李永輝,夏 瑋,李維剛,楊文強(qiáng),馬偉民,陳貴紅

（敦煌市醫(yī)院骨科，甘肅 敦煌 736200）

股骨遠(yuǎn)端骨折合并關(guān)節(jié)面骨折，關(guān)節(jié)面復(fù)位質(zhì)量越高,發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的幾率越低[1]。因此關(guān)節(jié)面的復(fù)位質(zhì)量是影響術(shù)后關(guān)節(jié)功能評(píng)分的主要因素，傳統(tǒng)的外側(cè)切口在固定不波及關(guān)節(jié)面的股骨遠(yuǎn)端骨折中具有優(yōu)勢(shì)，但因其只能顯露外側(cè)部分關(guān)節(jié)面，要更大范圍地顯露關(guān)節(jié)面就得聯(lián)合前方切口，手術(shù)創(chuàng)傷大；外側(cè)切口通過(guò)可見(jiàn)區(qū)骨折線的對(duì)位間接復(fù)位關(guān)節(jié)面，給關(guān)節(jié)面的復(fù)位帶來(lái)困難。Swashbuckler入路可在直視下對(duì)移位的關(guān)節(jié)面進(jìn)行準(zhǔn)確復(fù)位。甘肅省敦煌市醫(yī)院骨科于2014 年1 月—2019 年12月收治的17 例股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者，手術(shù)均采用Swashbuckler 入路，手術(shù)復(fù)位效率高，治療效果確切，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組共17 例，均為單側(cè)股骨，其中右側(cè)10 例，左側(cè)7 例；根據(jù)AO 分型，C1 型8 例、C2 型6 例,C3型3 例；年齡27～58 歲，平均45 歲；男性14 例，女性3 例；合并其他部位骨折2 例；無(wú)開(kāi)放性骨折。

1.2 術(shù)前處理

入院后1 h 內(nèi)行脛骨結(jié)節(jié)牽引，患肢置于托馬斯架上，抬高約30°，每日多次觀察調(diào)整肢體位置、牽引重量和角度，要防止?fàn)恳粔?，在牽引時(shí)還要注意觀察穿針部位有無(wú)感染同時(shí)在穿針部位每日滴75%酒精不少于2 次，注意肢體保溫，指導(dǎo)患者鍛煉軀體、上肢、患肢關(guān)節(jié)和肌肉，口服鎮(zhèn)痛藥，皮下注射低分子鈉肝素鈣預(yù)防靜脈血栓，褥瘡護(hù)理，協(xié)助患者翻身、拍背，腫脹基本消退后手術(shù)，一般3～7 d，平均5 d。

