳見表1。

表1 Bosworth 骨折患者一般資料情況

1.2 手術(shù)治療方法及復(fù)位順序

術(shù)前抬高傷肢，給予甘露醇、七葉皂苷鈉或局部中藥外敷等消腫治療，待腫脹消退滿意或出現(xiàn)“皮紋征”時，再行手術(shù)治療。按照外踝—下脛腓韌帶—后踝—內(nèi)踝—三角韌帶的復(fù)位修復(fù)順序進(jìn)行。病人腰麻滿意后取合適體位，患肢根部綁止血帶，常規(guī)消毒術(shù)野，鋪單。抬高患肢，彈性繃帶驅(qū)血、氣壓止血帶充氣。首先，復(fù)位下脛腓聯(lián)合，采取后外側(cè)入路，復(fù)位前清理外踝骨折周圍的血凝塊；其次，復(fù)位腓骨，因腓骨干與脛骨發(fā)生交鎖，復(fù)位腓骨骨折難度較大，但仍需解剖復(fù)位，復(fù)位成功后選腓骨下端解剖型鋼板固定；再依次復(fù)位后踝、內(nèi)踝。伴有后踝骨折時，可經(jīng)同一切口暴露后踝，進(jìn)行后踝骨折塊的復(fù)位；伴有內(nèi)踝骨折時，則采取內(nèi)側(cè)弧形切口固定或閉合復(fù)位固定。術(shù)中借助透視機(jī)、拍攝踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片觀察復(fù)位及固定效果，以保證踝關(guān)節(jié)面達(dá)解剖復(fù)位。沖洗、放置引流、縫合及包扎，術(shù)畢。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后抬高患肢、消腫止痛、預(yù)防感染、切口定期換藥、功能鍛煉等對癥處理及并發(fā)癥的預(yù)防。術(shù)后第2 天開始進(jìn)行患肢膝、踝、跖趾關(guān)節(jié)屈伸鍛煉及踝泵運(yùn)動。術(shù)后1～2 d 內(nèi)拔除傷口引流管。術(shù)后6 周復(fù)查X 線片，指導(dǎo)功能鍛煉。術(shù)后2 個月左右可部分負(fù)重行走。術(shù)后3 個月取出下脛腓螺釘，完全負(fù)重行走。

2 結(jié)果

手術(shù)時間1.5～2.5 h，平均1.9 h，術(shù)中無血管、神經(jīng)等嚴(yán)重?fù)p傷。術(shù)后通過隨訪觀察，12 例手術(shù)患者中，切口Ⅰ期愈合者達(dá)10 例，其中2 例切口出現(xiàn)延遲愈合，積極換藥處理，最終愈合。12 例均獲得長期隨訪，時間為12～18 個月，平均15 個月。末次隨訪采用美國足踝外科協(xié)會（American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS）踝-后足評分[2]對臨床效果進(jìn)行評估，12 例中優(yōu)8 例，良3 例，可1 例，優(yōu)良率為91.67%，療效滿意，見表2。末次隨訪時，所有患者行走良好，無踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬及踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等嚴(yán)重并發(fā)癥。

表2 術(shù)后臨床療效

3 討論

3.1 損傷機(jī)制

目前對于Bosworth 骨折脫位的損傷機(jī)制一直存在爭議。最初Bosworth 認(rèn)為其損傷屬足極度外旋引起，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其還存在足旋后損傷[4]，并在后來的尸體解剖中得到證實。Perry 等[5]認(rèn)為該損傷的初始階段與Maisonneuve 骨折相同，但這種骨折脫位所特有的最后階段表現(xiàn)為腓骨骨折并絞鎖以及內(nèi)踝骨折或三角韌帶斷裂。Schatzker 等[6]認(rèn)為，該損傷首先是距骨后脫位，然后外旋轉(zhuǎn)損傷下脛腓聯(lián)合，最后致腓骨骨折。目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為Bosworth骨折脫位屬于旋后外旋型損傷[7]。

3.2 影像學(xué)檢查

踝關(guān)節(jié)骨折時難以拍標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位的X 線片，且踝關(guān)節(jié)為多骨重疊狀的復(fù)雜結(jié)構(gòu)，因此在X 線片上影像重疊，難以全面清晰顯示損傷位置、程度、關(guān)節(jié)移位等情況，造成漏診、誤診，延誤治療，導(dǎo)致出現(xiàn)嚴(yán)重結(jié)果[8-9]。研究發(fā)現(xiàn)，CT 三維重建在踝關(guān)節(jié)的診斷中特點突出，能夠避免影像重疊，其以多方位、多角度清晰顯示損傷類型，可提供全面準(zhǔn)確的診斷信息，而在骨髓、軟組織病變及其韌帶損傷MRI 檢查發(fā)揮獨(dú)特優(yōu)勢，二者聯(lián)合更好地了解隱匿損傷，為臨床治療方案的制定提供重要依據(jù)[10-11]。因此，將CT三維重建作為踝關(guān)節(jié)損傷的常規(guī)檢查手段，可降低漏診與誤診風(fēng)險，提高診斷準(zhǔn)確率。

3.3 手術(shù)時機(jī)的選擇

對于手術(shù)時機(jī)的把握臨床上主要依據(jù)損傷程度而定，尚無統(tǒng)一的規(guī)范。如果入院時為開放性損傷，則采取急診手術(shù)處理，閉合損傷一般待消腫2～3天后行擇期手術(shù)。12 例均為新鮮閉合損傷，均選擇消腫治療擇期手術(shù)。此時進(jìn)行手術(shù)易暴露手術(shù)視野，出血量少，降低傷口感染風(fēng)險。一項最新的回顧性研究表明[12]，受傷后6～8 h 內(nèi)手術(shù)不僅對圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率無明顯影響，還可能對術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)無益。