1.3 手術(shù)方法

手術(shù)全麻或椎管內(nèi)麻醉,仰臥位,膝下墊一圓枕或三角枕。采用Swashbuckler 入路：切口從髕骨上方正中開(kāi)始向下至髕骨上緣，然后沿髕骨外緣1 cm 向遠(yuǎn)端延伸至脛骨結(jié)節(jié)，切口長(zhǎng)度視骨折情況而定。切開(kāi)皮膚后沿切口切開(kāi)深筋膜及髕外側(cè)支持帶，在深筋膜與股四頭肌之間向外側(cè)分離至股骨粗線，遇到穿支血管結(jié)扎。將髂脛束和筋膜牽向外側(cè)，即可完全暴露股骨遠(yuǎn)端及關(guān)節(jié)面。清除骨折塊間凝血塊，采用撬撥、鉗夾等經(jīng)典骨折復(fù)位方法精準(zhǔn)復(fù)位較大骨折塊，復(fù)位后用克氏針或持骨鉗暫時(shí)固定，在保證不影響接骨板放置的情況下也可直接用拉力螺釘固定；合并關(guān)節(jié)軟骨剝脫者，較大塊用數(shù)枚細(xì)埋頭釘固定，小塊無(wú)法固定者可直接去除。最后用股骨遠(yuǎn)端外側(cè)解剖板固定，必要時(shí)可在接骨板外增加螺釘固定；對(duì)于合并髁上嚴(yán)重粉碎性骨折，復(fù)位固定關(guān)節(jié)面后在遠(yuǎn)骨折端橫穿一枚較粗克氏針，通過(guò)克氏針牽引間接恢復(fù)股骨長(zhǎng)度及力線，置股骨遠(yuǎn)端外側(cè)鎖定接骨板，根據(jù)骨折穩(wěn)定情況，需加內(nèi)側(cè)支撐接骨板時(shí)聯(lián)合內(nèi)側(cè)小切口放置內(nèi)側(cè)接骨板，骨缺損較大時(shí)用自體骨松質(zhì)骨或混合人工骨填充骨缺損。采取標(biāo)準(zhǔn)方式原位閉合筋膜和皮膚，常規(guī)切口放置引流管。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后當(dāng)天在超聲定位下對(duì)股神經(jīng)和隱神經(jīng)用0.25%利多卡因2 mL+0.75 羅哌卡因3 mL+1 mL 倍他米松對(duì)上述兩種神經(jīng)進(jìn)行精確阻滯，12 h 一次，連續(xù)兩天。術(shù)后第3 d 開(kāi)始給予椒足浴方中藥熏洗，術(shù)后1～4 周指導(dǎo)患者行患肢肌肉等長(zhǎng)收縮，術(shù)后4～8周根據(jù)骨折類型及術(shù)中固定的可靠性，C1 型、C2 型骨折固定可靠者4 周后、固定不可靠及C3 型骨折8周后循序漸進(jìn)行關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，對(duì)耐受性差，疼痛敏感者在超聲定位下對(duì)股神經(jīng)和隱神經(jīng)進(jìn)行疼痛阻滯后鍛煉，能有效減輕患者鍛煉中產(chǎn)生的疼痛；10～12 周后關(guān)節(jié)屈伸度仍差、ISOA 評(píng)分大于7 分者，要求患者去康復(fù)中心在專業(yè)康復(fù)師幫助下鍛煉，術(shù)后前3 個(gè)月每月復(fù)查一次，記錄患者膝關(guān)節(jié)ISOA 評(píng)分。

2 結(jié)果

本組17 例患者中1 例在術(shù)后4 個(gè)月不慎摔倒發(fā)生斷板，后經(jīng)取出內(nèi)固定物，更換長(zhǎng)接骨板橋接固定、植骨等處理后骨折愈合，但膝關(guān)節(jié)僵硬，屈曲小于90°。其余16 例均骨性愈合。采用ISOA 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，參照不同時(shí)間段疼痛、最大步行距離、下蹲等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分，分別記錄術(shù)后6 個(gè)月、9 個(gè)月、12 個(gè)月的ISOA 評(píng)分，以6 個(gè)月以后的最后一次評(píng)分作為最終評(píng)分，4 分以下（優(yōu)）10 例，7 分以下（良）4 例，11 分以下（差）2 例，13 分以下（極差）1 例，優(yōu)良率為82%。

3 討論

膝關(guān)節(jié)位置表淺，是雙關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，承受很大的力，位于身體兩個(gè)最長(zhǎng)的力臂之間，是人體下肢活動(dòng)較為重要的樞紐，這使得膝部特別容易遭受損傷，股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折是膝關(guān)節(jié)損傷中較常見(jiàn)的類別。膝關(guān)節(jié)的最基本、最重要的功能是負(fù)重和屈伸，股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折如處理不當(dāng)，會(huì)嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)負(fù)重和屈伸功能，一旦發(fā)生關(guān)節(jié)功能障礙，輕則給患者帶來(lái)心理障礙，重則使患者行動(dòng)不便，生活質(zhì)量下降，特別是重體力勞動(dòng)者，嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)功能障礙可致勞動(dòng)能力不同程度的下降，為減少骨折后并發(fā)癥的發(fā)生及恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定、早期非負(fù)重狀態(tài)下床活動(dòng)、早期在床上行關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉及肌力的鍛煉，近年來(lái)已達(dá)成共識(shí)，手術(shù)治療現(xiàn)已成為這類骨折的首選。

3.1 Swashbuckler 入路的優(yōu)勢(shì)與不足

Swashbuckler 入路通過(guò)向不同方向牽拉切口，可將股骨內(nèi)、外髁及關(guān)節(jié)面均暴露在視野下，能精確復(fù)位關(guān)節(jié)面并處理關(guān)節(jié)軟骨。該入路不但能更好地顯露股骨遠(yuǎn)端及關(guān)節(jié)面，還不損傷股四頭肌肌腹，且手術(shù)瘢痕不妨礙全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)[2]；但該入路也有其缺點(diǎn)，因其對(duì)遠(yuǎn)端股骨干顯露有限，如要更多顯露遠(yuǎn)端股骨干，則必須延長(zhǎng)更多切口，手術(shù)過(guò)程中牽拉難免對(duì)伸膝裝置造成或多或少損傷，因此，對(duì)低位股骨遠(yuǎn)端骨折合并關(guān)節(jié)面骨折該入路可作為首選入路；對(duì)合并高位髁上骨折的股骨遠(yuǎn)端骨折，使用較長(zhǎng)接骨板時(shí)，手術(shù)切口長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，且在外側(cè)接骨板上置釘較困難，但近年來(lái)經(jīng)皮螺釘植入理念的引入在置釘困難方面有所改善。有研究表明，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，切口暴露時(shí)間越長(zhǎng)，術(shù)后切口感染發(fā)生的幾率越高。Swashbuckler 入路能使關(guān)節(jié)面完全暴露，骨折在直視下復(fù)位內(nèi)固定的效率更高。直視下復(fù)位減少手術(shù)中切口暴露時(shí)間，從而降低了術(shù)后切口感染的可能性。

3.2 關(guān)節(jié)面的暴露與復(fù)位質(zhì)量

合并關(guān)節(jié)面骨折的股骨遠(yuǎn)端骨折，關(guān)節(jié)面多有移位，外側(cè)或內(nèi)側(cè)切口不能良好地暴露關(guān)節(jié)面，從而影響關(guān)節(jié)面的準(zhǔn)確復(fù)位，只能通過(guò)復(fù)位可見(jiàn)區(qū)骨折間接復(fù)位關(guān)節(jié)面，給關(guān)節(jié)面的復(fù)位帶來(lái)困難。多數(shù)研究者強(qiáng)調(diào)，對(duì)于股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折關(guān)節(jié)面是否能獲得準(zhǔn)確復(fù)位，是能否獲得良好膝關(guān)節(jié)功能的先決條件[3]，且關(guān)節(jié)面能否達(dá)到準(zhǔn)確復(fù)位與手術(shù)中關(guān)節(jié)面的暴露是否充分有關(guān)，充分暴露可在直視下將關(guān)節(jié)面碎骨塊進(jìn)行準(zhǔn)確拼接對(duì)位，不充分的暴露即使在透視機(jī)幫助下也不能對(duì)關(guān)節(jié)面進(jìn)行準(zhǔn)確復(fù)位。不準(zhǔn)確的關(guān)節(jié)面復(fù)位是導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的主要因素，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎是造成關(guān)節(jié)功能障礙的最常見(jiàn)原因，故術(shù)中關(guān)節(jié)面準(zhǔn)確復(fù)位和下肢力線的恢復(fù)是每個(gè)骨科醫(yī)師在進(jìn)行關(guān)節(jié)骨折手術(shù)時(shí)必須要關(guān)注的重點(diǎn)。