3.4 手術(shù)復(fù)位順序的選擇

三踝骨折常見的復(fù)位順序有外踝—后踝—內(nèi)踝、內(nèi)踝—后踝—外踝以及后踝—外踝—內(nèi)踝等方式，由于體位等原因其他復(fù)位順序很少有人采用[13]。術(shù)中發(fā)現(xiàn)如果早期腓骨未復(fù)位或復(fù)位不成功，這時腓骨的完整性仍然破壞以及踝穴不穩(wěn)定，對下一步內(nèi)踝及后踝的復(fù)位起不了支撐和阻擋作用，導(dǎo)致內(nèi)踝與后踝不易復(fù)位或復(fù)位失敗。研究發(fā)現(xiàn)[14-15]，優(yōu)先復(fù)位外踝，可初步建立踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，并且利用組織牽張力使分離移位的后踝部分復(fù)位，使其復(fù)位更容易，同時還能恢復(fù)距骨脫位，進(jìn)一步為內(nèi)踝復(fù)位提供骨性支撐和參考。另有文獻(xiàn)顯示[16-17]，與其他復(fù)位順序相比，該種復(fù)位順序能極大縮短手術(shù)時間，降低其復(fù)位難度以及術(shù)后感染風(fēng)險，并且患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)恢復(fù)較好，療效顯著，是一種簡便的方式。

3.5 術(shù)中腓骨復(fù)位難點

手術(shù)采用踝關(guān)節(jié)外側(cè)縱形切口來顯露，術(shù)中見腓骨遠(yuǎn)折端向前外側(cè)移位，腓骨近折端位于脛骨的后方，難以通過遠(yuǎn)端對近端的復(fù)位方法來復(fù)位，所以用血管鉗將排骨近折端撬一下，腓骨近折端彈了出來，于是腓骨的復(fù)位及踝關(guān)節(jié)的復(fù)位變得相對容易，復(fù)位成功后腓骨外側(cè)置入一枚遠(yuǎn)端解剖型鋼板固定。

3.6 下脛腓聯(lián)合處理

下脛腓聯(lián)合是由遠(yuǎn)端脛腓骨和相關(guān)韌帶構(gòu)成的微動關(guān)節(jié)，對踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定起重要作用[18]。踝關(guān)節(jié)骨折常伴有下脛腓聯(lián)合損傷，故該結(jié)構(gòu)的復(fù)位和固定是踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[19]。因此，骨二科對下脛腓聯(lián)合損傷的病例通常會常規(guī)選擇處理，腓骨復(fù)位固定成功后，在外踝平行踝關(guān)節(jié)的下脛腓聯(lián)合部位經(jīng)接骨板孔打入導(dǎo)針，擴(kuò)口后置入1～2 枚皮質(zhì)骨螺釘固定三層皮質(zhì)。下脛腓聯(lián)合損傷和分離的固定方式較多，然而下脛腓皮質(zhì)骨螺釘固定仍然是當(dāng)下治療的主流方式，但就固定螺釘?shù)拿稊?shù)存在一定的爭議。研究表明，固定下脛腓分離時1～2 枚螺釘為宜，并且每枚螺釘至少固定三層皮質(zhì)[20]。另外也發(fā)現(xiàn)[20]，單枚螺釘固定強(qiáng)度接近正常下脛腓聯(lián)合的生物力學(xué)性能，而雙枚螺釘強(qiáng)度更大[21]。因此，術(shù)中根據(jù)損傷程度，固定牢固程度、關(guān)節(jié)穩(wěn)定程度選擇固定螺釘數(shù)量，但也應(yīng)注意在牢固固定的同時要保證其生理上的微動。

3.7 三角韌帶處理

踝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)韌帶對其穩(wěn)定也至關(guān)重要，尤其是三角韌帶。因此，踝關(guān)節(jié)骨折伴三角韌帶損傷時，三角韌帶的修復(fù)也應(yīng)同等重視[22]。但報道在骨折合并三角韌帶損傷時，對于是否需要修復(fù)和重建韌帶仍存在較大爭議[23]。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)三角韌帶損傷后未及時治療，可導(dǎo)致其發(fā)生萎縮，并且瘢痕修復(fù)導(dǎo)致其張力下降，使踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性降低。亦有研究發(fā)現(xiàn)[24]，三角韌帶是防止距骨外移的關(guān)鍵，修復(fù)三角韌帶可避免距骨外移，降低踝關(guān)節(jié)失穩(wěn)的風(fēng)險，提高臨床療效。另有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[25]，對于高位腓骨骨折或合并下脛腓聯(lián)合損傷的患者，在固定骨折的同時，增加三角韌帶修復(fù)對術(shù)后恢復(fù)有明顯優(yōu)勢。因此，對于伴有三角韌帶損傷的患者，術(shù)中有必要探查其損傷程度以及進(jìn)行修復(fù)和重建。

4 結(jié)語

Bosworth 骨折脫位是復(fù)雜的踝關(guān)節(jié)損傷，若不能及時準(zhǔn)確的診斷，會影響手術(shù)方案制定、手術(shù)入路及手術(shù)方式的選擇，因此，正確診斷是治療及預(yù)后的前提。根據(jù)詳細(xì)詢問病史、體格檢查、影響資料等方式快速有效判斷損傷類型，為手術(shù)成功開展奠定基礎(chǔ)，進(jìn)而避免圍手術(shù)期、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。