3.3 接骨板與螺釘?shù)倪x擇

對(duì)于合并髁上嚴(yán)重粉碎性骨折，我們更傾向于選擇鎖定接骨板,因鎖定螺釘?shù)陌殉至υ诮庸前迳希欣诠晒情L(zhǎng)度的維持。但鎖定螺釘?shù)慕z較淺,在骨上的把持力有限,全部使用鎖定螺釘容易出現(xiàn)拔釘?shù)默F(xiàn)象，值得注意的是，螺釘?shù)拈L(zhǎng)度必須嚴(yán)格把握，太長(zhǎng)可能損傷肌肉、神經(jīng)、血管等重要組織，太短不能產(chǎn)生有效的把持力，以釘頭穿過(guò)對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)與骨皮質(zhì)平行或略高出對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)1～2 mm 為宜，有些術(shù)者為了追求縮短手術(shù)時(shí)間，粗略估計(jì)螺釘長(zhǎng)度是不可取得，因此，術(shù)中正確使用測(cè)深尺是必須的。在使用鎖定接骨板時(shí)我們的經(jīng)驗(yàn)是先在骨折斷上、下打幾枚拉力螺釘,然后再打入鎖定螺釘,拉力螺釘與鎖定螺釘交替使用,避免了拔釘現(xiàn)象的發(fā)生。

3.4 雙接骨板的利弊

由于雙接骨板固定更符合生物力學(xué)原理，固定比單鋼板更可靠，并克服了單接骨板固定偏心固定的弊病[4]。股骨遠(yuǎn)端解剖接骨板設(shè)計(jì)形狀與股骨遠(yuǎn)端一致，與骨干貼服性好，可以利用其解剖結(jié)構(gòu)誘導(dǎo)骨折復(fù)位，恢復(fù)下肢力線；盡早開(kāi)始關(guān)節(jié)功能鍛煉是減少關(guān)節(jié)僵硬的重要一環(huán)，由于雙接骨板固定更接近中心性固定，接骨板受力均勻，并克服了單接骨板固定骨折端受力不均的弊病，使發(fā)生斷板的幾率降低，但雙接骨板覆蓋骨組織面積大，對(duì)骨質(zhì)血運(yùn)破壞較大，接骨板的遮擋效應(yīng)可能使骨折延遲愈合或發(fā)生骨折段骨質(zhì)疏松。

3.5 術(shù)后康復(fù)與關(guān)節(jié)功能鍛煉

20 世紀(jì)60 年代后，瑞士研發(fā)的AO 內(nèi)固定系統(tǒng)改變了以往的康復(fù)理念。在瑞士，由于滑雪損傷發(fā)生骨折的非常多，為了預(yù)防或降低由于骨折損傷治療、恢復(fù)所造成的社會(huì)負(fù)擔(dān)，國(guó)家有關(guān)部門組織對(duì)骨折的手術(shù)方法進(jìn)行了研討，提出不需要合并使用外固定的內(nèi)固定手術(shù)方式，用不易折斷破損的螺釘和接骨板，術(shù)后不需要外固定，損傷以外的部位可以立即開(kāi)始活動(dòng)，有效地預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮和肌肉萎縮，或者說(shuō)內(nèi)固定后能夠及時(shí)進(jìn)行一定的康復(fù)治療，而不又限于骨折愈合的狀態(tài)。這種A0 內(nèi)固定系統(tǒng)的成功運(yùn)用逐漸改變了骨科手術(shù)后康復(fù)的概念，但堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定是實(shí)施早期康復(fù)的前提。

關(guān)節(jié)部位的損傷經(jīng)過(guò)手術(shù)治療后，常發(fā)生功能障礙尤以并發(fā)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，且骨折愈合遲緩或形成骨不連，需長(zhǎng)期固定者更為嚴(yán)重，甚至發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬屈伸靈活度下降等問(wèn)題。其原因不外乎關(guān)節(jié)內(nèi)粘連與關(guān)節(jié)外肌肉粘連與攣縮。對(duì)于關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙的預(yù)防與治療，莫過(guò)于早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉。術(shù)后正確的關(guān)節(jié)功能鍛煉在關(guān)節(jié)功能恢復(fù)中起重要作用，甚至有些手術(shù)缺陷可以通過(guò)鍛煉來(lái)彌補(bǔ)；大多數(shù)臨床醫(yī)生專注于手術(shù)的質(zhì)量，往往忽視功能鍛煉的重要性。對(duì)骨折而言，骨科治療是遭受破壞的解剖形態(tài)結(jié)構(gòu)的重建，康復(fù)是運(yùn)動(dòng)生理功能的恢復(fù)，兩者具有同等地位，不可厚此薄彼。中醫(yī)學(xué)傷科有著悠久的歷史，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，采取外敷藥物，早期進(jìn)行恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，即損傷部位的肌肉鍛煉和非損傷部位的關(guān)節(jié)活動(dòng)，輔以藥物外敷、手法按摩，減輕腫痛不適癥狀，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)骨折愈合，減少并發(fā)癥。隨著中西醫(yī)結(jié)合的加強(qiáng)，普遍接受、采取了骨折的四個(gè)基本觀點(diǎn)：“動(dòng)靜結(jié)合”，即固定與活動(dòng)相結(jié)合；“筋骨并重”，即骨折愈合與功能恢復(fù)并重；“內(nèi)外兼治”，即局部治療與整體治療兼顧；“醫(yī)患合作”，即醫(yī)療措施與發(fā)揮患者的主觀能動(dòng)性密切配合。很重要的一點(diǎn)是在術(shù)前須向患者說(shuō)明手術(shù)后要施行康復(fù)的意義、治療梗概以及流程。釋明康復(fù)方案，以及存在由于手術(shù)內(nèi)在的不確定因素、患者的體質(zhì)、體力等原因而改變處置方案的可能，并且在康復(fù)過(guò)程中可能出現(xiàn)的一些不適和征得患者自身主動(dòng)、努力的需要，將這些情況預(yù)先與患者溝通，取得患者的協(xié)力配合，才能在術(shù)后使康復(fù)順利進(jìn)行。其次患者術(shù)后發(fā)生的疼痛，嚴(yán)重影響手術(shù)效果及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)?；谝陨显恚覀兊淖龇ㄊ切g(shù)前向患者說(shuō)明手術(shù)后要施行康復(fù)的意義，取得患者配合。

股骨遠(yuǎn)端骨折合并關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療的目的是維持骨結(jié)構(gòu)力線、精確復(fù)位關(guān)節(jié)面、充分可靠?jī)?nèi)固定、早期膝關(guān)節(jié)功能鍛煉及早期借助助行物下床。關(guān)節(jié)面的精準(zhǔn)復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定和骨結(jié)構(gòu)力線的恢復(fù)被認(rèn)為是手術(shù)滿意的三要素[5]。Swashbuckler 入路能使關(guān)節(jié)面完全暴露，直視下復(fù)位內(nèi)固定的效率更高，術(shù)中減少了X 線拍攝次數(shù)[6]，從而減少手術(shù)中切口暴露時(shí)間，避免了多次透視可能對(duì)術(shù)區(qū)的污染，降低了切口感染的可能性，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意。為治療低位股骨遠(yuǎn)端骨折合并關(guān)節(jié)內(nèi)骨折提供了良好的暴露，有效地防止了關(guān)節(jié)面復(fù)位不理想及膝關(guān)節(jié)力線的改變，手術(shù)效果肯定；術(shù)后正確的關(guān)節(jié)功能鍛煉在關(guān)節(jié)功能恢復(fù)中起重要作用，甚至有些手術(shù)缺陷可以通過(guò)鍛煉來(lái)彌補(bǔ)。